羊水栓塞ppt課件

1、羊水栓塞,,,羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡重要原因之一孕產(chǎn)婦死亡率是反映 一個(gè)國(guó)家一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化水平的突出標(biāo)志。它要破壞三個(gè)家庭降低孕產(chǎn)婦死亡率是我們的責(zé)任,2005年部分國(guó)家和地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率（ 1/10萬）,,2006年我國(guó)部分省市常住人口和流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬),,主要死亡原因,出血 41.3%妊高征 11.

2、9%羊水栓塞 10%妊娠合并心臟病 9.6%妊娠合并肝病 4%感染 2%,北京市情況,2003~2006年孕產(chǎn)婦死亡原因 本市居民 % 流動(dòng)人口 % 羊水栓塞 6

3、 18.75 14 22.22,合計(jì) 32 63,北京市情況,2003~2006年孕產(chǎn)婦羊水栓塞死亡率 本市居民 流動(dòng)人口 羊水栓塞 26.73/10萬 70.57/10萬2003年~2006年

4、孕產(chǎn)婦死亡原因順位 本市居民 流動(dòng)人口 第一位 內(nèi)科合并癥 產(chǎn)后出血 第二位 羊水栓塞 內(nèi)科合并癥 第三位 妊高征 羊水栓塞,一、定義,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolis

5、m，AFE）是指分娩過程中，羊水物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征羊水栓塞發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn)是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,二、發(fā)生率、死亡率,差異大 原因：主要根據(jù)臨床美國(guó)：1:8000~1:80000，死亡率80%以上澳大利亞：發(fā)病率1.03/10萬，孕產(chǎn)婦死亡第二位原因羊水栓塞引起死亡占孕產(chǎn)婦死亡的10% ，英國(guó)占7%,三、病因（1）,羊水中內(nèi)容物有胎兒角化上皮細(xì)胞、

6、毳毛、胎脂、胎糞、粘液等有形物質(zhì)，這些物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)引起肺動(dòng)脈栓塞，羊水中另有促凝物質(zhì)進(jìn)入母血中引起DIC，羊水中有形成分對(duì)母體是一種致敏原，導(dǎo)致過敏性休克,三、病因（2）,過去認(rèn)為，AFE導(dǎo)致肺部血管機(jī)械性梗阻，引起肺動(dòng)脈高壓、急性肺水腫、肺心病、左心衰低血壓、低氧血癥，以致全身多器官功能衰竭近來，認(rèn)為正常羊水進(jìn)入母血循環(huán)可能無害，而羊水入血后引起血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素,三、病因（3）,目前認(rèn)為，AFE并不是IgE參與的

7、I型變態(tài)反 應(yīng)， AFE可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。在反應(yīng)中異體物質(zhì)引起肥大細(xì)胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)，引起一系列嚴(yán)重的病理生理改變故有學(xué)者主張稱為“妊娠過敏樣綜合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）,高危因素,宮縮過強(qiáng)：北京市病例中86%有引產(chǎn)或產(chǎn)后過量使用催產(chǎn)素或前列腺素制劑的病史胎膜早破、人工破膜高齡初產(chǎn)、多胎初

8、產(chǎn)過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等,羊水進(jìn)入母體途徑,宮頸內(nèi)膜靜脈胎盤附著處或附近胎膜周圍血管 蛻膜血管通道病理性開放的血竇有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宮產(chǎn)史,四、臨床表現(xiàn)（1）,前驅(qū)癥狀心功能衰竭凝血功能障礙急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)缺氧,四、臨床表現(xiàn)（2）,前驅(qū)癥狀煩躁不安，寒戰(zhàn)，氣急，嘔吐心功能衰竭：肺A高壓表現(xiàn)呼吸困難，心率加快，紫紺，血壓下降，昏

9、迷，抽搐也可尖叫一聲，呼吸心跳驟停多發(fā)生在第一產(chǎn)程，也可發(fā)生在第二、三產(chǎn)程，1/3病人產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)死亡,四、臨床表現(xiàn)（3）,凝血功能障礙高凝期：抽血時(shí)血液迅速凝固出血：陰道出血，牙齦出血，皮膚出血，血尿，全身出血急性腎功能衰竭少尿，無尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升胎兒宮內(nèi)缺氧,四、臨床表現(xiàn)（4）,注意幾個(gè)特點(diǎn)（1）前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時(shí)出

10、現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀。可以休克為主要表現(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療,四、 臨床表現(xiàn)（5）,注意幾個(gè)特點(diǎn)（2）可以猝死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂也可以發(fā)生在中期妊娠脈壓差減小，心率加快早于血壓下降,五、病理、實(shí)驗(yàn)室診斷（1）,尸體解剖：右心室肥大，肺水腫，肺泡出血，肺內(nèi)直徑小于1mm的微動(dòng)脈和毛細(xì)血管中有胎兒皮膚的鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛

