急性腹痛嘔血與便血嘔吐急性腹瀉

1、急性腹痛,齊魯醫(yī)院急診外科李鵬宇,,病因病情評估與危險分層診斷思路與流程救治原則注意事項急性胰腺炎,,,病因,彌漫性腹痛右上腹痛右下腹痛左上腹痛左下腹痛,,,病因,消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他：血液系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 帶狀皰疹 腰肌損傷,病因,外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)出血 缺血 梗阻 穿孔 炎癥,病情評估與危險分層,早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治 先救命后辨病,診斷思路與流程,先救命后辨病

2、重視病史：現(xiàn)病史，既往史，個人史等重視特殊人群：老弱病殘孕先常見病，后罕見病先考慮局部，后考慮全身熟悉常用輔助診斷方法的使用,診斷思路與流程,病史與癥狀：病史采集務(wù)求細(xì)致體格檢查：視、觸、叩、聽輔助檢查： 實驗室檢查：糞便常規(guī)、血液檢查、心梗三項、HCG、尿常規(guī)、腹水檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查等 影像學(xué)檢查：超聲檢查、X線檢查、CT和MRI檢查,救治原則,病情評估維持基本生命征穩(wěn)定一般治療：建立靜脈通路，禁飲食，

3、胃腸減壓，液體復(fù)蘇藥物治療：對癥治療，對因治療外科手術(shù)：判斷手術(shù)適應(yīng)征，及時手術(shù),注意事項,維持生命體征為第一位掌握手術(shù)指征考慮到腹腔外疾病重視胃腸減壓和肛診鎮(zhèn)痛,急性胰腺炎,概念病因： 常見病因：膽石癥、高脂血癥、過量飲酒、創(chuàng)傷、胰腺腫瘤； 少見病因：壺腹乳頭括約肌功能不良、高鈣血癥、感染和藥物、特發(fā)性胰腺炎,急性胰腺炎,臨床表現(xiàn)： 癥狀：腹痛、發(fā)熱黃疸 體征：重癥胰腺炎有腹膜刺激征、移動性濁音、

4、Grey-Tuner征、Cullen征 腹腔間隔室綜合征（ACS),急性胰腺炎-輔助檢查,酶學(xué)檢查：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶血清標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白、血清IL-6影像學(xué)檢查：超聲檢查、CT增強掃描、MRCP,急性胰腺炎-病情評估,修改的Ranson指標(biāo)：年齡、血糖、血清乳酸脫氫酶、白細(xì)胞、谷草轉(zhuǎn)氨酶；血細(xì)胞比容、血鈣、動脈氧分壓、堿剩余、血尿素氮、體液喪失量急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)（BISAP）:血尿素氮、意識障礙、SI

5、RS、年齡、胸腔積液臨床癥狀與檢查指標(biāo)反映病情嚴(yán)重程度。,急性胰腺炎-危險分層,輕度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部或全身并發(fā)癥中度急性胰腺炎：一過性重度急性胰腺炎：持續(xù)性器官衰竭危重急性胰腺炎：持續(xù)性并發(fā)癥,急性胰腺炎-診斷標(biāo)準(zhǔn),急性、突發(fā)性、持續(xù)性、劇烈的上腹部疼痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍CT增強和（或）磁共振成像或腹部超聲檢查呈急性胰腺炎影像學(xué)特征臨床上符合以上兩條及以上即可診斷,急性胰腺炎-救治措施

6、,快速檢查，明確診斷密切監(jiān)測，動態(tài)觀察非手術(shù)治療： 禁食、補液、抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛解痙、營養(yǎng)支持、抗菌藥物應(yīng)用、改善胰液微循環(huán)、中醫(yī)中藥臟器功能支持：早期液體復(fù)蘇、呼吸功能支持、腎衰的支持、肝功能的支持,急性胰腺炎-救治措施,并發(fā)癥的處理：腹腔積液膽源性胰腺炎的病因治療：EST、PTCD手術(shù)治療： 手術(shù)適應(yīng)證：膽源性胰腺炎、腹腔內(nèi)高壓、嚴(yán)重感染、腸瘺 手術(shù)方式：針對不同情況采取不同手術(shù)，盡量簡單有效，救命第一,

7、病例1,男，70歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴左胸前區(qū)痛12小時，來院就診。既往冠心病病史5年，糖尿病病史4年。可能的診斷？目前如何處理？,,WBC 15*109/L, N 86%心電圖示：急性下壁心梗B超示：右下腹條索樣回聲，疑診急性闌尾炎下一步如何處理？,,,,,嘔吐與急性腹瀉,齊魯醫(yī)院急診外科李鵬宇,,嘔吐的病因嘔吐的病情評估和危險分層嘔吐的診斷思路嘔吐的救治原則急性腹瀉的病因急性腹瀉的病情評估和危險分層急性腹瀉的

8、診斷思路急性腹瀉的救治原則,嘔吐的病因,反射性：消化系統(tǒng)；腹腔臟器疾??；急性中毒；呼吸系統(tǒng)；循環(huán)系統(tǒng)；泌尿生殖系統(tǒng)；眼科疾病中樞性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；藥物不良反應(yīng)；急性中毒；代謝障礙；前庭功能障礙；神經(jīng)癥,嘔吐的病情評估與危險分層,頻繁嘔吐：水電失衡，營養(yǎng)不良劇烈嘔吐：賁門撕裂嘔吐伴意識障礙：誤吸嘔吐伴急性腹膜炎：感染性休克、MODF嘔吐伴心血管疾?。盒穆墒С?嘔吐的診斷思路,詢問病史：現(xiàn)病史和既往史對診斷非常關(guān)鍵嘔吐特點

