不同途徑急性胸痛患者接診流程

1、不同途徑急性胸痛患者接診流程,XXX醫(yī)院XXX2017年X月X日,建立胸痛中心目的：縮短總缺血時間,,,,,,運轉時間,,院前急救系統(tǒng),目錄,急性胸痛早期快速甄別不同來院方式高危胸痛患者救治流程低危及非心源性胸痛患者的評估與處理,急性胸痛相關疾病,胸痛是急診科常見就診癥狀如何快速、準確診斷是難點和重點與之相關的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸等等,急性冠脈綜合征：包括急性ST段抬高

2、心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)：胸骨后壓迫樣疼痛、向肩背部放射、出汗診斷：心電圖、心肌損傷標志物治療：STEMI急診介入主動脈夾層：主動脈內的血液通過動脈內膜的破口進入主動脈壁中層，將動脈壁撕裂，形成夾層血腫表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后、背部劇烈撕裂樣疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血壓不一致診斷：超聲、主動脈CTA治療：鎮(zhèn)靜、有效地控制血壓，盡早行介入或外科手術治療,急性胸痛的早期快速甄別,急性肺栓塞：常并發(fā)

3、于外科手術或外傷、下肢靜脈血栓表現(xiàn)：典型肺栓塞三聯(lián)征--呼吸困難、胸痛、咯血診斷：D二聚體檢測、肺動脈CTA治療：在癥狀發(fā)作的48h內進行溶栓獲益最大張力性氣胸：常有咳嗽、劇烈運動等誘因表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀診斷：聽診、胸片可以確診。治療：中-大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流,急性胸痛的早期快速甄別,急性胸痛的早期快速甄別,制定急性胸痛分診流程圖分診人員及首次接診急性胸痛

4、患者醫(yī)護人員熟悉分診流程圖制訂急性胸痛鑒別診斷流程圖指引一線醫(yī)師選擇最有價值且本院具備的輔助檢查快速完成診斷和鑒別診斷,急性胸痛的分診流程,急性胸痛處理原則,,對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件,對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道,首先快速排除最危險、最緊急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用,3,,急性心肌梗死1小時內死亡率1.6%6小時 6%主動脈夾層發(fā)

5、病后48小時內每小時死亡率增加1%急性肺梗塞死亡多在早期確診前明確診斷后極少死亡,時間就是生命!!!,,急性胸痛處理原則,高危胸痛早期甄別核查評估要點,心電圖檢查：急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內完成12/18導聯(lián)心電圖檢查心電圖診斷：確保在首份心電圖完成后10分鐘內由具備診斷能力的醫(yī)師解讀，若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內科醫(yī)師或心電圖專職人員應在10分鐘內到達現(xiàn)場進行確認，或通過遠程12導聯(lián)心電

6、圖監(jiān)護系統(tǒng)或微信傳輸等方式遠程確認心電圖診斷接診：所有急性高危胸痛患者應在首次醫(yī)療接觸（分診臺）后10分鐘內由首診醫(yī)師接診肌鈣蛋白：床旁快速檢測確保能在20分鐘內獲得檢測結果ACS診治總流程圖：當心電圖提示為ACS時，能指引一線醫(yī)師進行后續(xù)的診療過程記錄：所有急性胸痛患者均應詳細記錄資料，錄入數據填報平臺（data.chinacpc.org）,高危胸痛早期甄別核查評估要點,在胸痛鑒別診斷的流程圖中應盡可能全面考慮其他非心

7、源性疾病診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據的急性胸痛患者，應復查心電圖（15-30分鐘）、肌鈣蛋白（6小時），病情變化或加重時及時評估對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應能指引一線醫(yī)師根據臨床判斷進行相應的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷經臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30分鐘內（從通知CT室到患者開始掃描）進行“增強CT掃描”；懷疑A型夾層、急性心包炎者能在30分鐘

