羊水栓塞已看,較好

1、發(fā)生在手術(shù)室…,26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止,問題：,可能的疾病有哪些？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？應(yīng)該如何處理？,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,內(nèi) 容,定義 (definition)原因 (etiology)病理生理 （Path

2、ophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)處理（management)預(yù)防 (prevention),一、定義 (definition),在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%,二、原因 (etiology),羊水主要

3、經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,,好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù),三、病理生理（Pathophysiology ),羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引

4、起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,進(jìn)入肺循環(huán),,機(jī)械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,血栓阻塞 肺小血管,啟動(dòng)凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動(dòng)脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射

5、性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進(jìn),激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,腎器質(zhì)性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功衰竭,,,DIC

6、,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,,,四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功能衰竭和過敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭,1.休克,是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)

7、反應(yīng)引起的休克。癥狀：?jiǎn)芸?、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,2.DIC,難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血,3.急性腎功衰竭,少尿、無尿尿毒癥,五、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查： 1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片

8、狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。 3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損 4.DIC檢查： 5.尸檢：,六、處理（management),臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則： 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治

9、DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染,（一）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分鐘一次 （3）氨茶鹼：25

10、0mg＋25%GS 20ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip 以0.3mg/min滴數(shù)為佳,（二）抗過敏,時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗過敏方法：1.氫化可的松 500～1000mg ，先200 mg iv，后300～800mg ＋5%GS 500ml iv/d

11、rip 2.地塞米松 20mg＋25%GS 20ml iv 20mg＋5%～10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度： 1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.間羥胺 20～80mg ＋10%GS 250～500ml iv/d

12、rip,20～30滴/min,糾正心衰：,1.西地蘭 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。 3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB 250ml 靜脈滴注， 以動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。,（四）防治DIC,抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.

13、9%NS 100ml 靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS 200ml靜滴，用試管法作凝血時(shí)間測(cè)定,維持凝血時(shí)間在25 ～35分鐘左右?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4 ～6g＋5%GS 100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。,（五）防治腎功能衰竭,時(shí)間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇

14、250ml，靜滴（10ml/min） 2.速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv,（六）預(yù)防感染,應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素,（七）產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。,七、預(yù)防 (prevention),宮縮間歇時(shí)人工破膜