疼痛的診斷及鑒別診斷

1、胸痛,重點(diǎn)：臨床常見胸痛的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及分析胸痛應(yīng)注意的問題。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他部位的病變引起。痛閾因個體差異性大，故胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致。,一、病因,(一) 胸壁疾?。杭毙云ぱ住⑵は路涓C織 炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、 肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓 瘤等。(二) 心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗 塞、心肌炎

2、 、急性心包炎、二尖瓣 或主A瓣病變、主A瘤、肺A高壓、 心臟神經(jīng)官能癥等。,,(三) 呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、 自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支 氣管炎、肺癌等。(四) 縱膈疾病：縱膈炎、縱膈膿腫、縱 膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等。(五) 其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞 等。,二、發(fā)病機(jī)制,1、各種刺激因子(缺氧、炎癥、癌腫

3、浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因子)刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。2、放射痛(牽涉痛)：非胸部內(nèi)臟疾病引起的胸痛，是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)痛感。,三、臨床特點(diǎn),(一)胸壁疾病引起胸痛的特點(diǎn)：1、胸痛固定在病變所在部位；2、胸廓活動(呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動)時疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起。(二)心

4、血管疾病所致胸痛的特點(diǎn)：1、疼痛部位多數(shù)在胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)可以在劍突下，且向左肩臂放射。,,2、常因體力活動誘發(fā)或加劇，休息后好轉(zhuǎn)或停止。心絞痛：部位：胸骨后、心前區(qū)，少數(shù) 在劍突下。 放射：左肩左臂尺側(cè)第四、五 指尖。 性質(zhì)和特點(diǎn)：壓榨樣疼痛，伴,,有窒

5、息感，持續(xù)時間短暫，數(shù)分鐘， 不超過30分鐘。急性心梗疼痛更劇 烈并伴有恐懼、瀕死感。 誘因：運(yùn)動、情緒激動、飽餐、寒冷。緩解：休息、硝酸甘油類藥物。原發(fā)?。焊哐獕?、冠心病。心電圖：心肌缺血。,,(三)呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點(diǎn)：1、常因呼吸、咳嗽加??；2、胸壁無壓痛；3、伴有原發(fā)病的癥狀和體征：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等。4、體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽性體征，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。,,(四)縱膈、

6、食道疾病胸痛的特點(diǎn)：1、部位：胸骨后；2、食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食或吞咽時 加重；3、反流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后 出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。服用抗酸 劑和促動力藥如西沙必利可減輕或消 失。,腹痛,重點(diǎn)：腹痛的常見病因、發(fā)病機(jī)制、臨 床特點(diǎn)及分析腹痛應(yīng)注意的問題。腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。多數(shù)由腹腔臟器疾病引起，但腹腔外

7、疾病及全身性疾病也可引起。,一、腹痛的常見病因,(一)急性腹痛(急腹癥)1、腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性 腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性 腸炎、急性膽囊炎等。2、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套 疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系 結(jié)石梗阻等。,,3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝 破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。4、腹

8、膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部 份為自發(fā)性腹膜炎。5、腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層 腹主A瘤和門V血栓形成。,,6、腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮 膚帶狀皰疹。7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：肺炎、 肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心 包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性 紫癜、DKA、尿毒癥、鉛中毒、血卟 啉病等

9、。,,(二)慢性腹痛1、腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食道炎、 慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、 慢性胰腺炎、TB性腹膜炎、潰瘍性結(jié) 腸炎。2、空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃、 腸、膽道運(yùn)動障礙等。,,3、胃、十二指腸潰瘍。4、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃、腸 扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性假性腸梗 阻。5、臟器包膜的牽張：肝炎、肝淤血、肝 膿腫、肝癌等

10、。6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。,,7、腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多， 可能與腫瘤不斷長大，壓迫和浸潤感 覺神經(jīng)有關(guān)。8、胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥。,二、發(fā)生機(jī)制,基本機(jī)制：內(nèi)臟性、驅(qū)體性、牽涉痛(一)內(nèi)臟性腹痛：腹內(nèi)某一器官受刺激， 信號經(jīng)交感N通路傳入脊髓，特點(diǎn)為： 1、疼痛部位不確切，接近腹中線； 2、疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、

