急性胸痛臨床管理策略

1、急性胸痛臨床管理策略,李瑞杰北京市垂楊柳醫(yī)院心臟中心,胸痛－－－常見臨床癥狀,化學、物理因素,肋間神經感覺纖維,脊髓后根傳入纖維,支配心臟及主動脈的感覺纖維,支配氣管及食管的迷走神經感覺纖維,膈神經的感覺纖維,胸痛,,,,,,,,,,,胸痛原因,?胸骨、胸廓疾病?胸、肺疾病?心臟、血管疾病? 消化系統(tǒng)疾病,,全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%),急性胸痛,體表痛,內臟痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心肌

2、炎心肌病心包炎,肺胃腸道主動脈縱隔精神因素,肌肉骨骼皮膚,,,,,,,,,,,常見非缺血性胸痛,致胸痛的食管疾病,?胃食管反流病---GERD ?彌漫性食管痙攣 ?賁門失弛緩 ?胡桃夾食管 ?食管裂孔疝 ?食管腫瘤,,肺栓塞

3、,勞力性呼吸困難；胸部X線無肺充血表現(xiàn)；SI、 QⅢ、TⅢ；胸導聯(lián)T波倒置； 過度通氣；PaO2和PaCO2降低,自發(fā)性氣胸,呼吸困難是主要癥狀；單側疼痛，與呼吸運動有關；聽診和胸部X線；,主動脈夾層,部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時導致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時X線可見縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動脈瓣返流,其他原因致胸痛,缺血性胸痛,急性冠狀動脈綜合征,,,,ACS—缺血性胸痛,反復發(fā)作持續(xù)時間短

4、勞力性胸骨后鈍性疼硝酸甘油有效伴隨癥狀,ACS診斷,缺血性胸痛心電圖變化血清心肌標記物水平升高,五道門檻和快速通道,第一道門檻：患者第二道門檻：全科醫(yī)生第三道門檻：急救調度中心第四道門檻：急救車第五道門檻：急診室,第一道門檻：患者,患者的時間延擱是從急性胸痛癥狀到啟動治療之間時間延擱的主要組成部分,第二道門檻：全科醫(yī)生,在縮短胸痛患者時間延擱上起重要作用,,當疼痛急起和體征說明患者的病情嚴重時應轉院(I類建議，C級證

5、據等級)患者的病情在轉運之前通過應用阿斯匹林，緩解疼痛，減輕焦慮和穩(wěn)定血流動力學和/或電紊亂而改善(I類建議，C級證據等級)當患者在30分鐘內不能到達時，需要就院前溶栓在地方上達成協(xié)議，完成方案(II類建議，B級證據等級),第三道門檻：調度中心,與呼救者交談決定優(yōu)先級別調度和指導挽救小組在盡可能的情況下建議和指導，例如如果調度員懷疑心臟驟停時可以指導心肺復蘇,第四道門檻：救護車,救護車人員評價和治療的患者主要目的是糾正生命

6、體征、穩(wěn)定病情、開始診斷程序、開始緩解癥狀的治療、預防合并癥和永久損害的發(fā)生(I類建議，B級證據等級)入院前使用心電圖可以減少院內時間延擱，進而在院內開始各種治療以限制，甚至防止心肌梗死(I類建議，B級證據等級),評價患者需要快速通道決策要點(1),評價患者需要快速通道決策要點(2),第五道門檻：醫(yī)院急診室,迅速評價心電圖（5分鐘內）緩解疼痛穩(wěn)定血流動力學ACS——ASP，LMWH，TnI/TAMI——溶栓（30分內） ；

7、 PCI（ 90分內）,胸痛門診,接受訓練的專業(yè)人員搶救藥品、除顫器、復蘇設備12導聯(lián)心電圖機監(jiān)護儀（ 12導聯(lián)心電、血壓、血氧）快速測定血清心肌標志物綠色通道,急性胸痛診斷檢查—目的,1.快速識別高?；颊?，以迅速進入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者,,缺血性胸痛 阿司匹林 心臟標記物

8、 評估最初18導ECG ST抬高/LBBB ST 壓低、T倒 非缺血ECG

9、 住院 進一步觀察

10、 缺血/梗死 評估能否 再灌注治療 風險評估（高危/低危） 是 否

11、 住院 出院,,,,,,,,,,,,,,,ST抬高：Q-AMI

12、 阿司匹林、ß-阻滯劑、肝素 12h 適合溶栓 溶栓禁忌 無再灌注 癥狀持續(xù)

13、 適應證 溶栓治療 直接PCI 否 是

14、 藥物治療 再灌注治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例摘要,男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時血壓125/75mmHg,心率40次/分, 雙肺呼吸音清晰,無羅音.,,ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯類（心絞痛） 既往未用/用量不足ß-阻滯劑 既

15、往曾用/不能耐受ß-阻滯劑 加足量 ß-阻滯劑 加鈣拮抗劑 評價臨床情況 高危病人 臨床穩(wěn)定

16、CAG：適合血運重建？ 繼續(xù)住院觀察，考慮負荷試驗 是 否 血運重建 藥物治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例摘要,男性,66歲, 吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時,為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mm

17、Hg,右肺底可聞及細小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.,,MYO>500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運動異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大, 左室收縮功能減低,無明顯ACS征象患者的診斷程序,病例摘要,女性，59歲高血壓病10年活動后胸悶喘憋1個月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率105次/分

18、，P2亢進。,,D-dimer為陽性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動脈高壓(中度75.2mmHg),肺動脈擴張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬,冠狀動脈造影,左右冠狀動脈正常,肺動脈造影結果,左右肺動脈均可見充盈缺損,左肺上下動脈血流減少,右上肺動脈無血流,右下肺動脈血流減少,病例摘要,男性,32歲，既往體健持續(xù)胸痛、頭暈5小時，伴有視物模糊,惡心、嘔吐及腹部、腰部脹痛血壓180/12