惡心嘔吐腹痛腹瀉黃疸

1、惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 黃疸,北京大學第三醫(yī)院 消化科 張莉,1,惡心(nausea)一種想將胃內容物經口嘔出的緊迫不適的主觀感覺?？砂橛忻宰呱窠浥d奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓下降及心動過緩等。常為嘔吐的前驅癥狀。嘔吐(vomiting)Vomiting is the forceful evacuation of gastric contents,,2,Nausea/vomiting：,,nausea：胃張力和蠕動減

2、弱，十二指腸張力增加，小腸逆蠕動，可伴十二指腸反流。干嘔(retching)：惡心+嘔吐動作，但未將胃內容物吐出。vomiting：胃竇部持續(xù)收縮，腹肌收縮、腹壓增高，LES松弛，迫使胃內容物急速而猛烈地從胃反流，經食管、口腔而排出體外。 軟腭抬舉、屏住呼吸、聲門關閉反食(regurgitation)：胃內容物不經用力就反流到食管、口腔，通常不伴惡心、嘔吐。,3,Nausea/vomiting-pathogenes

3、is,嘔吐中樞（vomiting center）位于延髓外側網狀結構的背部，接受1.大腦皮質、腦干、前庭神經2.心臟、消化、泌尿等內臟神經3.化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動化學感受器觸發(fā)帶（chemoreceptor trigger zone) 位于延髓第四腦室的底面，接受1.外來的化學物質2.drugs and alcohol3.Infections and toxins（如感染、酮癥、尿毒癥……）的刺激,Anatom

4、ical relationships between the different parts of the brain involved with nausea and vomiting,4,反射性嘔吐:指因內臟末梢神經傳來的沖動刺激嘔吐中樞引起嘔吐。咽部受到刺激：吸煙、劇咳……胃腸疾病：gastritis、pyloric obstruction、acute appendicitis、腸梗阻、十二指腸壅滯……肝膽胰疾?。篽

5、epatitis、cirrhosis、acute pancreatitis、cholecystits……其它：腎輸尿管結石、acute myocardial infarction、異位妊娠破裂、青光眼、屈光不正……,Nausea/vomiting-causes,5,中樞性嘔吐：指因神經精神系統(tǒng)疾病直接興奮嘔吐中樞或各種原因刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)興奮嘔吐中樞所致。Central nervous systems- rasied i

6、ntracranial pressure/inflammationA：顱內感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫B：腦血管疾?。耗X出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等C：顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內出血等D：癲癇metabolic：ureamia、肝昏迷、diabetes mellitus酮癥酸中毒、甲亢危象、甲旁亢危象、腎上腺皮質功能低下、低血糖、低血鈉、pragnantdrugs：抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡…int

7、oxication：乙醇、CO、重金屬、農藥、老鼠藥……psychogenic：神經性厭食、癔病……,Nausea/vomiting-causes,6,Nausea/vomiting－causes,前庭障礙性嘔吐 (vestibular disturbance)伴聽力障礙、眩暈等癥狀迷路炎、化膿性中耳炎、 梅尼埃病、 暈動病功能性惡心、嘔吐沒有器質性病變（結構和生理學異常）,7,Nausea/vomiti

8、ng-clinical features,起?。篴cute-消化、中樞；chronic,recurrent-代謝、精神嘔吐的時間晨起：早期妊娠、尿毒癥、酒精中毒、功能性消化不良、鼻竇炎晚上/夜間：幽門梗阻嘔吐與進食的關系進食過程或餐后：幽門潰瘍、精神性餐后1小時：胃張力下降或排空延遲餐后較久：幽門梗阻餐后近期：集體性者-食物中毒,8,Nausea/vomiting-clinical features,嘔吐的特點神經性厭

9、食：進食即吐，惡心輕，吐后再食-營養(yǎng)不良顱內高壓：噴射性嘔吐物的特點胃潴留：發(fā)酵、腐敗氣味低位小腸梗阻：糞臭十二指腸乳頭以上梗阻：不含膽汁酸性液體：胃泌素瘤、十二指腸潰瘍,9,Nausea/vomiting- associated features,腹痛、腹脹、腹瀉-消化道疾病 腹瀉：急性胃腸炎、細菌性痢疾、各種急性中毒 右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸：膽囊炎、膽石癥 腹脹、乏力、厭油：肝炎頭痛、噴射性嘔