11、 鈍痛、灼痛； 3、常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自 主N興奮癥狀。,,(二)軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的 痛覺信號，結(jié)體N傳至脊N根，反映 到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。特點(diǎn)： 1、定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)； 2、程度劇烈而持續(xù)； 3、可有局部腹肌強(qiáng)直； 4、可因咳嗽、體位變化而加劇。,,(三)牽涉痛：

12、腹部臟器引起的疼痛，刺激 經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段 而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳 導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確， 局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。,三、臨床特點(diǎn),(一)、急性腹痛：即“急腹癥”，有起病急、 病情重、變化快的臨床特點(diǎn)。牽涉 到內(nèi)、外、婦 、兒科的疾病。1、急性炎性病變引起的腹痛(1)胃炎、腸炎：除腹痛外，伴惡心

13、嘔吐、 腹瀉，但是腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉 的不一定就是胃腸炎。,,(2)急性膽囊炎： 部位：右上腹膽囊區(qū) 性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加劇。 放射：右肩部、右背部。 誘因：高脂餐 體查：右上腹明顯壓痛、肌緊張，部 份病人可觸到腫大的膽囊，莫 菲氏征陽性。,,(3)急性胰腺炎 部位：中上腹、左上腹、

14、臍部或腰帶 狀疼痛； 性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或 絞痛，陣發(fā)性加劇； 誘因：酗酒、暴飲暴食； 放射：腰背部； 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶升高。,,(4)急性蘭尾炎 部位：早期上腹痛，轉(zhuǎn)移至右下腹； 查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛；(5)急性腹膜炎 a、突發(fā)的持續(xù)性銳痛，以原發(fā)病灶部 位最明顯，迅

15、速擴(kuò)展到整個腹部； b、體位改變、咳嗽、深呼吸、加壓等 均可使疼痛加劇；,,c、病變部位壓痛、反跳痛、肌緊張(肌 衛(wèi))，病變廣泛時可致強(qiáng)烈腹肌收縮、 痙攣--板狀腹； d、胃腸穿孔引起的腹膜炎，可致肝濁 音界消失或縮小；x線透視：游離氣體； e、腸鳴音消失； f、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC ↑，甚至出現(xiàn)類 白血病反應(yīng)。,,2、腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)

16、 (1)劇烈絞痛，發(fā)作性或陣發(fā)性； (2)惡心嘔吐，嘔吐物有糞味； (3)腹脹，排便排氣停止。 (4)扭轉(zhuǎn)部位可觸到包塊。,,3、內(nèi)臟破裂：突出的表現(xiàn)是失血的表現(xiàn)。(二)慢性腹痛1、胃、十二指腸潰瘍疼痛的特點(diǎn)：(1) 病程長、反復(fù)發(fā)作；(2) 周期性發(fā)作，多在冬春季；精神緊張 可誘發(fā)；,,(3) 節(jié)律性疼痛： 十二指腸潰瘍： 饑餓痛：疼痛→進(jìn)

17、餐→不痛→痛→進(jìn) 餐。 胃潰瘍： 餐后痛：不痛→進(jìn)餐1/2-2h→痛→不 痛→進(jìn)餐 。,,2、慢性胃炎：慢性經(jīng)過的上腹痛，但無 潰瘍病的規(guī)律性。,四、伴隨癥狀,1、發(fā)熱、寒戰(zhàn)：多見于急性炎癥性腹部 疾病或腹腔外疾病；2、黃疸：肝、膽、胰疾病或急性溶血性 貧血；3、休克： (1)有貧血者：腹腔臟器破裂

18、(肝、脾、 異位妊娠破裂)。,,(2)無貧血：胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、 腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎、 腹腔外疾?。杭毙孕墓！⒎窝?。4、反酸、噯氣：胃、十二指腸潰瘍或胃 炎。5、嘔吐：食管、胃腸疾病、腸梗阻。6、血尿：泌尿系結(jié)石。,五、分析疼痛應(yīng)注意的問題,1、部位(1)疼痛部位往往是病變所在；(2)有時候疼痛部位遠(yuǎn)離病變的器官(放射 痛、牽涉痛)。

19、2、疼痛發(fā)作的時間特點(diǎn)：尤其是與進(jìn)食、 活動、體位的關(guān)系。3、疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、經(jīng)過： 性質(zhì)：與病變性質(zhì)密切相關(guān),,(1)燒灼痛：多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激；(2)持續(xù)性鈍痛：可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；(3)劇烈刀割樣痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致；(4)隱痛或脹痛：病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。,,(5)絞痛：多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、