8、內完成心臟超聲檢查；制訂主動脈夾層的早期緊急治療方案；（基層版要求轉診方案）制訂針對不同類型主動脈夾層的診治流程圖,目錄,急性胸痛早期快速甄別不同來院方式高危胸痛患者救治流程低危及非心源性胸痛患者的評估與處理,不同來院ACS患者再灌注策略及轉運流程圖,根據最新專業(yè)指南制定診治流程圖流程圖兼顧理想化和實際情況建立相關制度保障流程圖的實施,STEMI患者的再灌注流程,具有PPCI能力的醫(yī)院應以PPCI為主要再灌注策略以最新

9、的STEMI診治指南為依據，結合本院實際情況制訂STEMI再灌注治療策略的總流程圖制訂了各種不同來院途徑的STEMI再灌注治療的關系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內容和時間限定制訂了本院STEMI患者的藥物治療方案，包括發(fā)病后早期用藥及長期二級預防方案制訂了明確的PPCI治療的適應癥和禁忌癥,制訂了繞行的相應的流程使經本地120救護車入院的STEMI患者繞行急診和CCU直達導管室使自行來院STEMI患者繞行CCU

10、從急診科直達導管室，急診科及心內科相關人員必須熟悉流程和聯(lián)絡機制使從非PCI醫(yī)院首診、實施轉運PCI（包括直接轉運PPCI和補救性PCI）的STEMI患者能在到達醫(yī)院前確認診斷、啟動導管室，并實施繞行急診和CCU直達導管室。并至少與5家以上的非PCI醫(yī)院實施了上述流程,,STEMI患者的再灌注流程,建立并落實了PPCI手術的先救治后收費機制； 有標準版本的急診PCI知情同意書，有開始知情同意時間及簽署知情同意時間，其中簽字時間應精確

11、到分鐘；建立了旨在縮短知情同意時間的有效方法；建立了導管室激活機制，包括備用導管室激活流程以及值班人員不能及時到位時應急機制，確保在啟動后30分鐘內接納STEMI患者；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 ≤ 30 分鐘，直接PCI ≤90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內或直接到能夠實施PCI的醫(yī)院，則≤60 分鐘)制訂了將STEMI患者從急診科轉送到導管室的轉運流圖，在確保患者安全的前提下盡快到達導管室,,STEMI患者

12、的再灌注流程,制訂了溶栓治療方案，包括溶栓前準備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標及時機、結果判斷、并發(fā)癥處理預案、溶栓后抗凝治療方案等制訂了溶栓治療標準操作流程圖，指引一線醫(yī)師進行溶栓治療建立流程優(yōu)化機制，確保自行來院或經120入院的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸到開始溶栓時間 (FMC-to-N)小于等于30分鐘有規(guī)范的溶栓篩查表，其中包括STEMI的確診條件、溶栓適應癥、禁忌癥有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書，醫(yī)患雙方簽

13、字時間應精確到分鐘,STEMI患者的再灌注流程,基層醫(yī)院STEMI患者的再灌注流程,具備PPCI具備PPCI能力的醫(yī)院（但當前無法達到PCI醫(yī)院胸痛中心認證標準者）應以PPCI為首選治療策略；對于不具備PPCI能力的醫(yī)院，應根據是否能在120分鐘內完成轉運PCI確定本院STEMI優(yōu)先選擇的再灌注策略及不能實施優(yōu)先選擇策略時的次選策略，并明確定義優(yōu)選及次選策略的選擇條件，以指引一線醫(yī)師選擇制訂了溶栓后轉運方案和轉運機制，其中包括轉運

14、時機、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡機制、轉運流程、轉運途中病情變化時的應急預案等安全保障措施,基層醫(yī)院STEMI患者的再灌注流程,轉運根據最快到達的原則與附近至少一家以上已經建立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉診關系，并需簽署聯(lián)合救治協(xié)議（加蓋醫(yī)院公章），原則上應建立雙向轉診機制；與接收轉診醫(yī)院建立信息共享平臺，建立心電圖遠程傳輸和遠程會診機制，申請認證時需提交流程圖及實際應用證據；與接收轉診醫(yī)院建立了聯(lián)絡及轉診機制，包括轉運救護車的派遣、轉運

