急性胸痛的識(shí)別與救治

1、急性胸痛的識(shí)別與救治,心血管內(nèi)科 曾繁枋,主要內(nèi)容,急性胸痛救治時(shí)間的重要性高危胸痛疾病早期甄別與救治急性胸痛患者基層診療流程,急性胸痛,胸痛是急診常見就診癥狀如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）急性肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等,急性高危胸痛救治時(shí)間的重要性,急性心肌梗死1小時(shí)內(nèi)死亡率1.6%6小時(shí) 6%主動(dòng)脈夾層發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率增加1%急性肺

2、梗塞死亡多在早期確診前明確診斷后極少死亡,時(shí)間 就是 生命！,縮短胸痛救治時(shí)間,出現(xiàn)癥狀,患者相關(guān)延遲,,院前急救系統(tǒng),運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間,,,,,院內(nèi)綠色通道,,,如何縮短救治時(shí)間？（以急性心肌梗死為例）,胸痛中心的建立,“胸痛中心”是一種新的醫(yī)學(xué)模式，通過院內(nèi)多學(xué)科及院內(nèi)外急救體系在信息共享基礎(chǔ)上的合作和流程優(yōu)化“胸痛中心”建立的目的在于對(duì)急性胸痛相關(guān)的致命疾病實(shí)現(xiàn)快速診斷、準(zhǔn)確分診、及時(shí)治療、降低死亡

3、率；優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，改善患者預(yù)后“胸痛中心”的建立可以：顯著降低急性胸痛確診時(shí)間，降低STEMI再灌注治療時(shí)間；縮短STEMI住院時(shí)間；降低STEMI患者死亡率,主要內(nèi)容,急性胸痛救治時(shí)間的重要性高危胸痛疾病早期甄別與救治急性胸痛患者基層診療流程,急性胸痛的處理原則,1,首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病,2,對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道,3,對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件,4

4、,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用,高危胸痛的早期快速甄別,急性冠脈綜合征：包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）表現(xiàn)：胸骨后壓迫樣疼痛、向肩背部放射、出汗診斷：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物治療：再灌注治療、抗栓治療,院前診斷：根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)盡早 做出診斷,不再給出“診斷標(biāo)準(zhǔn)”(以生物標(biāo)記物和臨床檢查作為主要診

5、斷標(biāo)準(zhǔn)不適合用于“時(shí)間就是生命”的STEMI)，要根據(jù)患者臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)盡快診斷,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.,院前診斷：根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)盡早 做出診斷,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.,STEMI診斷要點(diǎn)或臨床證據(jù)典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10~

6、20min)；體征：觀察一般狀態(tài)，評(píng)估心功能(killip分級(jí)法)心電圖(10min之內(nèi))典型表現(xiàn)：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波減低血清標(biāo)志物：首選cTn(最特異、最敏感)，CK-MB超聲心動(dòng)圖：,指南提出FMC的概念，強(qiáng)調(diào)盡早啟動(dòng)醫(yī)療干預(yù),FMC( first-medical-contact,首次醫(yī)療接觸)，指醫(yī)務(wù)人員到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)或者患者由醫(yī)院接診部門接診歐美最新更新的STEMI診療指南均強(qiáng)調(diào)了FMC到球囊充

7、盈時(shí)間新指南與國(guó)際接軌，提出了FMC的概念，強(qiáng)調(diào)對(duì)STEMI患者應(yīng)該盡快啟動(dòng)醫(yī)學(xué)干預(yù)，這一過程在急救系統(tǒng)就應(yīng)開始實(shí)際上，影響患者預(yù)后的是“總?cè)毖獣r(shí)間”。因此，需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短綜合FMC-D或FMC-B時(shí)間，這對(duì)涵蓋急救系統(tǒng)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療救治體系提出了更高的要求,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.,縮短FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間：,建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)

8、范化胸痛中心,,FMC(醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)),,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救運(yùn)送同時(shí),聯(lián)系可行PCI的醫(yī)院導(dǎo)管室,報(bào)告患者情況,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,直接PCI,院內(nèi)綠色通道,,我院胸痛中心 5317146,醫(yī)護(hù)人員迅速識(shí)別STEMI：若判斷患者可及時(shí)運(yùn)送至可行PCI的醫(yī)院，應(yīng)在急救車運(yùn)送同時(shí)將患者情況和心電圖傳送至導(dǎo)管室(導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員可做術(shù)前準(zhǔn)備)，盡可能縮短FMC至球囊充盈時(shí)間若判斷患者無法及時(shí)運(yùn)送至可行PCI

9、的醫(yī)院，迅速判斷患者情況，無禁忌癥時(shí)急救車內(nèi)(3h之內(nèi))行合適的溶栓治療,,,,,新指南細(xì)化侵入治療危險(xiǎn)分層，高?；颊弑M早侵入治療,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.,高危胸痛的早期快速甄別,主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)的血液通過動(dòng)脈內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，將動(dòng)脈壁撕裂，形成夾層血腫表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后、背部劇烈撕裂樣疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血壓不一致診斷：超聲、主動(dòng)脈CTA治療：

