產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷

1、產(chǎn)褥感染概述,主要途徑——內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染：指寄生于陰道內(nèi)的細(xì)菌，在一定條件下，細(xì)菌繁殖能力增加或機(jī)體抵抗力下降，使原本不致病的細(xì)菌轉(zhuǎn)化為致病菌引起感染。如：需氧菌、厭氧菌、真菌等，以厭氧菌占優(yōu)勢(shì)。外源性感染：外界的病原菌進(jìn)入產(chǎn)道所引起的感染，細(xì)菌通過醫(yī)務(wù)人員、消毒不嚴(yán)或被污染的器械及臨產(chǎn)前的性生活等途徑進(jìn)入機(jī)體。如：支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等。,產(chǎn)褥感染常見病原體特點(diǎn),產(chǎn)褥感染高危因素,產(chǎn)婦貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病妊娠晚期

2、性交胎膜早破產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道操作大于5次產(chǎn)道損傷分娩方式胎盤胎膜殘留產(chǎn)前產(chǎn)后出血,產(chǎn)褥感染的常見形式,急性外陰陰道感染子宮頸的感染子宮感染急性盆腔結(jié)締組織炎和急性附件炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥,急性外陰、陰道感染——臨床特點(diǎn),分娩時(shí)由于會(huì)陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)導(dǎo)致感染以葡萄球菌和大腸埃希菌感染為主癥狀：局部灼熱、疼痛，排尿時(shí)疼痛甚至排尿困難、尿潴留，嚴(yán)重者可畏寒、發(fā)熱，活動(dòng)受限體征：

3、傷口紅腫、質(zhì)硬、觸痛或有漿液性、血性或膿性滲出物，切口裂開，潰瘍壞死，腹股溝淋巴結(jié)腫大極少數(shù)發(fā)展為壞死性筋膜炎,急性宮頸炎——臨床特點(diǎn),引流好，感染少見可無局部及全身癥狀，不易發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)：轉(zhuǎn)為慢性宮頸炎可向子宮和宮旁擴(kuò)散致盆腔炎或盆腔結(jié)締組織炎,子宮感染發(fā)生機(jī)制,陰道內(nèi)源性細(xì)菌,到達(dá):子宮下段、子宮腔、胎盤剝離面、子宮切口和各種撕裂口,細(xì)菌在所到達(dá)部位定植、生長(zhǎng)、繁殖,感染出現(xiàn)形成子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮旁組織感染和漿膜炎

4、,并發(fā)癥：宮旁組織和盆腔腹膜，輸卵管周圍炎、輸卵管肌炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎，敗血癥、膿毒血癥，轉(zhuǎn)移性肺膿腫，中毒性休克,胎膜早破、臨產(chǎn) 陰道檢查和陰道操作 胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè),適宜的生長(zhǎng)環(huán)境：手術(shù)創(chuàng)傷、胎盤胎膜殘留、積血和血塊、滲出物、壞死脫落組織、手術(shù)縫線、異物、缺血缺氧環(huán)境,直接侵犯、淋巴途徑、腹腔播散和血行轉(zhuǎn)移,子宮感染,產(chǎn)褥期最常見的感染剖宮產(chǎn)術(shù)后，或有胎盤殘留、產(chǎn)鉗助產(chǎn)者陰道內(nèi)大量

5、膿性分泌物，有臭味下腹痛發(fā)熱 產(chǎn)后3-4天，38度子宮復(fù)舊不良伴或不伴子宮體部壓痛腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯,急性盆腔結(jié)締組織炎和急性附件炎,持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張子宮復(fù)舊不良 宮頸舉痛、子宮壓痛、宮旁增厚、盆腔腫塊,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,炎癥擴(kuò)散至子宮漿膜層——盆腔腹膜炎膿腫破裂或炎癥擴(kuò)散——彌漫性腹膜炎全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹直腸子宮陷凹膿腫

6、波及腸管可出現(xiàn)腹瀉、里急后重波及膀胱尿痛、排尿困難,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,體征下腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張不明顯腹膜炎：腹式呼吸減弱或消失，反射性肌強(qiáng)直，移動(dòng)性濁音麻痹性腸梗阻：叩診鼓音，聽診腸鳴音消失，腸蠕動(dòng)微弱,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,婦科檢查陰道分泌物多，膿性伴有異味惡露多宮頸口膿性或粉色渾濁膿性分泌物子宮壓痛，復(fù)舊不良宮旁壓痛或冰凍骨盆，雙附件觸診不清直腸子宮陷凹飽滿，波動(dòng)感,急性盆腔腹膜炎及彌

7、漫性腹膜炎,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞增高達(dá)20*109/L或以上,伴核左移CRP： 增高尿常規(guī)：大量白細(xì)胞細(xì)菌培養(yǎng)：陰道、宮頸、宮腔、腹腔、各種活檢組織和血液、膿液涂片 ：細(xì)菌培養(yǎng)陰性而涂片出現(xiàn)大量細(xì)菌，可能為厭氧菌感染,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,影像學(xué)檢查B超：經(jīng)濟(jì)、快速、方便 宮內(nèi)殘留、闊韌帶及附件包塊、盆腔及腹腔游離液體CT、MRI：區(qū)別蜂窩織炎、膿腫X線：腹平片：小腸和大腸內(nèi)節(jié)斷性腸積氣，氣液平，“魚骨