10、吐：顱內高壓、青光眼眩暈、眼球震顫、耳鳴、耳脹：前庭器官疾病,嚴重并發(fā)癥？,10,Nausea/vomiting- inquiry points,起?。杭?緩誘因：進食、酗酒、用藥、暈車/船、精神因素特點：出現時間、頻率、間歇/持續(xù)、惡心嘔吐的關系、嘔吐及嘔吐物的特點（性狀/氣味/膽汁）、加重或緩解因素伴隨癥狀：腹痛、眩暈、頭痛……既往史：ulcer、surgery、DM、drugs、高血壓……月經史 特別關注：

11、患者年齡、性別,11,Abdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most difficult to deal with. 多數由腹部臟器病變所致; 少數腹腔外疾病及全身性疾病。性質和程度受多種因素的影響。Acute chronic 全面分析，正確診斷。,腹痛-abdominal pain,12,腹腔臟器的急性炎

12、癥：gastroenteritis、pancreatitis、cholecystitis、appendicitis空腔臟器阻塞或擴張：bowel obstruction、腸套疊(intussusception) 、膽道結石/蛔蟲、urinary stone 臟器扭轉或破裂：腸扭轉、卵巢扭轉、 胃腸穿孔（perforation）、肝脾破裂（rupture） 異位妊娠破裂,Acute abdominal pain-caus

13、es,13,,腹腔血管病變：缺血性疾?。╥schemia）、主動脈夾層、門靜脈血拴腹壁疾?。捍靷?、帶狀皰疹胸腔疾?。悍窝?pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心絞痛、myocardial infarction、急性心包炎、胸椎結核全身性疾病：腹型過敏性紫癜、diabetic ketosis、uremia 、鉛中毒、血卟啉?。╬orphyria）,,,Acute abdominal pain-causes,14,腹腔臟器慢性炎癥：

14、胃、腸(缺血、IBD）、膽、胰消化道運動障礙：irritable bowel syndrome (IBS)Peptic ulcer腹腔臟器扭轉或梗阻：十二指腸淤滯、腸梗阻臟器包膜的牽張：肝淤血、肝炎、膿腫（abscess）慢性中毒和代謝障礙：鉛、尿毒癥腫瘤壓迫及浸潤,Chronic abdominal pain-causes,15,abdominal pain-pathogenesis,內臟性腹痛：腹內某一臟器的痛覺信號由交

15、感神經傳入脊髓引起。疼痛位置不確切，深在，廣泛、接近腹中線疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、緩脈等自主神經興奮癥狀擠壓、切割或燒灼---- no pain炎癥、充血、缺血、平滑肌痙攣、牽拉、化學刺激--pain,16,abdominal pain-pathogenesis,軀體性腹痛：病變累及腹壁、腹膜壁層、腸系膜根部、小網膜和膈肌產生的疼痛。痛覺信號經體神經傳至脊神經根，反映到相應

16、脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。定位準確，與病變內臟所在位置相符痛覺敏銳、程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌緊張、局部壓痛、反跳痛腹痛可因咳嗽、體位變化、深呼吸而加重,17,abdominal pain,18,abdominal pain-pathogenesis,牽涉痛：即內臟痛覺信號傳至相應脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛反射性痛的體表部位與腹腔病變內臟有一定距離（遠離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時腹部以外的疾病，可引起

17、腹部感應性疼痛，即“假性腹痛”痛覺比較尖銳，定位比較明確相應的部位符合脊神經節(jié)段性分布，相應的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。,19,abdominal pain- clinical features,腹痛部位腹痛性質和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間體位關系,21,abdominal pain- clinical features,Site: 多為病變所在部位中上腹：胃十二指腸、胰腺右上腹：liver、gallbladder

18、右下腹：闌尾臍周：small intestine下腹：colon、bladder、pelvic cavity彌漫、位置不固定： 彌漫腹膜炎(peritonitis) 機械腸梗阻、 過敏性紫癜（allergic purpura) 鉛中毒、卟啉病,關注：放射痛的部位！！,22,abdominal pain- clinical features,程度和性質-diff

