急性腹瀉病的臨床策略

1、急性腹瀉病的臨床策略,新豐縣婦幼保健院 何乃坤2018年7月29日,主要內(nèi)容,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病的診斷急性感染性腹瀉病的治療,中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要,感染性腹瀉發(fā)病率高——我國(guó)人口的腹瀉病發(fā)病率在0.17－0.70次/人年，5歲以下兒童則在2.50-3.38次/人年之間臨床上常伴或不伴嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹痛未經(jīng)治療的急性腹瀉病可能因?yàn)槔^發(fā)水電解質(zhì)紊亂

2、而死亡——全球每年約150萬(wàn)5歲以下兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲導(dǎo)致住院、腹瀉遷延不愈、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,,兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細(xì)菌感染所致 病毒：常見（輪狀病毒、諾如病毒最為常見） 細(xì)菌（大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬常見）我國(guó)小兒腹瀉病每年有2個(gè)發(fā)病季節(jié)高峰 －6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌 －1

3、0、11、12月，主要病原為輪狀病毒,,輪狀病毒小腸粘膜受損會(huì)引起繼發(fā)性乳糖酶缺乏，導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖不耐受急性腹瀉常會(huì)導(dǎo)致乳糖酶缺乏，繼發(fā)乳糖不耐受小腸粘膜損傷導(dǎo)致雙糖酶，如乳糖酶分泌減少，最終導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖不耐受,中國(guó)兒童腹瀉病診治方案制定歷史,1993年，中國(guó)腹瀉病防治方案2009年，兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)2016年，中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南,,,,專家共識(shí)推行后,腹瀉病人早期應(yīng)用ORS

4、減少靜脈補(bǔ)液 取得成效減少腹瀉病人抗生素濫用診斷口服補(bǔ)液原則和方法繼續(xù)喂養(yǎng)原則 意見比較一致補(bǔ)鋅原則和方法,,,存在問(wèn)題,專家共識(shí)里的一些內(nèi)容引起較大爭(zhēng)議－腹瀉合并重度脫水，靜脈補(bǔ)液的量及液體種類的選擇－去乳糖配方奶應(yīng)用－抗病毒藥物、抗生素、非特異性止瀉

5、藥藥物應(yīng)用專家共識(shí)里沒(méi)有針對(duì)性的指導(dǎo)意見－藥物治療應(yīng)用指正－藥物劑量,證據(jù)評(píng)價(jià),根據(jù)采納的證據(jù)來(lái)源的不同，循證證據(jù)分4級(jí)－A級(jí)：證據(jù)來(lái)源于同質(zhì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析、單個(gè)RCT－B級(jí)：證據(jù)來(lái)源多個(gè)高質(zhì)量的隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，多個(gè)高質(zhì)量的隊(duì)列研究、單個(gè)高質(zhì)量的病例－對(duì)照研究或單個(gè)質(zhì)量較差的隨機(jī)較差的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)－C級(jí)：證據(jù)來(lái)源于大樣本的病例報(bào)道、質(zhì)量差的單個(gè)隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究－D級(jí)：證據(jù)來(lái)源于專

6、家意見,形成推薦意見,證據(jù)評(píng)定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復(fù)征求專家意見，形成推薦意見，推薦強(qiáng)度，判定綜合證據(jù)級(jí)別高低和利弊權(quán)衡兩方面因素－強(qiáng)烈推薦：證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)或B級(jí)，且益處非常明顯－推薦：證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)且益處明顯，或某種條件下不可能進(jìn)行高質(zhì)量研究（證據(jù)強(qiáng)度C），但益處明顯－選擇：證據(jù)質(zhì)量可疑或益處不明顯－不推薦：缺乏證據(jù)且益處不明顯,急性感染性腹瀉病的診斷,急性感染性腹瀉病的定義腹瀉病因診斷脫水評(píng)估水樣

7、腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別,急性感染性腹瀉病的定義,根據(jù)大便形狀和次數(shù)作出判斷－患兒大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）－大便次數(shù)增多－伴有/不伴有腹痛、嘔吐、腹脹病程在2周以內(nèi)*多次排出成型大便不是腹瀉,腹瀉病因診斷,根據(jù)糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計(jì)病因?qū)τ诩毙愿腥拘愿篂a，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷對(duì)于免疫功能正常的病人出現(xiàn)急性水樣腹瀉24小時(shí)之內(nèi)，無(wú)需糞便培養(yǎng)

