心電圖規(guī)培教學(xué)急性胸痛的診斷和處理流程

1、心電圖規(guī)范化培訓(xùn)課件（急性胸痛的診斷及護理）,病例分享,52歲女性，突發(fā)劇烈胸痛1小時，心電圖無特異性改變，心肌酶無增高，應(yīng)用硝酸甘油胸痛無緩解。,,既往有“高血壓”病史，血壓控制不理想。,逐漸出現(xiàn)右下肢活動無力、麻木，少尿。,病例分享,主動脈夾層,,急性胸痛—急診醫(yī)生的挑戰(zhàn),急性胸痛可能來源于多種疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威脅生命的危重急癥。沒能在第一時間意識到威脅生命的潛在疾病，可能導(dǎo)致嚴重后果，甚至死亡。,急性胸

2、痛的病因,皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥,淺,深,,,胸痛發(fā)生機制,炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷、腫瘤等原因均可引起胸痛。釋放的K+、H+、組胺、緩激肽和5-羥色胺、P物質(zhì)和前列腺素等,急診常見的高危胸痛,高危心源性胸

3、痛：急性冠脈綜合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動脈夾層Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟填塞 食道破裂,急性胸痛處理原則,,對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。,對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。,首先快速排除最危險、最緊

4、急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用,3,,急性胸痛的診斷與處理流程,胸痛的診斷流程,,胸痛癥狀強度？持續(xù)時間？部位？牽涉痛？因動作、體位而變化？因進食改變？對硝酸甘油反應(yīng),表淺性疼痛,內(nèi)臟性疼痛,肌肉源性神經(jīng)源性皮膚源性,心源性,非心源性,非缺血性,缺血性,急性心肌梗死,心肌炎心肌病心包炎,肺源性主動脈消化道源性縱膈精神源性,,首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困

5、難血壓＜90/60 mmHg心率＞100次/min or ＜60次/min 雙肺啰音,立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，穩(wěn)定生命體征.,,胸痛評估病史體征10分鐘內(nèi)完成ECG檢查心肌損傷標志物,,病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史,非常重要！,,體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管

6、位置胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下  膽囊區(qū))下肢：單側(cè)腫脹,,經(jīng)上述檢查， 明確診斷ACS的患者進入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進一步排除其他可能的高危胸痛。,,ACS的急診處理流程,,STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達到并堅守下列質(zhì)量標準：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10

7、 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 ≤ 30 分鐘，直接PCI ≤90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60 分鐘)。 2012 ESC STEMI指南,,STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHg

8、or 右室心?？鼓焊嗡豲r低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi)就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運的考慮就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后,,,NSTE-ACS急診處理,NSTE-ACS,常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）,高危,低危,行早期PCI,早期無創(chuàng)負荷試驗,（+） PCI,（-）藥物治

9、療,抗血小板阿司匹林負荷300mg，100mg維持氯吡格雷負荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院,早期診斷，準確危險分層，早期識別高?；颊?，根據(jù)不同危險分層給予不同的治療方案,,不能明確診斷ACS的患者需進一步除外其他高危胸痛,主動脈夾層,高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正常或稍低短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心衰突

10、發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對稱胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則D-Dimer升高確診有賴于主動脈CTA、MRI或造影檢查,主動脈夾層急診處理,第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（β受體阻滯劑）進一步處理介入(支架)、外科手術(shù),,,肺栓塞的診斷,Wells評分表,2008ESC肺栓塞危險分層,注：a有休克或低血壓時，不必證實右室功

11、能不全/損傷即可分類到高風險PE相關(guān)早期死亡率。,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer 增強CT陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞不治療 增強CT

12、 進一步尋找其他原因 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療,可疑高危急性肺栓塞診斷流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否 是 超聲心動圖 右心負荷 增強CT檢查

13、 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓or血栓切除,自發(fā)性食道破裂,多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸

14、背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時治療，迅速進展為MODS。X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。,張力性氣胸,常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴重者，出現(xiàn)紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查

15、，可見傷側(cè)胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。,,經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動態(tài)觀察。,,對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?， 須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升

16、高或血流動力學(xué)異常,請按UA/NSTEMI流程處理。,胸痛,病史、體征、ECG,生命體征不穩(wěn)定,生命體征穩(wěn)定,迅速進入相應(yīng)的急救程序,病因分析,病史、體征、輔助檢查,心源性胸痛,非心源性胸痛,針對病因的處理,,,,,,,,,,,,急診胸痛處理流程圖,心電圖（ECG或者EKG）是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化圖形的技術(shù)。,1842年法國科學(xué)家Mattencci首先發(fā)現(xiàn)了心臟的電活動；1872年Muirhead

17、記錄到心臟波動的電信號。1885年荷蘭生理學(xué)家W.Einthoven首次從體表記錄到心電波形，當時是用毛細靜電計，1910年改進成弦線電流計。由此開創(chuàng)了體表心電圖記錄的歷史。1924年Einthoven獲諾貝爾醫(yī)學(xué)生物學(xué)獎。經(jīng)過100多年的發(fā)展，今日的心電圖機日臻完善。不僅記錄清晰、抗干擾能力強、而且便攜、并具有自動分析診斷功能。,心肌細胞膜是半透膜，靜息狀態(tài)時，膜外排列一定數(shù)量帶正電荷的陽離子，膜內(nèi)排列相同數(shù)量帶負電荷的陰離子，膜外電

18、位高于膜內(nèi)，稱為極化狀態(tài)。靜息狀態(tài)下，由于心臟各部位心肌細胞都處于極化狀態(tài)，沒有電位差，電流記錄儀描記的電位曲線平直，即為體表心電圖的等電位線。心肌細胞在受到一定強度的刺激時，細胞膜通透性發(fā)生改變，大量陽離子短時間內(nèi)涌入膜內(nèi)，使膜內(nèi)電位由負變正，這個過程稱為除極。對整體心臟來說，心肌細胞從心內(nèi)膜向心外膜順序除極過程中的電位變化，由電流記錄儀描記的電位曲線稱為除極波，即體表心電圖上心房的P波和心室的QRS波。細胞除極完成后，細胞膜又排出大