10、鎮(zhèn)靜、有效地控制血壓，盡早行介入或外科手術(shù)治療,分型,Debakey 分型 I型，起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈 II型，局限于升主動(dòng)脈； III型，起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱為IIIA，累及腹主動(dòng)脈者稱為IIIB Stanford 分型 無論起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型 夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱為B型,早期快速診斷,突發(fā)、嚴(yán)重、頑固性撕裂性、刀割樣疼痛，疼痛程度

11、在發(fā)作數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)頂峰胸、腹痛伴頑固性高血壓突發(fā)異常的體征：突發(fā)暈厥、休克、四肢脈搏不對(duì)稱，大血管雜音，急性主動(dòng)脈瓣反流雜音危險(xiǎn)因素：如馬方綜合征、主動(dòng)脈瓣畸形或疾病、主動(dòng)脈瘤病史或手術(shù)史等急性劇烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥患者，首先要想到此病，確診依賴輔檢,藥物治療,控制血壓及心率：收縮壓控制目標(biāo)仍是100-120 mmHg，心率控制在60次/分左右；常用藥物如B受體阻滯劑、硝普鈉（最好和B受體阻滯劑

12、聯(lián)用）、地爾硫卓等?？刂铺弁矗Ｓ脝岱?；適當(dāng)鎮(zhèn)靜：如安定，冬眠合劑等；,急診介入和手術(shù)治療,Ⅰ和Ⅱ型（A型）患者48小時(shí)內(nèi)急診外科手術(shù)外科手術(shù)醫(yī)生會(huì)診、麻醉科醫(yī)師會(huì)診術(shù)前準(zhǔn)備密切監(jiān)護(hù)Ⅲ型（B型）盡早介入手術(shù)心率、血壓控制術(shù)前準(zhǔn)備介入手術(shù),高危胸痛的早期快速甄別,急性肺栓塞（PE）：常并發(fā)于外科手術(shù)或外傷、下肢靜脈血栓表現(xiàn)：典型肺栓塞三聯(lián)征--呼吸困難、胸痛、咯血診斷：D二聚體檢測(cè)、心臟彩超、肺動(dòng)脈CTA治療

13、：在癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,可疑高危PE患者診斷流程圖,可疑非高危PE患者診斷流程圖,可肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI） 及其簡(jiǎn)化版本sPESI,注：原始版本評(píng)分中，總分≤65 分為Ⅰ級(jí)，66～85 分為Ⅱ級(jí)，86～105 分為Ⅲ級(jí)，106～125 分為Ⅳ級(jí)，>125 分為Ⅴ級(jí)；危險(xiǎn)度分層：原始版本評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)或簡(jiǎn)化版本評(píng)分 0 分為低危，原始版本評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)或簡(jiǎn)化版本評(píng)分≥1 分為中危，原始版

14、本評(píng)分Ⅴ級(jí)為高危；簡(jiǎn)化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評(píng)為 1 分；1 mmHg＝0.133 kPa,急性PE的治療策略,高危胸痛的早期快速甄別,張力性氣胸：常有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀診斷：聽診、胸片可以確診。治療：中-大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流,主要內(nèi)容,急性胸痛救治時(shí)間的重要性高危胸痛疾病早期甄別與救治急性胸痛患者基層診療流程,中國(guó)胸痛中心急

15、性胸痛救治流程圖,,STEMI的早期心電圖診斷,一、缺血性T波改變,二、損傷性ST段改變,三、急性損傷性阻滯,STEMI的早期心電圖診斷,Ⅱ,Ⅰ,Ⅲ,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死,STEMI再灌注治療流程,轉(zhuǎn)運(yùn)途中的應(yīng)急預(yù)案,轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者出現(xiàn)心律失常（如頻發(fā)室早、多源性室早）等，立即給與5%葡萄糖溶液20ml加胺碘酮注射液150mg靜脈推注（10-15分鐘內(nèi)推完），并同時(shí)給與5%

16、葡萄糖溶液250ml加胺碘酮注射液300mg維持靜滴（20滴/分）轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者出現(xiàn)室速、室顫、心臟驟停等情況時(shí)，立即進(jìn)行心臟電復(fù)律以及心肺復(fù)蘇；轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者出現(xiàn)緩慢性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，立即給予異丙腎上腺素1mg加0.9%生理鹽水500ml維持靜滴（15滴/分）盡可能保證生命體征平穩(wěn)；保證轉(zhuǎn)運(yùn)車輛是配備有除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧裝置、急救藥品等設(shè)備的轉(zhuǎn)運(yùn)車。,急診冠脈造影,急性前降支閉塞,急診冠脈造影,急性右冠閉塞,