9、和常見疾?。喊榘l(fā)癥狀、嘔吐物、嘔吐方式等,嘔吐的救治原則,對癥治療保持氣道通暢增加有效循環(huán)量維持水電酸堿平衡酌情應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥 對因治療,急性腹瀉的病因,急性細(xì)菌性事物中毒急性腸道感染急性中毒藥物全身性疾病,急性腹瀉的病情評估與危險分層,感染中毒水電酸堿失衡藥物性腹瀉少有并發(fā)癥全身性疾病導(dǎo)致的與原發(fā)病程度相關(guān),急性腹瀉的診斷思路,詢問病史：現(xiàn)病史和既往史對診斷非常關(guān)鍵大便常規(guī)化驗對診斷很有幫助,急性腹瀉的救治原則

10、,對癥治療保持氣道通暢增加有效循環(huán)量維持水電酸堿平衡酌情應(yīng)用止瀉藥 對因治療,消化道出血,齊魯醫(yī)院急診外科李鵬宇,,概念病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)貧血彌漫性血管內(nèi)凝血輔助檢查病情評估、危險分層及診斷救治措施,概念,根據(jù)部位：上消化道出血、下消化道出血根據(jù)失血量和失血速度：慢性隱性出血、慢性顯性出血、急性出血、急性大出血,病因與發(fā)病機制,上消化道出血：食管、胃、十二指腸、膽道、胰腺疾病；全身性疾病下消化道出血：

11、小腸、結(jié)腸、直腸、肛管疾??；全身性疾病疾病種類：潰瘍、炎癥、腫瘤、機械性損傷等,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便和便血失血性周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥低蛋白血癥,輔助檢查,血、尿、糞便檢查X線檢查超聲檢查內(nèi)鏡檢查CT、MRI、放射性核素掃描介入性血管造影,病情評估、危險分層及診斷,消化道出血的識別出血程度的評估： 每日出血量>5~10ml 糞便隱血試驗陽性 每日出血量>50~100ml 黑便

12、 一次性出血量>500ml 循環(huán)不穩(wěn)定出血是否停止的判斷： 嘔血黑便；血壓；血紅蛋白；血尿素氮,病情評估、危險分層及診斷,消化道出血嚴(yán)重程度分級 失血量；血壓；脈率；血紅蛋白預(yù)后判斷 Rockall評分,救治措施,一般治療：臥床；插胃管；靜脈通路；氣道通暢補充血容量：擴(kuò)容、備血 緊急輸血指征：血壓；血紅蛋白；休克 輸液量足夠的指標(biāo)：意識；皮溫；脈率；收縮壓；脈壓；尿量；中心靜脈壓,救治措施,上消化

13、道大出血的治療 病因治療：抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜；降低門脈壓力 止血治療（全身和局部）：全身治療指靜脈應(yīng)用促凝血藥物；局部止血措施包括冰水洗胃、局部應(yīng)用止血藥物、內(nèi)鏡下止血、介入栓塞、氣囊壓迫下消化道大出血的治療 病因治療 止血治療（全身和局部）：內(nèi)鏡下止血,救治措施,手術(shù)處理：非手術(shù)治療無效的 食管胃底靜脈曲張破裂出血：曲張靜脈結(jié)扎；肝移植 潰瘍出血：結(jié)扎止血；胃大部切除,貧血,概念：197

14、2年WHO標(biāo)準(zhǔn) 海平面地區(qū)Hb正常水平下限 6個月～6歲兒童 110g/L 6～14歲兒童 120g/L 成年男性 130g/L 成年女性 120g/L 妊娠期婦女 110g/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng),貧血,救治措施——輸血 輸血指征：病

15、情穩(wěn)定患者遵循限制性輸血策略 慢性貧血患者Hb<60g/L 心血管疾病出現(xiàn)相關(guān)癥狀或Hb<80g/L 急性失血性貧血Hb<70g/L,貧血,救治措施——輸血 輸血反應(yīng)： 過敏反應(yīng) 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 溶血性輸血反應(yīng) 細(xì)菌污染 循環(huán)超負(fù)荷,彌漫性血管內(nèi)凝血,概念：血液系統(tǒng)衰竭病因與發(fā)病機制 病因：感染、創(chuàng)傷、產(chǎn)科疾病、

16、休克、腫瘤、肝病、免疫性疾病、其他 發(fā)病機制：凝血功能紊亂、微血管血栓形成,彌漫性血管內(nèi)凝血,臨床分期： 早期（高凝血期） 中期（消耗性低凝期） 晚期（繼發(fā)性纖溶期）,彌漫性血管內(nèi)凝血,國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，且有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向、不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克、多發(fā)性微血管栓塞的癥狀體征、抗凝治療有效 實驗室檢查 有以下三項以上異常：血小板計

17、數(shù)20mg/L(肝病>60mg/L)或D-二聚體水平升高；凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病時凝血酶原時間延長5s以上）,彌漫性血管內(nèi)凝血,救治措施 積極治療原發(fā)病 替代治療 抗凝治療 纖溶抑制治療 療效評估：出血、休克、器官功能不全等DIC表現(xiàn)消失；低血壓及紫癜等體征消失；PLA、Fib含量及其他凝血相和FDP等檢測結(jié)果全部恢復(fù)正常。 痊愈：達(dá)到以上三項：顯效：達(dá)到以上二項