19、icult to ascertain and not always reliable絞痛(colic)-----空腔臟器（胃、腸、膽、輸尿管）刀割樣、劇烈------ 化學性（穿孔—腹膜炎）鈍痛（dull） -----實質臟器（肝、胰）隱痛-----輕脹痛----包膜、空腔臟器牽拉陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛-------膽道蛔蟲癥針刺樣-----神經性,,,23,abdominal pain- clinical feature

20、s,24,abdominal pain- associated features,25,abdominal pain- inquiry,起?。杭?緩誘因疼痛部位腹痛的性質和嚴重程度腹痛的時間、relieving and exacerbating factors（進食、體位）伴隨癥狀既往病史：手術、飲酒、潰瘍月經關注：年齡、性別、職業(yè),急性闌尾炎急性膽囊炎消化性潰瘍泌尿系結石,？,26,腹瀉（Diarrhea）,In

21、creased frequency:每日3次以上Increased volume: 每天糞便總量大約200g，其中糞便含水量大約80%Features：糞質稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物分為急性、慢性（超過3周）,27,Acute Diarrhea-causes,腸道疾病病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲等Crohn病、潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)急性缺血性腸病抗生素相關性腸炎(pseudomemb

22、ranous colitis)急性中毒 毒蕈、桐油、河豚、魚膽、 化學藥物：砷、磷、鉛、汞全身性感染敗血癥(septemia)、傷寒(typhus）、副傷寒、鉤端螺旋體病其它變態(tài)反應性腸炎過敏性紫癜藥物：化療、新斯地明Endocrine causes：甲亢危象,28,Diarrhea-病因--慢性腹瀉,消化系統(tǒng)疾病腸道 感染：腸結核、菌痢、阿米巴痢疾、鉤蟲、絳蟲 非感染性病變：IBD、吸

23、收不良、放射性腸炎 腫瘤：結腸腺瘤、癌、淋巴瘤等胃部：CAG、胃大切胰腺：慢性胰腺炎、胰腺癌等肝膽：肝硬化、膽囊炎、膽石癥等 全身性疾病內分泌及代謝障礙疾?。杭卓?、腎上腺皮質功能減退、胃泌素瘤、VIP瘤、類癌綜合征、糖尿病等其它疾病：SLE、尿毒癥、等藥物：甲狀腺素、化療、瀉藥、消膽胺等神經功能紊亂：IBS,29,Diarrhea-病因,急性 腸道感染、中毒、全身感染、其他慢性 腸道

24、 感染：細菌、結核、阿米巴…… 非感染：IBD、IBS、腫瘤、放射…… 非腸道 腹部：胃、膽、胰、肝 全身：內分泌、代謝、結締組織…… 藥物：,{,,{,{,{,30,Diarrhea-發(fā)生機制,滲透性腹瀉

25、滲出性腹瀉分泌性腹瀉胃腸動力失常,31,Diarrhea-滲透性腹瀉,腸腔內存在大量高滲食物或藥物，腸內容物滲透壓增高，阻礙水分與電解質的吸收引起攝入難吸收物、食物消化不良及黏膜轉運機制障礙特點：禁食48小時后腹瀉停止或顯著減輕血糞便滲透壓差擴大例：雙糖酶缺乏、口服洗腸液、乳果糖、慢性胰腺炎,32,Diarrhea-分泌性腹瀉,腸黏膜受到刺激而致水、電解質分泌過多，超過腸粘膜的吸收能力，或吸收受抑制 。特點每

26、日大便量超過1L（多達10L以上），大便為水樣，無膿血血漿-糞質滲透壓差<50mOsm/L，糞便的pH多為中性或堿性禁食48小時后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量仍大于500ml/24h。 例：霍亂 、內分泌腫瘤（胃泌素瘤、VIP瘤）,33,Diarrhea-滲出性腹瀉,腸黏膜的完整性受到破壞而大量滲出特點：糞便含有滲出液和血（紅細胞、白細胞、潛血）感染性：細菌、病毒、寄生蟲、真菌等非感染性：自身免疫、炎癥性腸病、腫瘤、放

