急性血栓栓塞性疾病的早期識別與救治策略

1、急診血栓栓塞性疾病的早期識別與救治策略,,,Virkow’s Triad (1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝,,,,,,,,,Fibrin纖維蛋白,Platelets血小板,RBCs紅細胞,White Thrombus白色血栓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Fibrin,Platelets,RBCs,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Coagulation (red) Thrombus紅色血

8、栓,高流速低流速,動脈血栓和靜脈血栓,RBCs, red blood cells.,,血栓栓塞性疾病現(xiàn)狀,高發(fā)病率、高漏誤診率高致殘率、高病死率我國病死數(shù)100萬/年全球1500萬人/年治療不規(guī)范預防重視不夠,血栓分類,靜脈血栓紅色血栓：發(fā)生血流極度緩慢或者停止后，由纖維蛋白和紅細胞組成下肢靜脈血栓，門靜脈系統(tǒng)血栓淤血表現(xiàn)抗凝藥物治療,血栓分類,動脈血栓早期多為血小板血栓，隨后纖維蛋白血栓白色血栓：發(fā)生血流速度較

9、快部位（如動脈、心室），主要由血小板組成，纖維素和紅細胞含量相對較少缺血表現(xiàn)抗血小板藥物治療,血栓栓塞性疾病的分類,動脈血栓：冠狀動脈：急性心肌梗死腦動脈：急性腦梗死外周動脈：急性下肢缺血、壞死靜脈血栓（VTE）：深靜脈血栓形成（DVT）肺血栓栓塞癥（PTE）,‖,靜脈血栓形成過程,①血流減緩，促進凝結(jié),②纖維蛋白聚合,③凝血塊增大,,,,血液淤滯,靜脈壁損傷,凝血因素改變,DVT（深靜脈血栓形成）的形成--Virch

10、ow三角,健康靜脈壁,正常血液成份,良好血液循環(huán),Virchow’s三聯(lián)征,血栓栓子,,血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集,,,,血小板在動脈粥樣硬化血栓過程中的作用,動脈粥樣血栓形成的危險因素,不可干預危險因素 年齡 性別 種族 家族遺傳性,,可干預危險因素 吸煙、酗酒 高血壓 肥胖 高血糖 血脂異常,,,急診容易失誤的：血栓栓塞性疾病,急性心肌梗死；缺血性腸??；肺栓塞腦干梗死；腹型

11、過敏性紫癜,,ACS（急性冠脈綜合征）的快速診斷,不要遺漏不典型的ECG,超急期的“高大T波”S-T原為倒立的T波突然直立普遍壓低V1-6 R波規(guī)律失常新的左束支傳導阻滯右室梗死 RV3-5后壁梗死 V1、V7-9,ACS危險分層的的臨床意義,,ACS,,,,,,,急診處理——ACS的救治策略,連續(xù)監(jiān)測心律，準備好除顫,吸氧，最好是面罩,鎮(zhèn)靜 安定酌情應用,止痛 注射止痛藥,標準化治療抗血小板藥及抗凝藥物、硝酸酯類、 β-

12、受體阻滯劑、ACE-I、Ca拮抗劑、溶栓、PCI、CABG等,病情交待及記錄,常見血栓栓塞性疾病,靜脈血栓栓塞癥 （VTE）肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT),,同一種疾病 不同表現(xiàn)形式,PTE的不典型癥狀早期識別,呼吸困難 80-90%胸

13、痛 59.9 %心絞痛樣胸痛 40-70%胸膜炎性胸痛 4-12%咳嗽 20-37% 咯血 11-30% 心悸 10-18%暈厥 11-20%驚恐、瀕死感 55%,癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性,有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。,PTE的體征早期識別,體征：,心動過速 30-40%發(fā)紺 11-16%發(fā)熱

14、 43%頸靜脈充盈 12%濕啰音 18-51%哮鳴音 5%三尖瓣區(qū)雜音 7.8%P2亢進 23%胸腔積液 24-30%,DVT的典型表現(xiàn),患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,,提高PTE臨床可能性判斷,血栓形成條件及危險因素,,,高凝狀態(tài)■腫瘤■肥胖■雌激素■家族史■炎性腸病■全身感染

15、■腎病綜合癥■血栓形成傾向,,,血栓形成傾向■活化蛋白C抵抗■凝血酶原基因突變■抗凝血酶缺乏■肝素誘導性血小板缺乏■抗磷脂綜合癥■同型半胱氨酸血癥■狼瘡抗凝劑,PTE的常規(guī)篩查方法,,,動脈血氣分析 常表現(xiàn)為低氧血癥, 但超過20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動脈氧分壓差正常,,,心電圖表現(xiàn)為右心室負荷過重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3導聯(lián)T波倒置，右

16、束支阻滯），但這種改變通常與嚴重的PTE相關聯(lián),PTE的常規(guī)篩查方法,胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。血漿D-二聚體(D-dimer)　D-二聚體對PTE診斷的敏感性達92%～100%,但其特異性僅為40%～43%左右。D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。,,PTE的影像學檢查,,超聲心動圖和

