羊水栓塞的早期識別與診治

1、張 軍,羊水栓塞的早期識別與處理,,內(nèi) 容,1. 病例特點,2. 病因分析,3. 搶救要點,4. 總結(jié)匯總,羊水栓塞,,羊水栓塞,,羊水栓塞發(fā)生率,約70％(63％～76％)發(fā)生在分娩前2014年報道發(fā)病率為2／10萬~8／10萬，孕產(chǎn)婦死亡率11％一44％存活的母親(約85％)和新生兒(約50％)有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥,羊水栓塞高危因素,高齡剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)前置胎盤、胎盤早剝子癇前期及胎兒窘迫

2、宮頸裂傷、子宮破裂羊水過多、胎膜早破、多胎妊娠引產(chǎn)、產(chǎn)程過快（宮縮過強或強直性宮縮）羊水進入母體循環(huán)的量與宮縮強度成正相關(guān)少數(shù)民族存在一個以上的高危因素時、發(fā)生羊水栓塞的概率更大,,羊水栓塞病例特點,發(fā)生時間破水時（70%）高危因素有理由、減少干預(yù)C/S（19%）高危人群、高危因素（病因、動作）指證、避免高危動作產(chǎn)后（11%）高危人群,羊水栓塞病例特點,臨床表現(xiàn)25%在1小時內(nèi)死亡、發(fā)病突然嚴(yán)重血氧不足

3、急性呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、氣短、發(fā)紺）急性血壓下降（13%-27%）抽搐（10%-30%）DIC-＞20%,,羊水栓塞發(fā)病機制,病因（撕裂）子宮下段宮頸內(nèi)膜靜脈考慮羊水栓塞時宮縮劑應(yīng)慎用病理生理學(xué)（兩個潛在的致命過程）心肺衰竭DIC低血壓、低血氧、低凝血因子,羊水栓塞典型的臨床表現(xiàn),第一階段--肺動脈高壓及休克為主羊水中所含有的大量血管活性進入肺循環(huán)后可導(dǎo)致患者的肺動脈發(fā)生痙攣休克的特點為休克與出血的

4、程度不成比例第二階段--以凝血異常致產(chǎn)后出血為主（30min—4h）第三階段--以腎功能衰竭及多臟器功能損害為主明確救治目的、時機健康生存沒有后遺癥,羊水栓塞診斷（高度可疑）,急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停 急性的低血氧呼吸困難、紫紺或呼吸停止 凝血障礙有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據(jù)或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血、無以解釋 上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后的30分鐘內(nèi)

5、60;出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋,羊水栓塞鑒別診斷,子癇抽搐DIC的檢查一般無異常 充血性心力衰竭有病史、有誘因、一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)腦血管意外有高血壓病史；有頭痛、頭暈；突然昏迷；可發(fā)生偏癱 癲癇有抽風(fēng)病史、有精神因素的誘因；一般無DIC和腎衰 其它非DIC原因引起的產(chǎn)后出血一般可找到明確的病因、無凝血機制的改變血栓栓塞性疾病往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)；一

6、般無出血,羊水栓塞處理原則,強調(diào)“早”呼吸道通暢通過各種途徑供氧盡可能保持血氧飽和度接近100%維持循環(huán)有效的靜脈通路有效的液體有用的藥物糾正DIC,羊水栓塞評估項目,10分鐘記錄、30分鐘再次評估神志血壓心率呼吸、血氧子宮收縮出血量凝血狀況尿量,羊水栓塞處理措施,1叫、求助上級醫(yī)生、多學(xué)科（麻醉、ICU）、轉(zhuǎn)會診深靜脈通道建立2告告知家屬、病情危機3通道（兩個）氣道面罩吸氧4~8L/min

7、、氧飽和度＞93%必要時氣管插管尿道留置尿管、監(jiān)測尿量靜脈通道3條、至少一條深靜脈通道,羊水栓塞的內(nèi)科治療,糾正肺動脈高壓抗過敏抗休克（容量補充及血管活性藥物使用）阻斷DIC高凝狀態(tài)及抗纖溶糾正酸中毒防止心、腎功能衰竭抗感染治療,羊水栓塞糾正肺動脈高壓,罌粟堿 ---對血管、心臟或其它平滑肌有直接的非特異性松弛作用 。 ---30-90mg/d靜脈推注，最大劑量300mg/L

