惡心、嘔吐診斷及鑒別診斷

1、惡心、嘔吐的診斷與鑒別診斷,余宿平,,,一、概述,惡心和嘔吐(nausea and vomiting)是臨床上最常見的癥狀之一。惡心是一種特殊的主觀感覺，表現(xiàn)為胃部不適和脹滿感，常為嘔吐的前奏，多伴有流涎與反復(fù)的吞咽動作；嘔吐是一種胃的反射性強力收縮，通過胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的協(xié)同作用，能迫使胃內(nèi)容物由胃食管經(jīng)口腔急速排出體外。惡心、嘔吐可由多種迥然不同的疾病和病理生理機制引起。兩者可或不相互伴隨。,,,二、病因,引起

2、惡心、嘔吐的病因很廣泛，包括多方面因素，幾乎涉及各個系統(tǒng)。1.感染  病毒性急性胃腸炎、細(xì)菌性急性胃腸炎、急性病毒性肝炎等、闌尾炎、膽囊炎腹膜炎、急性輸卵管、盆腔炎等2.腹腔其他臟器疾病(1)臟器疼痛：胰腺炎膽石癥、腎結(jié)石腸缺血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。(2)胃腸道梗阻：幽門梗阻(潰瘍病、胃癌腔外腫物壓迫)、十二指腸梗阻(十二指腸癌、胰腺癌)、腸粘連、腸套疊、絞窄疝、克羅恩病、腸結(jié)核、腸道腫瘤、腸蛔蟲腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動脈壓迫綜

3、合征輸出襻綜合征、胃腸動力障礙(糖尿病胃輕癱、非糖尿病胃輕癱)、假性腸梗阻(結(jié)締組織病、糖尿病性腸神經(jīng)病腫瘤性腸神經(jīng)病淀粉樣變等)。,,,二、病因,3.內(nèi)分泌代謝性疾病  低鈉血癥、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良、維生素缺乏癥、糖尿病酸中毒甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進癥垂體功能低下、腎上腺功能低下、各種內(nèi)分泌危象、尿毒癥等4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病  中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎)、腦腫瘤、腦供血不足、腦出血、

4、顱腦外傷、腦寄生蟲病等5.藥物等理化因素  麻醉劑洋地黃類、化療藥物、抗生素、多巴胺受體激動藥、非甾體抗炎藥茶堿、酒精放射線等。,,,二、病因,6.精神性嘔吐  神經(jīng)性多食、神經(jīng)性厭食。7.前庭疾病  暈動癥、梅尼埃病、內(nèi)耳迷路炎。8.妊娠嘔吐  妊娠劇吐、妊娠期急性脂肪肝。9.其他  心肺疾患(心肌梗死、肺梗死、高血壓、急性肺部感染、肺心病)、泌尿系疾患(急性腎炎、急性腎盂腎炎

5、尿毒癥)、周期性嘔吐、術(shù)后惡心嘔吐、青光眼等。,,,三、發(fā)病機制,惡心是人體一種精神活動，多種因素可引起惡心如內(nèi)臟器官疼痛顱內(nèi)高壓、迷路刺激、某些精神因素等。惡心發(fā)生時胃蠕動減弱或消失、排空延緩，十二指腸及近端空腸緊張性增加，出現(xiàn)逆蠕動，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物反流至胃內(nèi)。惡心常是嘔吐的前奏。嘔吐是一種復(fù)雜的病理生理反射過程反射通路包括：1.信息傳入  由自主神經(jīng)傳導(dǎo)(其中迷走神經(jīng)纖維較交感神經(jīng)纖維起的作用大)。2.嘔吐反射中

6、樞  目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。一是延髓嘔吐中樞，另一是化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(chemical trigger zone，CTZ)。3.傳出神經(jīng)，包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、體神經(jīng)和腦神經(jīng)。,,,三、發(fā)病機制,通常把內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳來的沖動引起的嘔吐稱為反射性嘔吐把CTZ受刺激后引起的嘔吐稱為中樞性嘔吐。延髓嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)，迷走神經(jīng)核附近，主要接受來自消化道和內(nèi)臟神經(jīng)、大腦皮質(zhì)、前庭器官視神