27、射線、營養(yǎng)不良等導致黏膜壞死,34,Diarrhea-動力性腹瀉,部分藥物、疾病和胃腸道手術可改變腸道正常的運動功能，促進腸蠕動，使腸內容物過快的通過腸腔，與黏膜接觸時間過短，從而影響消化和吸收。特點: 糞便不帶滲出物，往往伴有腸鳴音亢進，可伴腹痛藥物、腸神經病變（DM）、促動力激素（甲亢）、胃腸手術（短腸）、腸炎,35,Diarrhea- clinical features,Onset急性腹瀉起病急驟，病程短，

28、 多為感染或食物中毒、過敏所致慢性腹瀉起病緩慢，病程較長 腸道慢性感染：腸結核血吸蟲病、 腸道非感染：炎癥性腸病、吸收不良、腫瘤、IBS 腹部其他臟器 全身疾病,36,Diarrhea- clinical features,大便的次數和性狀,37,Diarrhea- associated features,腹瀉與腹痛的關系 急性腹瀉、

29、感染常有腹痛 小腸疾病臍周痛，便后腹痛不緩解 結腸病變多在下腹，便后疼痛?？删徑?分泌性腹瀉往往無明顯腹痛排氣：攝入過多不易吸收的糖類、小腸吸收不良，糖發(fā)酵產氣,38,Diarrhea- associated features,發(fā)熱：感染、腫瘤、IBD、敗血癥等里急后重：病變以直腸為主消瘦：小腸、腫瘤、腸結核、吸收不良綜合征皮疹或皮下出血：敗血癥、傷寒、過敏性紫癜等腹部包塊：腫瘤、腸結核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫

30、重度失水：分泌性腹瀉：霍亂、細菌性食物中毒或尿毒癥關節(jié)痛或關節(jié)腫脹：炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結核等,39,Diarrhea- inquiry points,起?。杭?、慢誘因： 不潔飲食、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）； 病前是否吃過魚、蝦等食物（食物過敏史）； 用藥史、旅行、聚餐（同食者群體發(fā)病史） 是否與攝入脂肪餐、緊張、焦慮有關腹瀉的次數及量大便的性狀：膿血、味道伴隨癥狀：既往史：結核、手術史、DM

31、、甲亢關注：年齡、職業(yè)（接觸史）、生活地區(qū)、,是否真的腹瀉？,40,黃疸（jaundice）,Jaundice is a yellow coloring of the skin and sclerae due to elevated levels of bilirubin in plasma.血清總膽紅素（TB)正常值：1.7～17.1μmol/L (0.1-1mg/dl)

32、隱性黃疸： 17.1～34.2μmol/L顯性黃疸： ＞34.2μmol/L,41,Jaundice-膽紅素的正常代謝,衰老紅細胞破壞是主要來源 120天（80%-85%）旁路膽紅素（bypass bilirubin）: 骨髓幼紅細胞 含亞鐵血紅素酶 肌紅蛋白,42,Jaundice-膽紅素的生成,非結合膽紅素,非結合膽紅素unconjugated bilirubin, UCB 游離膽紅

33、素與白蛋白結合不溶于水，不能從腎小球濾過尿中無UCB,,43,Jaundice-膽紅素的肝代謝,攝取 結合 分泌,結合膽紅素conjugated bilirubin, CB 與葡萄糖醛酸結合水溶性可從腎小球濾過尿中可檢測到CB,未結合膽紅素,,44,結合膽紅素 細菌酶--脫氫 結腸、回腸末端尿膽原 腸道排出---氧化--糞膽原

34、 腸道吸收 門靜脈--肝--CB--膽管—腸道（腸肝循環(huán)） 血液---腎---尿,Jaundice-膽紅素的排泄,,{,{,膽紅素的腸肝循環(huán)：尿膽原（10%-20%）保持動態(tài)平衡,45,Jaundice-分類,按主要增高膽紅素的性質分類：非結合膽紅素結合型膽紅素按病因學分

