金明華羊水栓塞

1、在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán) 急性肺栓塞，休克， DIC，腎功能衰竭或突發(fā)死 亡的嚴(yán)重后果并發(fā)癥 核心問題-----過敏反應(yīng) -----“妊娠過敏反應(yīng)綜合癥”,,,,產(chǎn)后出血 羊水栓塞,羊水栓塞 孕產(chǎn)婦死亡,,,,,,,羊水栓塞,發(fā)病急 死亡率高 25 %病例可即時或發(fā)病后1

2、小時內(nèi)死亡 絕大部分發(fā)生在妊娠晚期 罕見在產(chǎn)后48小時發(fā)病 約70 % 發(fā)生在產(chǎn)程胎兒娩出前 約11 % 發(fā)生在胎兒剛剛娩出后 19 % 發(fā)生在剖宮產(chǎn)中,羊膜腔壓力,羊膜腔壓力 宮腔靜脈壓力 正常

3、 0----15mmHg 0---15mmHg 第一產(chǎn)程 40----70mmHg第二產(chǎn)程 100----175mmHg > 20mmHg,,,羊水進入母血循環(huán)可通過四種途徑 1 . 宮頸內(nèi)靜脈 羊水進入量的多少與宮縮強度和損傷的程度有關(guān)

4、 羊水通過胎盤附著處破損的小靜脈， 胎盤附著面 2. 子宮胎盤床 的裂隙 開放的蛻膜血竇等進入子宮壁靜脈 3． 胎盤邊緣處血管 4． 羊膜滲透 　 羊膜腔壓力增高或羊膜強度減弱，滲透性增加，

5、 　使羊水得以通過羊膜進入子宮血管,,,,,發(fā)病高危因素與以下情況有關(guān),1. 外力作用,2 . 損 傷,3 . 某些病理妊娠,,外 力 作 用不恰當(dāng)?shù)厥褂每s宮素 人工剝膜及人工破膜引產(chǎn)導(dǎo)致宮縮過強 或人工擴張宮頸

6、 不恰當(dāng)宮腔操作 胎兒娩出過程中強力 按壓腹部及子宮,,,,,損 傷　　　　　各種原因所致的宮頸裂傷 剖宮產(chǎn)時的子宮切口

7、 子宮破裂　　　　 　　　　 鉗刮術(shù),,,,,某些病理妊娠 　 宮腔內(nèi)壓力過高　( 雙胎、多胎、巨大兒、羊水過多) 羊膜強度減低及通透性增加

8、 (死胎滯留)　

9、 羊水極易經(jīng)胎盤或胎膜附著 的豐富血管進入母循環(huán) (滯產(chǎn)、難產(chǎn)、 胎盤早期剝離，

10、 前置胎盤，胎盤邊緣 血竇破裂),,,,臨 床 表 現(xiàn) 一 . 前驅(qū)癥狀 　產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)并羊膜破裂時先有短期煩燥不安、 寒戰(zhàn)、咳嗽　　 氣急、紫紺、嘔吐等先驅(qū)癥狀－－常被誤認(rèn)為是宮縮過強，　 產(chǎn)婦心情緊張而引起－－故易被忽視 　如羊水清 ，入量很少－－則癥狀較輕，可在搶救

11、或 　　　準(zhǔn)備搶救過程中，癥狀消失自行恢復(fù) 　羊水混濁， 進入量較多－－迅速出現(xiàn)下列呼吸循環(huán)衰竭癥狀,二. 呼吸循環(huán)衰竭 1 ． 紫紺加重，呼吸困難，有肺水腫時咳泡沫痰， 　心率增快、血壓下降、 肺部可聞及濕羅音 2．

12、腦部嚴(yán)重缺氧，可出現(xiàn)昏迷和抽搐．嚴(yán)重者突 　然 尖叫一聲，隨即呼吸心跳驟停，數(shù)分鐘內(nèi)迅 　速死亡,三. 凝血功能障礙 1．　 在高凝期時，抽血化驗血液迅速凝結(jié) 2． 由于大量凝血因子和血小板被消耗，血液由高 　　　　　　凝 進入低凝。呈現(xiàn)以子宮大出血為主的全身　　　　　出血傾向如皮膚、粘膜、針眼等，

13、且血液不　　　　　凝，呈現(xiàn)典型的DIC表現(xiàn),四．多臟器損傷 本病全身臟器受累，除心臟外 腎臟是最常受損的器官由于休克、低血容腎臟微血管栓塞和腎缺血引起腎組織損害,輔 助 檢 查 一. X線胸部攝片 　可見雙側(cè)彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門 周圍分布，且有融合現(xiàn)象，輕度肺不張，心

14、臟輕度擴大 二. 心電圖 　提示右心房、心室擴張，尚可見心肌勞損的圖 象， 如ST段下降、T波倒置等,三. 外周血涂片檢查 見異形紅細(xì)胞，破碎細(xì)胞＞2％,四. 血液沉淀試驗 1. 取上腔或下腔靜脈的血液或死后心臟血液放置后沉淀為三層． 底