7、經(jīng)痛覺感受器和CTZ的傳入沖動?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)位于第4腦室底部的后極區(qū)，為雙側(cè)性區(qū)域，有密集多巴胺受體。多巴胺受體在CTZ對嘔吐介導(dǎo)過程中起重要作用，因為應(yīng)用阿樸嗎啡左旋多巴、溴隱停等多巴胺受體激動藥可引起嘔吐，而其拮抗藥、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、嗎丁林等藥物有止嘔作用。化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的5-羥色胺去甲腎上腺素、神經(jīng)肽物質(zhì)和r-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)也可能參與嘔吐反射過程。CTZ主要接受來自血液循環(huán)中的化學(xué)、藥物等方面的嘔吐刺激信

8、號，并發(fā)出引起嘔吐反應(yīng)的神經(jīng)沖動。,,,三、發(fā)病機制,但CTZ本身不能直接引起嘔吐，必須在延髓嘔吐中樞完整及其介導(dǎo)下才能引起嘔吐但兩者的關(guān)系尚不明了CTZ位于血-腦脊液屏障之外，許多藥物或代謝紊亂均可作用于CTZ。某些藥物如麻醉劑、化學(xué)藥物、麥角衍生物類藥物吐根糖漿等及體內(nèi)某些多肽物質(zhì)如甲狀腺激素釋放激素、P物質(zhì)、血管緊張素、胃泌素加壓素、血管腸肽等均可作用于CTZ引起惡心嘔吐此外，某些疾病如尿毒癥、低氧血癥酮癥酸中毒、放射病暈動癥等引

9、起的惡心嘔吐也與CTZ有關(guān)。,,,三、發(fā)病機制,傳出神經(jīng)將嘔吐信號傳至各效應(yīng)器官，引起惡心嘔吐過程，嘔吐開始時幽門關(guān)閉胃內(nèi)容物不能排到十二指腸。同時，賁門口松弛，賁門部上升，腹肌、膈肌和肋間肌收縮胃內(nèi)壓及腹內(nèi)壓增高下食管括約肌松弛導(dǎo)致胃內(nèi)容物排出體外。,,,四、臨床表現(xiàn),1.嘔吐的伴隨癥狀  嘔吐伴發(fā)熱者，須注意急性感染性疾?。粐I吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應(yīng)考慮食物或藥物中毒；嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死

10、等；嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時緩解者，提示消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾病；嘔吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛除考慮顱內(nèi)高壓的疾患外還應(yīng)考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾??；嘔吐伴眩暈，應(yīng)考慮前庭、迷路疾病，基底椎動脈供血不足，小腦后下動脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類抗生素)引起的腦神經(jīng)損傷。,,,四、臨床表現(xiàn),2.嘔吐的方式和特征  噴

11、射性嘔吐多見于顱內(nèi)炎癥水腫出血、占位性病變、腦膜炎癥粘連等所致顱內(nèi)壓增高，通常不伴有惡心。此外，青光眼和第8對腦神經(jīng)病變也可出現(xiàn)噴射性嘔吐。嘔吐不費力，餐后即發(fā)生，嘔吐物量少，見于精神性嘔吐。應(yīng)注意嘔吐物的量、性狀和氣味等。嘔吐物量大，且含有腐爛食物提示幽門梗阻伴胃潴留、胃輕癱及小腸上段梗阻等；嘔吐物為咖啡樣或血性見于上消化道出血，含有未完全消化的食物則提示食管性嘔吐(賁門失弛緩癥、食管憩窒、食管癌等)和見于神經(jīng)性嘔吐；含有膽汁者，常