17、周圍血管超聲檢查,核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影,螺旋/電子束（CTPA）,肺動脈造影（PAA）,確診方法,D,PTE的臨床表現(xiàn)分型,“不能解釋”的呼吸困難型（最常見）,急性肺原性心臟病型,猝死型 （多為中心肺動脈栓塞）,肺梗死型 （多為周圍肺動脈栓塞）,慢性栓塞性肺動脈高壓型,急性PTE危險分層,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),右心功能不全標志,心肌損傷標志,休克 低血壓低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的

18、心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,?超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重?螺旋CT示右室擴大?BNP或NT-proBNP升高?右室導管示右室壓力升高,心肌肌鈣蛋白T或I升高,休克或低血壓建議作為高危的分層標志，而其它指標用于進一步的亞族危險分層,高危PTE的急診救治,? 監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PTE患者有益,? 液體負荷療法需審慎,一般所予負荷量限于500ml之內(nèi),? 若血壓下降,可增大劑量或使用間羥胺、

19、腎上腺素等;,右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;,早期血流動力學與呼吸支持,高危PTE的急診救治,尿激酶：負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案 20000IU/kg，持續(xù)靜滴2小時,鏈激酶：負荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防過敏。

20、,rtPA：50～l00mg持續(xù)靜滴2小時。 注：每2～4小時測定1次PT或APTT，當?shù)陀谡Ｖ档?倍，即開始規(guī)范的肝素治療,溶栓方案,中低危PTE的急診救治,抗凝治療——基本治療,DVT的急診治療,,一旦客觀檢查確定DVT診斷應立即開始抗凝治療,如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時就應開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。,對多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應用靜脈溶栓治療(1A),主要的治療方法是抗凝,常見血栓栓塞性疾病,缺

21、血性腦卒中(AIS)與心房顫動 動脈粥樣硬化性血栓 50% 腔隙性梗死 25% 心源性栓子 20%,,卒中病因眾多,心房顫動是缺血性腦卒中的獨立危險因素,15%-20%的卒中由房顫引起,房顫的危害,心功能（心動過速性心肌?。?栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）,臨床癥狀,Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69歲為15%, 80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率

22、 普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動脈加內(nèi)臟血管占15％,急性期治療策略,,評價、診斷和接診,緊急藥物治療：靜脈溶栓,預防復發(fā)防止并發(fā)癥,可能的藥物治療:動脈溶栓GP IIb/IIIa 拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護其他非藥物方法,0小時,0-3小時,3-8小時,8-48小時,,,,1,3,2,,血管造影發(fā)現(xiàn)大腦中動脈

23、閉塞、基線CT無早期嚴重梗塞征象、且能在癥狀發(fā)作6h內(nèi)開始治療的患者，建議應用tPA進行動脈內(nèi)溶栓治療(2C),急性基底動脈血栓形成、CT/MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯梗塞證據(jù)的患者，建議應用tPA進行動脈內(nèi)溶栓治療(2C),不適合溶栓治療的急性卒中患者，不建議臨床醫(yī)師靜脈輸注或皮下注射全量抗凝藥物、低分子量肝素或類肝素，推薦早期服用ASA 160-325mg/d,AIS（缺血性腦卒中）急性期治療策略,AIS急性期治療策略,預防復發(fā)尋找和去除

24、危險因素,房顫卒中預防,房顫的抗栓治療,單個抗血小板藥物（阿司匹林）,復合抗血小板藥 （阿司匹林＋ 氯吡格雷）,單個抗血小板藥物＋華法林,復合抗血小板藥物＋華法林（PCI后）,肝素（暫時替代性措施）,抗血小板藥,環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達）ADP 受體抑制劑：波立維(氯吡格雷)5 羥色胺受體抑制劑：安步樂克血小板 GPⅡb / Ⅲa 拮抗劑：Abciximab,,抗凝

25、(血酶)藥物,a.間接凝血酶抑制劑:肝素類,包括低分子肝素 (LMWH)和普通肝素; b.直接凝血酶抑制劑:水蛭素及其衍生物 比伐盧定、阿加曲班;c.間接的因子Xa抑制劑:戊糖(磺達肝癸鈉); d.維生素K拮抗劑(VKA):華法林,外周動脈栓塞,心源性栓塞,心源

26、性栓塞的栓子可以來自左心房、左心室和心臟瓣膜(二尖瓣、主動脈瓣)以非瓣膜病性房顫(NVAF)導致的腦動脈或者外周動脈栓塞最為常見。房顫伴或不伴左房擴大引起左房失去收縮能力和血流減慢/淤積,誘發(fā)血栓形成,國外有報道, 65歲以上老年人患病率可達7% ~14%。房顫患者每年發(fā)生腦卒中的比例為5% ~6%。,血管源性栓塞,非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)發(fā)生的病理生理基礎是非閉塞的以血小板為主的附壁血栓脫落后,栓塞遠端微小冠狀動脈,