15、層為細(xì)胞，中層棕黃層，上層為羊水碎屑 2. 取上層物質(zhì)作涂片染色鏡檢， 尋找羊水 中有形顆粒 物質(zhì)， 如見鱗狀上皮細(xì)胞、粘 液、毳毛等物質(zhì)診斷羊水栓塞意義 較大,死亡后診斷 抽取右心室血液作沉淀試驗，也可確診尸體解剖 1. 典型體征為右心顯著擴大，其他重要病變在肺部，包括 水腫，肺泡出血和含

16、有羊水成形物質(zhì)的小栓子,2. 栓子在腎臟、心、腦組織中也可見到。 約50％的病例　　　　 可在子宮或闊韌帶內(nèi)見到栓子成分,栓子中含有以下成份 1. 胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細(xì)胞 2. 毳毛 3. 胎兒皮膚及正常羊水中的碎片

17、 4 . 從胎兒腸道來的粘蛋白 5. 來自胎糞的膽汁,診斷要點,一. 時刻警惕－－才能作出及時的判斷,1. 羊水栓塞發(fā)病率低, 但死亡率高 2 . 臨床醫(yī)師必須時刻想到有這樣一種嚴(yán)重并發(fā)癥威 脅著母嬰生命,二． 重視誘因和前驅(qū)癥狀

18、 １． 有宮縮過強、巨大兒、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、手術(shù)產(chǎn)　　等誘因存在 ２．臨產(chǎn)過程中表現(xiàn)出異乎尋常的前驅(qū)癥狀 ３．都不妨先 進 行臨床觀察、凝血功能的動態(tài)監(jiān)測 及時吸氧　　開放靜脈輸液 　　靜脈推注地塞米松等 若非羊水栓塞亦無害，若是羊水栓塞則受益非淺,三． 邊治療邊診治斷

19、 由于 發(fā)病起始階段可能癥候不夠典型 有些輔助檢查不能即刻取得結(jié)果

20、 對羊水栓塞可疑病例，決不能等待檢查結(jié)果，再做處理

21、 而是在作出初步診斷后，即采取緊急搶救措施 搶救的同時進行必要的輔助檢查

22、 以免延誤 病情而失去搶救時機,,,幾點體會 1 . 有明顯心肺功能障礙，且發(fā)病急，用其他產(chǎn)科合并癥或并　　　　發(fā)癥難以解釋時應(yīng)考慮本病可能　　2 . 突然發(fā)生休克而與出血量不成比例 　補充血容量血壓不回升 　或一度回升后又迅速下降時

23、 　應(yīng)高度 懷疑本病,3. 發(fā)生心肺功能障礙后繼之出現(xiàn)DIC典型臨床表現(xiàn) 或呼吸困難，紫紺等癥狀很輕，而以產(chǎn)后陰道流血 不止、且不凝為主，經(jīng)多種措施止血不易控制 4. 胎兒窘迫時可作為本病的一個先兆，當(dāng)胎兒迅速娩 出后產(chǎn)婦隨即進入休克狀態(tài),5． 遲發(fā)性羊水栓塞,產(chǎn)后以宮縮乏力為主要表現(xiàn)的出血　　　　　　出血量與休克不成正比　　　　　

24、　宮縮治療無效 　　　　　　無肺高壓癥狀,,6 ．錯誤傾向 產(chǎn)科醫(yī)師對于這種極度高?；颊咴谔幚懋a(chǎn)科情況時， 容易有“繼續(xù)觀察，等待宮口開全經(jīng)陰道分娩”的傾向 另一癥結(jié)為當(dāng)有大量陰道出血而子宮無收縮能力時 僅一味加大宮縮劑的用量而不予子宮切除,處 理 原則

25、 抗休克 治療心力衰竭 改善增進心肺功能 解除肺血管及支氣管痙攣 糾正凝血障礙

26、 恢復(fù)期需注意腎功能衰竭 預(yù)防感染,1． 搶救組織 3分鐘內(nèi)完成評估,2．搶救指揮 1-2人， 負(fù)責(zé)決策、全面指揮,3． 監(jiān)測組 2-3人，負(fù)責(zé)監(jiān)測各種生命指標(biāo)、病情變化、治療反應(yīng)向指揮　　　　　　　　　　匯 報、詳細(xì)記錄,，,4 ．行動組 3-4人，負(fù)責(zé)各項決策付之實施

27、，包括 復(fù)蘇措施、外科處理等,,5 ．多科合作 麻醉師、內(nèi)外科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、護士,6 ． 搶救原則 評估,行動 決策,,搶救組織,,,,保證有效靜脈通道 1． 抗過敏 　　　　立即靜推地塞米松 20mg

28、 2． 糾正缺氧 　　面罩給予高濃度氧，流速為5 ---10L/min 　　嚴(yán)重者可用氣管插管，使用人工呼吸機正壓給氧 　　并保持呼吸道通暢,,3 . 糾正肺動脈高壓－－可選用下列藥物　　　氨茶堿 解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣

29、 250 mg + 5% GS 20ml iv　　　 罌粟堿 對冠狀血管、肺、腦血管均有擴張 30 – 90 mg + 5% GS 20 – 40ml iv　　　 阿托品 　 抑制支氣管平滑肌痙攣

30、而解除肺血管痙攣及　　　　　　　　　 改善微循環(huán)，增加回心血量，增加氧的交換 1--2mg + 5% GS10ml iv 15--- 30分鐘一次，　　　　　　　　　　 面色潮紅，癥狀好轉(zhuǎn)為止。P>120 慎用 　 酚妥拉明 　　 解除肺血管痙攣，改善微循環(huán)的灌

31、注量并能　　　　　　　　　 增強心肌收力 5-10 mg + 5%GS 100—250 ml 靜滴,4． 抗休克 補充血容量－－ 先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢

32、 　　　　　　　5%NS 500ml 靜滴 或林格氏液 500ml 靜滴 調(diào)整血管緊張度－－ 在擴容基礎(chǔ)上休克仍未改善者 　 多巴胺 10 -- 20mg + 5% GS 250

33、 ml 靜滴 或 阿拉明 20 -- 80mg + 5% GS 250 ml 靜滴　　　 糾正酸中毒 　 5% 蘇打液 250ml 靜滴 　2－4小時后根據(jù)血氣,酸鹼測定,再決定用藥與否 預(yù)防糾正心衰 西地蘭　0.2--

34、-0．4mg + 5% GS 20ml iv 必要4 --- 6 小時重復(fù)用藥,5 . 防治DIC 抗凝治療 　強調(diào) 要早 每1mg 肝素相當(dāng)于125 國 際單位 肝素 25 -- 50mg + 生 理鹽水 1

35、00ml 靜滴1小時 以后再用 25mg + 5% GS 200ml 靜滴 用試管法測定 凝血時間，控制在15分鐘左右 總量每日不超過 150--- 200 mg 　　　試管法凝血時間

36、 ﹤12分－－ 提示肝素用量不足　　　　　　　　　　　　　　﹥30分－－ 出血癥狀加重應(yīng)考慮肝素過量或纖溶 亢進， 立即停用,補充凝血因子 在肝素抗凝治療的基礎(chǔ)上輸 凍干血 漿或 冷沉淀

37、 血小板懸液和纖維 蛋白制劑 纖維蛋白原2—3克 抗血小板凝集 潘生丁400—600mg / 天　抗纖溶劑的應(yīng)用

38、 EACA 5g 加 5% G S 100ml 靜滴 或 PAM A 200—300mg 一天，分2—3次 靜滴,6． 防治腎功能衰竭 血壓已回升,循環(huán)血量已補足時,出現(xiàn)少尿－－用利尿劑

39、 速尿 40 mg iv 或甘露醇 250ml 靜滴 (心衰不用) 3小時后尿量仍不增加者，按腎功能衰竭處理,7．警惕血清鉀過高 禁用鉀鹽

40、 忌用青霉素鉀鹽 高血鉀時可用葡萄糖酸鈣拮抗 8．應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染,產(chǎn)科處理原則上全子宮切除1. 子宮血竇中有大量羊水栓子　　 羊水中的凝血活酶釋放至血液 　　 2. 羊水有抑制宮縮的作用，加重子宮出血,子宮切除術(shù)要果斷，但決不可

41、草率 子宮切除問題, 目前有兩種觀點,有人主張即使在休克情況下，亦應(yīng)積極創(chuàng)造條件 ( 肝素，鮮血，凝血因子，擴張血管類升壓藥等 ) 果斷地進行子宮全切，這是搶救成功的關(guān)鍵切不可裹足不前，失去搶救的寶貴時間,,觀點之一,,切不切子宮具體情況還應(yīng)具體分析（當(dāng)時出血是否能控制，新生兒成活否等）,觀點之二,,一致的觀點,對一些無法控制的陰道流血者，即使在休克情況下

42、 亦應(yīng)考慮盡快切除全子宮 手術(shù)本身雖可能加重休克 但切除子宮可阻斷羊水內(nèi)容物進入母血循環(huán) 控制病情不再惡化,離體子宮必送病解 如未找到羊水成分，可根據(jù)臨床特征以于臨床診斷 如找到了羊水成分，則可確診,預(yù) 防,1. 合理使用催產(chǎn)素

43、 掌握指針 先破后滴 注意同步 觀察期限 發(fā)現(xiàn)異常 終妊指針 2. 防止不恰當(dāng)?shù)膶m腔操作及子宮產(chǎn)道損傷

44、 　 不宜行擴張宮頸及人工剝膜，人工破膜時應(yīng)避開　　　　 宮縮期 　　 3. 避免在娩出胎兒過程中強力按壓腹部及子宮,4. 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范手術(shù)操作。防羊水由 切口進入開 放的血竇。 先切后撕