12、見于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸乳頭以下的十二指腸或小腸梗阻、膽囊炎、膽石癥及胃大部切除術(shù)后等，有時見于妊娠劇吐、暈動癥；嘔吐物有酸臭味者或胃內(nèi)容物有糞臭味提示小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻、結(jié)腸梗阻而回肓瓣關(guān)閉不全或胃結(jié)腸瘺等。,,,四、臨床表現(xiàn),3.嘔吐和進食的時相關(guān)系  進食過程或進食后早期發(fā)生嘔吐，常見于幽門管潰瘍或精神性嘔吐；進食后期或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻、腸梗阻、胃輕癱或腸系膜上動脈壓迫導(dǎo)致十二指腸壅積；晨時嘔吐多見于妊

13、娠嘔吐，有時亦見于尿毒癥、慢性酒精中毒和顱內(nèi)高壓癥等。,,,五、診斷,惡心、嘔吐的病因十分廣泛，正確的診斷有賴于詳盡的病史、全面的體檢和有針對性的實驗室及其他輔助檢查。1.病史(1)藥物或放射線接觸史：易引起嘔吐的常用藥物有某些抗生素、洋地黃、茶堿、化療藥物、麻醉劑、酒精等。深部射線治療、鐳照射治療和60鈷照射治療，常引起惡心嘔吐。(2)其他：嘔吐可為許多系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)之一，包括糖尿病、甲狀腺功能亢進或低減腎上腺功能低減等內(nèi)分泌

14、疾病，硬皮病等結(jié)締組織病，腦供血不足、腦出血腦瘤、腦膜炎腦外傷等中樞神經(jīng)疾病，尿毒癥等腎臟疾病,,,五、診斷,2.臨床表現(xiàn)3.體格檢查(1)一般情況：應(yīng)注意神志、營養(yǎng)狀態(tài)、有無脫水、循環(huán)衰竭、貧血及發(fā)熱等。(2)腹部體征：應(yīng)注意胃型胃蠕動波振水聲等幽門梗阻表現(xiàn)；腸鳴音亢進、腸型等急性腸梗阻表現(xiàn)；腹肌緊張壓痛反跳痛等急腹癥表現(xiàn)。此外，還應(yīng)注意有無腹部腫塊、疝等。(3)其他：①眼部檢查注意眼球震顫、眼壓測定眼底有無視盤水腫等。②

15、有無病理反射及腹膜刺激征等。,,,六、鑒別診斷,1.急性感染  急性胃腸炎有許多病因常見有細(xì)菌感染、病毒感染、化學(xué)性和物理性刺激、過敏因素和應(yīng)激因素作用等其中急性非傷寒性沙門菌感染是嘔吐的常見原因。急性胃腸炎所引起的嘔吐常伴有發(fā)熱、頭痛、肌痛、腹痛、腹瀉等。另外，惡心嘔吐也是急性病毒性肝炎的前驅(qū)癥狀。某些病毒感染可引起流行性嘔吐其主要的臨床特征有：突然出現(xiàn)頻繁的惡心嘔吐，多見于早晨發(fā)生，常伴有頭暈、頭痛、肌肉酸痛、出汗等。該病

16、恢復(fù)較快，通常10天左右嘔吐停止，但3周后有可能復(fù)發(fā)。,,,六、鑒別診斷,2.臟器疼痛所致惡心嘔吐  屬反射性嘔吐，如急性腸梗阻、膽管結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。急性內(nèi)臟炎癥(闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎憩室炎、腹膜炎重癥克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎等)常伴有惡心嘔吐，患者多有相應(yīng)的體征如腹肌緊張壓痛、反跳痛，腸鳴音變化等。實驗室檢查可見白細(xì)胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或膽紅素升高(膽石癥)。,,,六、鑒別診斷,