27、導致心肌發(fā)生微小梗死的結(jié)果,臨床表現(xiàn)ST段不抬高,但檢測肌鈣蛋白升高。,反常栓塞,反常栓塞是深靜脈血栓形成(DVT)并脫落,通過異常通路到達左心或體循環(huán)動脈后導致遠端動脈栓塞的疾病。這些通路既可能是先前存在的：如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯(lián)癥、動靜脈瘺等；也可能因右心高壓卵圓孔開放或未閉所致。,DVT,靜脈血栓栓塞癥VTE,PTE,,深靜脈血栓,肺血栓栓塞,DVT主要發(fā)生在下肢，上肢也有發(fā)生下肢DVT分近端及遠端

28、：以腘靜脈為界近端DVT可由遠端DVT延展而來近端DVT發(fā)生PE的風險約為70%遠端DVT發(fā)生PE的風險約7%近端DVT需要更長時間抗凝預防血栓栓塞復發(fā)遠端者需較短時間口服抗凝治療，不需要溶栓廣泛的近端DVT往往需要溶栓治療DVT最主要的危害是導致致死性PE,沉寂的“殺手”,肺栓塞,,,內(nèi)科的高危險性情況,高危的內(nèi)科病人,,重癥監(jiān)護病人,,,嚴重充血性心力衰竭,,急性呼吸系統(tǒng)疾病,,急性感染性疾病,,癌癥,,心肌梗死,,因

29、病長期臥床,,,,,,,,外科的高危險性情況,,下肢血管手術(shù),,,顱腦手術(shù),,胸部手術(shù),,婦科手術(shù),,腫瘤手術(shù),,腹部手術(shù),,關節(jié)置換,,,,,,,,美國報道,每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬例 (Coon 1973年)外科手術(shù)（美國1990）,50%以上的 DVT 發(fā)生并無癥狀,婦科手術(shù) 30%　髖、膝關節(jié)置換術(shù) 50%　腹部外科 20%,VTE的治療,抗凝是VTE治療的基礎

30、用于VTE治療的藥物主要是靜脈普通肝素,維持活化部分凝血活酶時間(APTT)50~70秒, 一旦診斷確立或者高度懷疑,應同時開始肝素(LMWH)和華法林治療,當INR值達到2. 0~3. 0連續(xù)2天時停用肝素類藥物,一般至少需要在肝素類藥物治療5~7天后才能達到。華法林抗凝的時限取決于復發(fā)的危險性。嚴重而可逆的危險因素一般3~6個月即可,不太嚴重也不容易消除的危險因素需要6~12個月,沒有可見的危險因素(特發(fā)性)要>1

31、2個月,復發(fā)性VTE需 要長期甚至終身抗凝。,VTE的治療,溶栓　DVT溶栓的目的是溶解新鮮血栓,減少血栓負荷,減輕急性癥狀,減少發(fā)生血栓后綜合征的風險應僅限于廣泛的髂股靜脈血栓形成。溶栓方法有靜脈溶栓和導管引導的溶栓。溶栓治療沒有必要也不可能將血栓全部溶解干凈,體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)會將全部或者部分殘余血栓逐漸清除同時應用的抗凝治療預防血栓再形成和再次發(fā)生VTE。VTE溶栓要求血栓發(fā)生在14天以內(nèi)、不存在溶栓的禁忌證。

32、溶栓后應該常規(guī)抗凝。,VTE的治療,手術(shù)　對于DVT的治療,碎栓/吸栓和切開取栓僅限于有相應條件,血栓廣泛且癥狀嚴重和即將發(fā)生靜脈壞疽時，陳舊或機化血栓也可以采取手術(shù)的辦法去除之。導管吸栓或碎栓對于近端肺動脈內(nèi)的血栓栓塞非常有效,血栓被吸出或者破碎后隨血流到達遠端肺動脈分支后肺動脈壓力很快下降,可以挽救那些嚴重或者瀕死的患者,可同時行肺動脈內(nèi)溶栓。,VTE的治療,腔靜脈濾網(wǎng)　應該嚴格掌握適應證,不加選擇放置濾網(wǎng)雖能降低非致死性PE

33、的發(fā)生率,但增加的卻是致死性PE,即反而增加死亡,另外,濾網(wǎng)置放還可增加靜脈內(nèi)的血栓負荷,加重血栓后綜合征。腔靜脈濾網(wǎng)置放主要適用于下肢靜脈近端血栓,抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥者;經(jīng)充分抗凝治療仍反復發(fā)生PE者;行肺動脈血栓切除術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者。濾網(wǎng)置放后仍建議常規(guī)華法林抗凝治療。,,,,血栓防治原則,危險分層,治療選擇,治療決策,評價標準,針對病理生理機制,平衡獲益/風險,死亡率、安全性,VTE,無聲的殺手,VTE的干預