8、對(duì)于脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進(jìn)行微生物檢查,脫水評(píng)估,脫水的評(píng)估：對(duì)于腹瀉病患兒進(jìn)行有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)估對(duì)中、重度脫水盡可能進(jìn)行血鉀、鈉、氯檢測(cè)和血?dú)夥治?輕度 中度 重度 體重丟失 3-5(%) 5～10(%) >10(%) 精神狀態(tài) 正?；蛏圆?煩燥、易激惹 萎靡、嗜睡皮膚彈性

9、 尚可 差 極差、捏起皮膚回復(fù)>2s 囟門、眼窩凹陷 稍凹陷 凹陷 明顯凹陷 尿量 正常或稍少 明顯減少 無(wú)尿肢端溫度 正常 稍涼 四肢冷厥脈博 正常 增快

10、 明顯增快血壓 正常 正?；蛏越?降低或休克,脫水的程度的評(píng)估,水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別,根據(jù)患兒糞便性狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉－非炎性腹瀉：水樣便，糞常規(guī)檢查未見白細(xì)胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染－炎性腹瀉：糞便呈粘液膿性、膿血便，多為侵襲性細(xì)菌感染,急性感染性腹瀉病的治療,腹瀉的治療原則腹瀉的治療方法,腹瀉的治療原則,腹瀉的治療，

11、主要在于補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用藥物1、低滲口服補(bǔ)液，預(yù)防/糾正脫水2、繼續(xù)喂養(yǎng)3、補(bǔ)鋅4、合理用藥,,腹瀉病的治療方法,－補(bǔ)液治療（口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液） －飲食治療 －藥物治療 微生態(tài)制劑抗生素 腸粘膜保護(hù)劑抗病毒藥物

12、 消旋卡多曲非特異的止瀉藥物 鋅、維生素、中藥,補(bǔ)液治療,口服補(bǔ)液證據(jù)評(píng)定 －應(yīng)用于治療輕度、中度脫水（A級(jí)） －ORS（A級(jí)）或低滲ORS（A級(jí)）,補(bǔ)液治療,口服補(bǔ)液推薦意見 －強(qiáng)烈推薦應(yīng)用于預(yù)防脫水和治療輕度、中度脫水循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示口服補(bǔ)液方法與靜脈輸液一樣有效，性價(jià)比最高 －強(qiáng)烈推薦低滲ORS，推薦WHO－ORSWHO－ORS和低滲ORS

13、都有效根據(jù)中國(guó)兒童的腹瀉病因分析,補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液,推薦意見 －從患兒腹瀉開始，就給予口服足夠的液體以預(yù)防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體<6個(gè)月，50ml6個(gè)月~2歲，100ml2~10歲，150ml10歲以上的患者隨意,補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液,推薦意見 －輕至中度脫水：應(yīng)用ORS用量ml＝體重（kg）*（50~75）4小時(shí)內(nèi)服完4小時(shí)后評(píng)估脫水情況,補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液,

14、證據(jù)評(píng)定－靜脈補(bǔ)液應(yīng)用于重度脫水（A級(jí)）－靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液（C級(jí)）,補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液,推薦意見－強(qiáng)烈推薦靜脈補(bǔ)液用于急性腹瀉病合并重度脫水－推薦急性感染性腹瀉病重度脫水液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用含堿的糖鹽混合溶液－重度脫水休克患兒擴(kuò)容，第一階段20ml/kg2：1等張液靜脈推注或快速靜脈滴注，以迅速增加血容量，擴(kuò)容后重新評(píng)估脫水情況，如仍有休克，可重復(fù)1~2次，根據(jù)脫水性質(zhì)后續(xù)適當(dāng)?shù)姆桨?，等慘性脫水選擇3：2：1

15、液，低慘性脫水選用4：3：2液，高滲性脫水選用6：2：1液， 我國(guó)這種精準(zhǔn)補(bǔ)液在幾十年的臨床應(yīng)用中得到了驗(yàn)證，是安全、有效和簡(jiǎn)單的方法。,靜脈補(bǔ)液應(yīng)用的液體,與感染性休克的體液“再分布”造成有效循環(huán)量減少不同，急性腹瀉病腸道對(duì)鈉、水吸收減少或分泌增加，大量水，電解質(zhì)以及堿性物質(zhì)從腸道丟失，造成體液減少，血容量絕對(duì)不足以及堿性物質(zhì)減少。目前也尚無(wú)直接證據(jù)表明急性腹瀉病重度脫水會(huì)引起應(yīng)激性高血糖，相反應(yīng)用5%含糖液可以減少低血糖的發(fā)生。（證