8、刺”,血栓性靜脈炎——臨床特點(diǎn),發(fā)生率1:3000，陰道分娩1:9000；剖宮產(chǎn)1:800類桿菌和厭氧性鏈球菌常見繼子宮內(nèi)膜炎之后單側(cè)性多見分型盆腔血栓靜脈炎下肢血栓靜脈炎,盆腔血栓性靜脈炎臨床特點(diǎn),子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈卵巢靜脈最常見，常為左側(cè)，左卵巢靜脈炎可擴(kuò)散到左腎靜脈或左側(cè)腎臟,盆腔血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn),癥狀發(fā)熱：產(chǎn)后1-2周，寒戰(zhàn)、高熱，40度，呈峰型熱疼痛：一側(cè)下腹持續(xù)性隱痛或牽拉脹痛偶有

9、上腹痛伴肝脾腫大，腹股溝放射肺動(dòng)脈栓塞：陣發(fā)性胸悶、咳嗽、咯血和呼吸困難,盆腔血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn),體征因盆腔靜脈位置較深, 故陽(yáng)性體征較難發(fā)現(xiàn)可有下腹部深壓痛局部皮膚顏色改變，皮溫略低 陰道檢查時(shí)觸及條索樣增厚或小包塊, 壓痛明顯雙側(cè)血管對(duì)比聽診有時(shí)可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),下肢血栓性靜脈炎臨床特點(diǎn),子宮靜脈炎擴(kuò)散到下腔靜脈髂靜脈或股靜脈患側(cè)下肢腫脹，疼痛皮膚顏色變白，局部皮溫升高、壓痛“股白腫”小腿深靜脈腓腸肌及足底部疼

10、痛、壓痛,血栓性靜脈炎診斷,輔助檢查超聲檢查 深靜脈增粗, 內(nèi)部充滿中、低回聲 超聲檢查陰性, 并不能除外深靜脈血栓彩色多普勒超聲 提示靜脈管腔內(nèi)無血管信號(hào)及頻譜信號(hào) 準(zhǔn)確率高，接近靜脈造影,盆腔血栓性靜脈炎診斷,靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn) 擴(kuò)張的側(cè)支靜脈, 被阻塞的靜脈不能顯影 創(chuàng)傷性檢查、過敏反應(yīng) 不作為首選, 只在手術(shù)前應(yīng)用同位素掃描： 盆腔靜脈炎并發(fā)肺

11、動(dòng)脈栓塞最常用方法 臨床高度懷疑但超聲檢查陰性者使用,盆腔血栓性靜脈炎診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 D-二聚體由纖溶酶原裂解膠聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生凝血、纖溶系統(tǒng)激活的特異性標(biāo)志物 早期排除血栓性疾病的重要方法> 500ug /L作為診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒血癥及敗血癥——臨床特點(diǎn),膿毒血癥：感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)感染性休克及遷延性膿腫，如肺、腎、腦膿腫敗血癥：細(xì)菌大量進(jìn)入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命,剖宮產(chǎn)手

12、術(shù)切口感染——臨床特點(diǎn),發(fā)生率3-15%糖尿病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)止血不良血腫形成、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素病原菌：金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和大腸埃希菌,腹部切口感染臨床特點(diǎn),1.疼痛 48h后，靜止?fàn)顟B(tài)狀態(tài)下疼痛，跳痛、刺痛或脹痛，夜間明顯2.發(fā)熱 3d后體溫持續(xù)上升，或暫時(shí)回復(fù)，3-4d反彈3.滲出 48h后血性滲出 4-5d，膿性分泌物,腹部切口感染臨床特點(diǎn),4.紅、腫、硬結(jié)和壓痛

13、3d后，局限性或大面積發(fā)紅、水腫，壓痛，伴或不伴波動(dòng)感5.傷口裂開 部分或全層,剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染——臨床特點(diǎn),分型：腹部傷口蜂窩組織炎腹部傷口膿腫壞死性感染,剖宮產(chǎn)子宮切口感染,術(shù)后4周突發(fā)無痛性的陰道大量出血，可2000ml癥狀與出血量相關(guān)：陰道出血為新鮮血體溫正常，腹部無壓痛，陰道及宮頸無損傷及炎癥，子宮大小正常，無壓痛血常規(guī)提示：貧血，白細(xì)胞正常B超無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可有少量光團(tuán)（血塊）,產(chǎn)褥感染診斷,病史：高危因

14、素、分娩經(jīng)過、產(chǎn)后發(fā)熱全身及局部檢查：腹部、會(huì)陰傷口、惡露的量、性質(zhì)、子宮復(fù)舊情況、子宮及宮旁壓痛，包塊 輔助檢查：B超、CT、MRI、X線實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、宮腔培養(yǎng)+藥敏、分泌物涂片、血培養(yǎng)鑒別診斷,產(chǎn)褥感染鑒別診斷,非感染性發(fā)熱因素產(chǎn)褥期感染性疾病,非感染性發(fā)熱因素,1.產(chǎn)后虛脫 產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，一過性發(fā)熱，大量出汗，輕度體溫升高，不超過38度，休息補(bǔ)液好轉(zhuǎn)2. 乳汁淤積 產(chǎn)后2

15、-4天發(fā)熱，乳房飽脹、硬結(jié)、觸痛，乳汁排出后體溫恢復(fù)正常3. 產(chǎn)后傷口愈合過程 一般在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)熱，體溫不超過38度4.產(chǎn)后中暑 持續(xù)高熱，脫水所致的循環(huán)衰竭，降溫、通風(fēng)、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn),產(chǎn)褥期感染性疾病,呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染急性化膿性乳腺炎,呼吸系統(tǒng)感染,產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)癥狀：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛上呼吸道感染（細(xì)菌性和病毒性）、細(xì)菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不張胸片,泌尿系統(tǒng)感染,腎