17、3.機械性梗阻(1)幽門梗阻：急性幽門管或十二指腸壺腹?jié)兛墒褂拈T充血水腫括約肌痙攣引起幽門梗阻表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛。嘔吐常于進食后3～4h發(fā)生，嘔吐后腹痛緩解。經(jīng)抗?jié)冎委熂翱刂骑嬍澈螅瑦盒?、嘔吐癥狀可消失。慢性十二指腸潰瘍瘢痕引起的幽門梗阻表現(xiàn)為進食后上腹部飽脹感，遲發(fā)性嘔吐，嘔吐物量大、酸臭可含隔夜食物。上腹部可見擴張的胃型和蠕動波并可聞及振水聲。胃竇幽門區(qū)晚期腫瘤也可引起幽門梗阻，表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲不振貧血、消瘦乏力、

18、上腹疼痛等。,,,六、鑒別診斷,(2)十二指腸壓迫或狹窄：引起十二指腸狹窄的病變有十二指腸癌克羅恩病、腸結(jié)核等，引起腔外壓迫的疾病有胰頭胰體癌及腸系膜上動脈壓迫綜合征。這類嘔吐的特點是餐后遲發(fā)性嘔吐，伴有上腹部飽脹不適，有時伴有上腹部痙攣性疼痛，嘔吐物中常含膽汁嘔吐后腹部癥狀迅速緩解腸系膜上動脈壓迫綜合征多發(fā)生于近期消瘦、臥床、脊柱前凸患者，前傾位或胸膝位時嘔吐可消失，胃腸造影示十二指腸水平部中線右側(cè)呈垂直性銳性截斷胃及近端十二指腸擴張

19、患者有時需作松解或短路手術(shù)。,,,六、鑒別診斷,(3)腸梗阻：腸腔的腫瘤、結(jié)核及克羅恩病等，或腸外粘連壓迫均可引起腸道排空障礙，導(dǎo)致腸梗阻。常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐和肛門停止排便排氣，嘔吐反復(fù)發(fā)作較劇烈。早期嘔吐為食物胃液或膽汁，之后嘔吐物呈棕色或淺綠色，晚期呈糞質(zhì)樣，帶惡臭味。嘔吐后腹痛常無明顯減輕。檢查可見腸型壓痛明顯，可捫及包塊腸鳴音亢進結(jié)合腹部X線平片等檢查，可作出診斷,,,六、鑒別診斷,4.內(nèi)分泌或代謝性疾病 

20、許多內(nèi)分泌疾病可出現(xiàn)惡心嘔吐，如胃輕癱、結(jié)締組織病性甲亢危象、甲低危象垂體腎上腎危象、糖尿病酸中毒等。惡心嘔吐可是少數(shù)甲狀腺功能亢進癥患者早期的主要癥狀，低鈉血癥可以反射性的引起惡心嘔吐另外，惡心嘔吐常出現(xiàn)于尿毒癥的早期，伴有食欲減退、呃逆、腹瀉等消化道癥狀。根據(jù)各種疾病的臨床特征及輔助檢查，可明確惡心嘔吐的病因。,,,六、鑒別診斷,5.藥物性嘔吐  藥物是引起惡心、嘔吐的最常見原因之一。藥物和(或)其代謝產(chǎn)物，一方面可通過刺

21、激CTZ受體(如多巴胺受體)由此產(chǎn)生沖動并傳導(dǎo)至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐，如化療藥物、麻醉藥物洋地黃類藥物等；另一方面可刺激胃腸道使胃腸道神經(jīng)興奮，并發(fā)出沖動傳入嘔吐中樞，引起嘔吐中樞興奮出現(xiàn)惡心嘔吐，如部分化療藥物、非甾體抗炎藥及某些抗生素等。,,,六、鑒別診斷,6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病  腦血管病、頸椎病及各種原因所致的顱內(nèi)壓增高均可引起惡心嘔吐(1)腦血管?。撼Ｒ娂膊∮衅^痛和椎基底動脈供血不足。偏頭痛可能與5-羥色胺、緩激