16、據(jù)評(píng)定：C級(jí)）急性腹瀉病中度脫水應(yīng)用含堿的糖鹽混合液益處明顯,飲食治療,證據(jù)評(píng)定－早期進(jìn)食能改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。（A級(jí)）－去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程（B級(jí)）,飲食治療,推薦意見－急性腹瀉期間，口服或靜脈補(bǔ)液開始后盡早恢復(fù)進(jìn)食給予與年齡匹配的飲食，盡可能地保證熱量供應(yīng)－嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)－配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖或無(wú)乳糖配方－年齡較大的兒童，飲食不加以限制－急性腹瀉病

17、治愈后，應(yīng)額外補(bǔ)充因疾病所致的營(yíng)養(yǎng)素缺失－不推薦含高濃度單糖的食物－不推薦進(jìn)食脂肪含量高的食物,補(bǔ)鋅治療,證據(jù)評(píng)定：A級(jí)推薦意見：推薦急性感染性腹瀉病患兒進(jìn)食后急即予以補(bǔ)鋅治療，6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20mg，共10~14天。（元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg）-急性腹瀉時(shí)大便丟失鋅增加，負(fù)鋅平衡，組織鋅減少，補(bǔ)鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病的臨床預(yù)后，減少腹瀉病復(fù)發(fā)。,益生菌制劑,證據(jù)評(píng)

18、定：某些益生菌治療兒童急性感染性腹瀉有效 -對(duì)病毒感染導(dǎo)致的水樣便腹瀉具有顯著的療效（A級(jí)） -在疾病早期給予療效更明顯（B級(jí)） -對(duì)侵襲性細(xì)菌導(dǎo)致的腹瀉沒(méi)有明顯療效（A級(jí)） -對(duì)于兒童抗 生互相關(guān)性腹瀉的治療有效（D級(jí)）,益生菌制劑,證據(jù)評(píng)定：-布拉氏酵母菌縮短兒童急性感染性腹瀉病程，減少患兒住院時(shí)間（A級(jí)）-鼠李糖乳桿菌治療急性水親腹瀉縮短病程（A級(jí)）-其他乳桿菌量（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）治療急

19、性腹瀉可縮短病程（B級(jí)）-每日乳桿菌量與病程劑量依賴呈負(fù)相關(guān)（B級(jí)）-雙岐桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌治療兒童急性感染性腹瀉可縮短病程（C級(jí)）治療院內(nèi)感染腹瀉有效（C級(jí)）-酷酸桿菌治療急性腹瀉可能有效（D級(jí)）,益生菌制劑,推薦意見益生菌治療兒童急性感染性腹瀉病的療效是中度的、菌株和劑量依賴性的（劑量大于1010－1011CFU），特別是對(duì)病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉效果更好推薦益生菌應(yīng)用于急性水樣腹瀉推薦在疾病的早期給予益生菌治療

20、對(duì)侵襲性的細(xì)菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用益生菌對(duì)急性水樣腹瀉，強(qiáng)烈推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌、鼠李桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利來(lái)乳桿菌、羅伊乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙岐桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌對(duì)于抗生素相關(guān)性腹瀉，推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌,布拉氏酵母菌－“五耐”高手,耐酸耐氧耐熱耐藥——抗生素耐寂寞——孤獨(dú)的大個(gè)頭,蒙脫石散（吸附劑）,證據(jù)評(píng)定： -蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，

21、提高治愈率（A級(jí)）推薦意見： -推薦蒙脫石治療急性感染性腹瀉病,消旋卡多（抗分泌藥）,證據(jù)評(píng)定： -消旋卡多能明顯縮短急性水樣腹瀉病程（B級(jí)） -在最初24小時(shí)內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀（B級(jí)）推薦意見： -因證據(jù)顯示結(jié)果口服消旋卡多曲能減少2月齡以上兒童急性腹瀉病程及頻率，益處明顯，推薦使用，作為口服補(bǔ)液鹽的輔助治療應(yīng)用,關(guān)于抗生素的使用,水樣便腹瀉多由病毒（輪狀病毒、諾如病毒等）或產(chǎn)毒素細(xì)菌（產(chǎn)毒性大腸桿菌