35、類： 溶血性黃疸 肝細胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸（梗阻性黃疸） 先天性非溶血性黃疸,46,Jaundice-溶血性黃疸(hemolytic jaundice),機制大量紅細胞破壞，生成大量UCB，超過肝臟處理能力，血UCB增加溶血造成的貧血、缺氧、毒性產物削弱了肝細胞對非結合膽紅素的代謝功能，UCB增加。病因先天性：珠蛋白生成障礙、遺傳性球形RBC增多后天性:自身免疫溶血性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、

36、新生兒黃疸，不同血型輸血，藥物、蛇毒,47,臨床表現:黃疸特點：輕度、淺檸檬色，不伴瘙癢尿呈茶色或醬油色（血紅蛋白尿）糞色深—尿膽原、糞膽原增加誘因和原發(fā)病表現急性溶血:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血和血紅蛋白尿。慢性溶血：貧血和脾腫大。實驗室檢查特點：血清TB增加 ,以UCB為主，CB基本正?；蛴写鷥斝陨?。尿中尿膽原增加、血紅蛋白尿；尿無膽紅素貧血、網織紅，骨髓紅系。,Jaundice-溶血性黃疸,48,機

37、制 各種使肝細胞廣泛嚴重損害的疾??！ ■肝細胞攝取，結合膽紅素功能降低，血中UCB增加 ■未受損的肝細胞將UCB轉變?yōu)镃B，經毛細膽管排入膽道； ■肝細胞腫脹壓迫毛細膽管和小膽管、毛細膽管和小膽管炎性細胞浸潤或膽栓形成，使膽汁排泄受阻而返流進入血液，血中CB增加。病因 病毒性肝炎、肝硬化、 毒物、鉤端螺旋體、 敗血癥,Jaundice-肝細胞性黃疸(hepatocellular jaundice)

38、,49,臨床表現:黃疸特點：皮膚黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢。原發(fā)病表現：疲乏、食欲減退，腹脹、嚴重時有出血傾向、腹水、意識障礙。實驗室檢查： 血中CB與UCB均增加。 CB增加幅度高于UCB尿中CB定性試驗陽性，尿膽原增高。不同程度肝功能損害（ALT、AST、白蛋白、凝血功能）,Jaundice-肝細胞性黃疸,50,Jaundice-膽汁淤積性黃疸(cholestatic jaundice),機制可引起膽汁排

39、泌障礙的疾??！ 膽道梗阻--阻塞上方壓力升高，小膽管和毛細膽管破裂，結合膽紅素返流入血，CB增加。 膽汁分泌功能障礙，毛細膽管通透性增加，膽汁濃縮、流量減少，導致膽道膽鹽沉淀，膽栓形成病因Intrahepatic：肝內泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病 virus, drugs，原發(fā)膽汁性肝硬化Extrahepatic ：膽總管結石,狹窄,cancer,蛔蟲……,51,,臨床表現：中重度黃染，皮膚暗黃、黃綠，常伴皮膚

40、瘙癢。尿色深，糞便顏色淺或為白陶土色。原發(fā)病表現。實驗室檢查 血清CB明顯增加，尿膽紅素+，尿膽原減少甚至闕如， 血清ALP、γ-GT及總膽固醇增高,Jaundice-膽汁淤積性黃疸,52,Jaundice-實驗室鑒別要點,53,Jaundice-先天性非溶血性黃疸(congenital heperbilitubinaemia),定義：指肝細胞本身對膽紅素的攝取、結合和排泄有先天缺陷所致的黃疸。Gilbert綜合征

41、：肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足，UCB血癥Crigler－Najiar綜合征：肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，UCB血癥。新生兒核黃疸。Rotor綜合征：對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙，Dubin－Johnson綜合征：肝細胞對CB及某些陰離子向膽管排泄發(fā)生障礙，以高CB為主,54,Jaundice- associated features,fever：急性膽管炎？肝膿腫？鉤端螺旋體??？敗

42、血癥？病毒性肝炎？大葉性肺炎急性溶血 ……,Abdominal pain：膽管結石？膽道蛔蟲？肝膿腫？肝癌？肝炎 ……,Charcot 三聯(lián)征： 右上腹劇痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 急性化膿性膽管炎,56,肝大：病毒性肝炎？肝癌？ ……膽囊腫大：胰頭癌？膽總管癌？膽總管結石？ ……,脾大(splenomegaly)：病毒性肝炎?鉤端螺旋體病