8、阿托品 ---可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進氣體交換，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。 ---心率大于120次/分以上慎用 ---用法1~2mg加10%GS10ml靜脈推注,抗休克藥物,多巴胺 ---可增強心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量 ---治療低血壓休克特別是伴有腎功能

9、不全、心排量減低而血容量已補足患者的首選用藥 ---用法用量：1~20ug/kg/min；升壓作用從5ug/kg/min 開始。 0.5-2ug/kg/min擴血管利尿。極量：20ug/kg/min，,抗休克藥物,腎上腺素 --- 本品用于搶救過敏性休克 --- 皮下注射或肌內(nèi)注射0.5～1.0mg --- 靜脈使用：從1ug/min 開始調(diào) 0

10、.04-0.4ug/kg/min 配制：腎上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml×1＋NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min 去甲腎上腺素 ---為α1，α2腎上腺素受體激動藥，激動血管α1受體，使血管小動脈和小靜脈幾乎全部收縮。 ---用量：2-60ug/min，有效劑量多為4-10ug/min

11、 配制：3支+ 5%GS 47ml 起始劑量1ml/h =2ug/min,防治DIC、繼發(fā)纖溶,肝素 ---適應(yīng)癥：DIC早期（羊水栓塞發(fā)生十分鐘內(nèi)），血液處于高凝狀態(tài)CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進行下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征、常規(guī)抗休克治療效果不明顯,羊水栓塞的輸血治療,建議早期輸注均衡比例血制品的損害控制復(fù)蘇和出血控制應(yīng)該考慮作為復(fù)蘇的目標(biāo)嚴(yán)重創(chuàng)傷血

12、漿、血小板和紅細胞比例為1：1：1已有的證據(jù)表明通過早期輸注均衡比例的血制品和預(yù)防及糾正凝血障礙、控制復(fù)蘇可以改善預(yù)后警告氨甲環(huán)酸應(yīng)該用在那些纖溶亢進中、但不能應(yīng)用在那些纖溶停滯的患者中,羊水栓塞輸液原則,先晶體短期快速輸入晶體常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液 對于失血量估計 30% 以上的患者，2000-3000 ml 的乳酸林格 20-30 分鐘內(nèi)輸入是很有必要的。 可以擴充血容量又可以為血制品的準(zhǔn)

13、備爭取時間輸液量應(yīng)為出血量的 2-3 倍如果出血 2000 ml、原則上應(yīng)補液 4000-6000 ml 輸注過程遵守「先快后慢」的原則先快速輸入 2000 ml然后根據(jù)情況輸血病情控制后將剩余的 3000-4000 ml 晶體再緩慢輸入,羊水栓塞的注意事項,多巴胺與酚妥拉明同時應(yīng)用時、多巴胺的劑量應(yīng)適當(dāng)增大、以防酚妥拉明降低肺動脈高壓時出現(xiàn)血壓下降抗過敏首選藥為氫化可的松需用較大劑量、首次可用 500 mg靜

14、脈滴注每天用 1000～ 2000 mg、最少用 500 mg治療AFE氫化可的松的療效較地塞米松 （dexamethason）好輸氧應(yīng)采用高濃度氧單純用導(dǎo)管經(jīng)鼻輸氧無效果，必須用面罩或氣管內(nèi)插管，持續(xù)正壓輸氧抗凝藥以肝素為首選靜脈通路需至少保持兩條通暢補液時先用晶體液糾正循環(huán)血容量在血壓得以維持后、要限制液量以避免ARDS的出現(xiàn)推薦使用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血液動力學(xué)改變,羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵,早期識別、早期診斷一支訓(xùn)練

15、有素的搶救隊伍、明確的分工多學(xué)科參與的團隊危重癥搶救新技術(shù)的引入,羊水栓塞的預(yù)防,掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征人工破膜應(yīng)在活躍早期進行、應(yīng)在宮縮間歇時進行產(chǎn)力過強、急產(chǎn)時可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑剖宮產(chǎn)時，應(yīng)先吸羊水再出胎頭嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)盡可能避免羊水污染對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕,羊水栓塞總結(jié)匯總,早、快（30分鐘內(nèi)）抗過敏阻斷高凝狀態(tài)容量補充、維持組織灌注血管活性藥物阻斷迷走神經(jīng)反射目標(biāo)（2個100、