22、等）引起，常無(wú)需抗生素治療，大多數(shù)細(xì)菌性腸炎為自限性疾病。抗生素不僅無(wú)益于腹瀉的治療，還可誘發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，加重病情并延長(zhǎng)病程。中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南中，根據(jù)我國(guó)細(xì)菌藥敏結(jié)果，對(duì)不同病原菌推薦了相應(yīng)的抗生素。,抗生素的治療,證據(jù)評(píng)定： -對(duì)于病毒性腹瀉，抗生素的應(yīng)用延長(zhǎng)病程（B級(jí)） -對(duì)于痢疾樣腹瀉 、疑似霍亂合并重度脫水、早產(chǎn)兒、合并免疫缺陷的兒童應(yīng)用抗生素（A級(jí)） -空腸彎曲菌腸炎大多數(shù)

23、病程呈自限性，預(yù)后良好，一般不需要抗生素治療，但對(duì)病情重、病情遷延（高熱、血性病、病程延長(zhǎng)1周以上）者仍需用抗生素治療，且應(yīng)在疾病早期使用，可縮短病程和排菌期（A級(jí)）,抗生素治療,證據(jù)評(píng)定 -鼠傷寒沙門菌應(yīng)用抗生素治療（B級(jí)） -致瀉性大腸埃希菌主要有5類：產(chǎn)毒性（ETEC）、致病性（EPEC）、侵襲性（EIEC）、出血性（EHEC）、黏附性（EAEC）。ETEC、EPEC、EIEC腸炎表現(xiàn)為黏液膿便時(shí)，使用抗生

24、素（D級(jí)），選用磷霉素（D級(jí)）、三代頭孢霉素（C級(jí)）、阿米卡星（C級(jí)）、對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的大腸埃希菌使用亞胺培南（A級(jí)）,抗生素治療,證據(jù)評(píng)定 -出血性（EHEC）腸炎的病原菌絕大多數(shù)為O157：H5等菌株，出血性（EHEC）腸炎為一種自限性疾病，使用抗生素并不能縮短病程或住院時(shí)間，反而使病原菌溶解釋放大量類志賀霉素，誘發(fā)溶血尿毒綜合征，輕癥病例不建議使用抗生素，但對(duì)于高熱和中毒癥狀嚴(yán)重者，則可應(yīng)用抗生素（D

25、級(jí)） -肺炎克雷伯菌腸炎多見于2歲以內(nèi)的患兒，無(wú)明顯季節(jié)性，病情遷延，應(yīng)用抗生素，療程1~2周（A級(jí)）,抗生素治療,證據(jù)評(píng)定 -艱難梭菌是引起抗生素相關(guān)性腸炎的主要致病菌，對(duì)于輕中型艱難梭菌相關(guān)性腹瀉患兒，停用抗菌藥物是最有效而簡(jiǎn)單的措施，對(duì)有嚴(yán)重腹瀉者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹瀉者，需選用甲硝唑（C級(jí)）或萬(wàn)古霉素（D級(jí)） -金黃色葡萄球菌腸炎時(shí)，應(yīng)立即停用一般抗生素，選用萬(wàn)古霉素（A級(jí)

26、）或利奈唑胺（D級(jí)） -真菌性腸炎應(yīng)用抗真菌藥物（D級(jí)）,抗生素治療,推薦意見 -即使懷疑為細(xì)菌性腹瀉，不首先推薦使用抗生素，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的 -疾病樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并嚴(yán)重脫水、合并免疫缺陷病、早產(chǎn)兒及有慢性潛在疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療 -關(guān)于應(yīng)用何種抗生素，由于我國(guó)各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果，以及患兒臨床情況進(jìn)行選擇,ESP

27、GHAN（2014）指南對(duì)抗生素治療,指南對(duì)志賀菌、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、霍亂弧菌所致腹瀉，首選推薦阿奇霉素,抗病毒治療,證據(jù)評(píng)定：D級(jí)推薦意見： -尚無(wú)針對(duì)引起胃腸道感染的病毒的藥物，抗病毒藥物應(yīng)用于急性感染性腹瀉的治療無(wú)證據(jù)，不推薦應(yīng)用。,中醫(yī)中藥,采用辯證方藥、推拿、針炙等方法,急性感染性腹瀉病的家庭治療原則,給患兒足夠液體以預(yù)防脫水補(bǔ)鋅治療盡早恢復(fù)飲食對(duì)病情未好轉(zhuǎn)以及出現(xiàn)下列任何癥狀的患兒必須及時(shí)送醫(yī)院。-腹瀉劇