15、途中病情變化時應急預案以及達到接受醫(yī)院的目標科室，其中應包括繞行PPCI醫(yī)院急診科和CCU 直達導管室的機制，與接收轉診醫(yī)院的聯(lián)絡機制中應建立一鍵啟動的快速響應機制，轉診決策者及參與轉診人員熟悉該電話號碼；建立流程優(yōu)化機制，確保轉運PCI患者從入門至轉出（Door-in and Door-out）的時間小于30分鐘。,NSTEMI/UA患者危險分層及治療,制訂了對NSTEMI/UA患者進行初步評估及再次評估的流程圖，其中必須明確評估

16、內容、危險分層工具及再次評估時間NSTEMI/UA初始評估和再次評估流程圖必須符合指南精神流程圖應有首次、再次評估的具體內容應有公認的危險分層工具，包括缺血和出血評分工具流程圖中應明確根據情況確定心電圖和肌鈣蛋白復查時間和再次評估的間隔時間流程圖中應明確首次或再次評估為極高危、高危和中危的患者能在指南規(guī)定的時間內實施PCI治療，低危患者應進行運動負荷試驗等進一步評估后確定后續(xù)治療策略,NS-ACS的分層及進行細化管理,NSTE

17、MI/UA患者危險分層及治療,,制訂了各種不同來院途徑的NSTEMI/UA從確診到完成關鍵診療過程的關系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內容和時間限定各類相關人員熟悉NSTEMI/UA的初始及再次評估、危險分層及再灌注治療原則應盡可能避免醫(yī)療資源的浪費，防止過度檢查和治療依據指南制訂了藥物治療規(guī)范對ACS患者進行詳細的出院指導為患者提供冠心病急救、預防的知識性宣教小冊,,在胸痛鑒別診斷的流程圖中應盡可能全面考慮其他

18、非心源性疾??；診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據的急性胸痛患者，應制訂復查心電圖、肌鈣蛋白的時間間隔，確保病情變化或加重時能被及時評估，又避免醫(yī)療資源的浪費；對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應能指引一線醫(yī)師根據臨床判斷進行相應的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷，同時盡可能避免醫(yī)療資源浪費；,對低危胸痛患者的評估及處理,院內發(fā)生ACS的救治,制訂院內發(fā)生ACS時的救治流程圖，該流程圖應包括從明確診斷

19、到實施關鍵救治的全部過程，明確患者所在科室的現(xiàn)場處理要點、會診機制及緊急求助電話； 通過培訓、教育、演練、發(fā)放口袋卡片、墻上流程圖等形式使全院各科室人員均能熟悉ACS現(xiàn)場救治的基本流程和會診機制，熟練掌握心肺復蘇的基本技能，熟悉緊急聯(lián)系電話。,目錄,急性胸痛早期快速甄別不同來院方式高危胸痛患者救治流程低危及非心源性胸痛患者的評估與處理,對低危胸痛患者的評估及處理,低危胸痛的評估流程中應包含心電圖運動試驗作為首選的心臟負荷試驗；除

20、開展運動心電圖外，尚應開展至少一項以上其它心臟負荷試驗；（基層版不要求）對于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應根據病情制訂后續(xù)診療和隨訪計劃，并進行冠心病的知識宣傳教育；對于未完成全部評估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應告知潛在的風險、再次癥狀復發(fā)時的緊急處理、預防措施等注意事項，簽署并保存相關的知情文件；,經臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30分鐘內（從通知CT室到患者開始掃描）進行“增強CT掃

21、描”； 懷疑A型夾層、急性心包炎者能在30分鐘內完成心臟超聲檢查； （不是必須要求） 制訂了主動脈夾層的早期緊急治療方案；（基層版要求轉診方案） 制訂了針對不同類型主動脈夾層的診治流程圖,對急性主動脈夾層的診斷及處理,對急性肺動脈栓塞的診斷及處理,制訂了急性肺動脈栓塞的診斷篩查流程圖；制訂了急性肺動脈栓塞的標準治療方案；（基層版要求轉診方案）急診接診醫(yī)師熟悉急性肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療手段,不同途徑來源接