11、、胎脂和來自胎兒腸道的粘蛋白、胎糞中膽汁微栓。這種微栓可見于腎、心、腦組織中，常見于子宮靜脈中,五、病理、實(shí)驗(yàn)室診斷（2）,子宮切除標(biāo)本：子宮頸旁靜脈叢及子宮下段周圍，特別在切口周圍下子宮靜脈叢有羊水物質(zhì)心內(nèi)注射時(shí)取血：血標(biāo)本取自右心室最好。臨床上可利用中心靜脈壓測(cè)定時(shí)插管取上腔、下腔靜脈血血標(biāo)本離心靜止分成三層：取中層染色鏡檢,,,尸解肺臟毛細(xì)血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細(xì)胞,五、病理、實(shí)驗(yàn)室診斷（3）,過去認(rèn)為

12、：母親外周血中找到鱗狀上皮細(xì)胞或其他羊水成分是早期診斷的依據(jù)，簡(jiǎn)單、易行、迅速。1983年北京市76例病人中，7例在外周血中找到了角化細(xì)胞但近年有不同看法。認(rèn)為外周血中找到鱗狀細(xì)胞無意義，因?yàn)榇┐虝r(shí)可將母體上皮細(xì)胞污染血液態(tài)度：可以作參考作用,六、預(yù)防,合理使用催產(chǎn)素宮縮劑非常重要，要有指征，記錄，家屬簽字人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)—縮宮素抑制劑嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦提高警惕剖腹產(chǎn)時(shí)先吸

13、羊水再出胎頭，大月份鉗刮手術(shù)時(shí)應(yīng)先破膜羊水流凈再鉗刮,七、治療（1）,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療國(guó)外主張針對(duì)三方面：改善低氧血癥，保持心輸出量和血壓，防止血管內(nèi)凝血建議產(chǎn)房備有面罩、呼吸機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀要多科協(xié)作，快速敏捷，分秒必爭(zhēng)，采取以下措施。,七、治療（2）,積極采取以下措施正壓給氧：5分鐘無效或心肺功能停止，應(yīng)即刻用呼吸機(jī)。及早氣管插管給氧合理呼吸支持基礎(chǔ)上及時(shí)阻斷ARDS發(fā)生給予大量晶體液糾正休克早期使用肝素

14、，防止微血栓形成肺A插管，監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療,七、治療（3）,國(guó)外提出：在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng) 以上兩點(diǎn)應(yīng)視為羊水栓塞的表現(xiàn),七、治療（4）—治療中的幾個(gè)問題,立即使用激素：地塞米松20-40毫克 iv早期使用肝素纖維蛋白原用量要足：4.5-6克，同時(shí)也可用凝血蛋白復(fù)合物、血漿要有心、肺、腦復(fù)蘇的基本技術(shù)羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施關(guān)于子宮切除問題目前搶救存在的問題,早期使用肝

15、素（1）,25-50mg肝素加入100mlNS中，1小時(shí)內(nèi)滴完；或1mg/kg體重，4-6小時(shí)重復(fù)一次24小時(shí) 150mg-200mg可用凝血時(shí)監(jiān)測(cè)肝素用量15’-20’ 適量 或APTT>1倍30’ 過量,早期使用肝素（2）,試管法測(cè)定凝血時(shí)間方法：取靜脈血3ml開始計(jì)時(shí)取下針頭，將1ml血樣延管壁注入3個(gè)內(nèi)徑為8mm的玻璃試管內(nèi)放入37℃水浴，垂直3分鐘后，每隔30”傾斜一次第一

16、試管，傾斜度為30°，直到血液凝固確認(rèn)第一試管內(nèi)血液凝固后，同法處理第二管，確定第二管凝固后再處理第三管至血液凝固停止計(jì)時(shí)，所計(jì)時(shí)間為凝血時(shí)間（5~10’）,早期使用肝素（3）,或取5ml血 6’凝固~>200mg纖維蛋白原 10’~15’凝固相當(dāng)于纖維蛋白原150mg >30’凝固相當(dāng)于纖維蛋白原<100mg,早期使用肝素（4）,結(jié)果判斷：高凝12’凝血塊 1

17、50mg%’>6’ 凝固，不穩(wěn)定 30’ < 100mg%,早期使用肝素（5）,DIC篩查：血小板≤10萬，重癥≤5萬或進(jìn)行性下降凝血酶原時(shí)間（PT）≥15”（比對(duì)照>3”）纖維蛋白原<1.5g/L，APTT延長(zhǎng)10” 以上為內(nèi)源性凝血因子缺乏，DIC。如 縮短為高凝狀態(tài),,羊水栓塞搶救九項(xiàng)措施,DROP-CHH

18、EBS九項(xiàng)措施 D —多巴胺 C —西地蘭 R —酚妥拉明 H —激素 O —氧 HE —肝素 P —罌粟堿 B —輸血 S —NaHCO3,,關(guān)于子宮切除問題（1）,決定子宮切

19、除前，可以討論考慮以下關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎問題、子宮動(dòng)脈栓塞問題。一般由于病情危重，難以實(shí)施子宮切除指征，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)達(dá)到兩條保守治療無效，已“彈盡糧絕”病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過子宮切除解決,關(guān)于子宮切除問題（2）,子宮次全切除還是子宮切除？ —可行全子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)后腹腔內(nèi)又有出血：不要急于開腹“二進(jìn)宮”，可在B超引導(dǎo)下穿刺；主要是全身治療，治療DIC