22、肽等血管活性物質(zhì)引起血管運動障礙有關(guān)，常見的誘因有情緒激動、失眠、飲酒及過量吸煙等。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性單側(cè)頭痛，嘔吐常呈噴射狀，嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后頭痛可減輕，還伴有面色蒼白、出冷汗、視覺改變及嗜睡等癥狀，應(yīng)用麥角衍生物制劑可迅速緩解癥狀。椎-基底動脈供血不足也可出現(xiàn)惡心嘔吐，且有眩暈、視力障礙、共濟失調(diào)、頭痛意識障礙等表現(xiàn)。,,,六、鑒別診斷,(2)顱內(nèi)壓增高：腦血管破裂或阻塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(如急性腦炎、腦膜炎)和顱內(nèi)腫瘤均可引

23、起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)嘔吐，其特點為嘔吐前常無惡心或輕微惡心，嘔吐呈噴射狀與飲食無關(guān)，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，常伴有劇烈頭痛和不同程度的意識障礙，嘔吐后頭痛減輕不明顯；腦血管意外常出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱等；顱內(nèi)感染者除頭痛嘔吐外還伴有畏寒、發(fā)熱嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克；腦腫瘤的嘔吐常在頭痛劇烈時發(fā)生，嘔吐后頭痛可暫時減輕，常伴有不同程度腦神經(jīng)損害的癥狀。,,,六、鑒別診斷,7.妊娠嘔吐  惡心嘔吐是妊娠期最常見的臨床表現(xiàn)之一，50%

24、～90%的妊娠婦女有惡心。25%～55%的孕婦出現(xiàn)嘔吐。惡心嘔吐常發(fā)生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。嘔吐多見于早晨空腹時，常因睡眠紊亂、疲勞、情緒激動等情況而誘發(fā)孕婦若為第一次懷孕更易出現(xiàn)妊娠嘔吐。妊娠嘔吐一般不引起水電解質(zhì)平衡或營養(yǎng)障礙也不危及孕婦和胎兒的安全和健康；約3.5%妊娠婦女妊娠劇吐可引起嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酮癥酸中毒。妊娠劇吐較易發(fā)生于多胎妊娠、葡萄胎及年輕而精神狀態(tài)欠穩(wěn)定的婦女。關(guān)于妊娠嘔吐的發(fā)生機制目前尚不清楚可能

25、與內(nèi)分泌因素和精神因素有關(guān)。,,,六、鑒別診斷,8.精神性嘔吐  精神性嘔吐常見于年輕女性，有較明顯的精神心理障礙，包括神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性多食。嘔吐發(fā)作和精神緊張憂慮或精神受刺激密切相關(guān)。嘔吐常發(fā)生于進食開始或進食結(jié)束時，無惡心嘔吐不費力，嘔吐物不多常為食物或黏液，吐畢又可進食患者可自我控制或誘發(fā)嘔吐。除了神經(jīng)性厭食者因懼怕或拒絕進食可有極度消瘦和營養(yǎng)不良、閉經(jīng)外，許多神經(jīng)性嘔吐患者食欲及營養(yǎng)狀態(tài)基本正常。有時患者

26、甚至多食導(dǎo)致營養(yǎng)過剩。,,,六、鑒別診斷,9.內(nèi)耳前庭疾病  內(nèi)耳前庭疾病所致惡心嘔吐的特點是嘔吐突然發(fā)作，較劇烈，有時呈噴射狀，多伴眩暈、頭痛、耳鳴、聽力下降等。常見疾病有暈動癥、迷路炎和梅尼埃病(Meniere’s disease)等(1)暈動癥：主要臨床表現(xiàn)為頭暈惡心嘔吐等。惡心常較明顯，嘔吐常于頭暈后發(fā)生，多呈噴射狀并伴上腹部不適、出冷汗面色蒼白、流涎等。暈動癥的發(fā)生機制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激內(nèi)耳前庭部，反