頸部包塊的診斷及鑒別診斷

1、頸部包塊的診斷及鑒別診斷,,Diagnosis——搜集資料,1、病 史 ：年齡、性別，腫塊存在的時間、發(fā)展速度、有無 疼痛等。2、查 體 ：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面皮膚顏色、 腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音。3、輔助檢查：超聲、X線、CT、MRI4、穿刺活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽性率高，有較高的診斷價值。5、切除活檢：經(jīng)多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確

2、定腫塊性質(zhì)者可采用此法。,,,,,,,,,,,,,,,Diagnosis—加工分析,經(jīng)驗 --3個“7” --N個80%位置 --解剖 --間隙分類 --病因 --性質(zhì) --來源,Diagnosis—加工分析,經(jīng)驗 --3個“7” --N個80%位置 --解剖 --間隙分類 --病因 --性質(zhì)

3、 --來源,3個“7規(guī)律”,根據(jù)病程7年以上，可能是先天性疾病7月左右，惡性腫瘤幾率較大7天左右，急性炎癥、腫瘤伴炎癥或出血的可能性大,Diagnosis—加工分析,經(jīng)驗 --3個“7” --N個80%位置 --解剖 --間隙分類 --病因 --性質(zhì) --來源,頸部包塊  20%甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊

4、 20%炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤

5、 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū),,,,,,頸部包塊80%的規(guī)律（仿Skandalaki

6、s）--- Skandalakis對頸部非甲狀腺腫塊進行統(tǒng)計，總結(jié)了80%規(guī)律,Diagnosis—加工分析,經(jīng)驗 --3個“7” --N個80%位置 --解剖 --間隙分類 --病因 --性質(zhì) --來源,anatomical partition,,,頸部常見腫塊的位置,頸 部 間 隙,1、臟層間隙2、頸動脈間隙3、頸后間隙4、椎旁間隙5、咽后間隙6、

7、頸前間隙,Diagnosis—加工分析,經(jīng)驗 --3個“7” --N個80%位置 --解剖 --間隙分類 --病因 --性質(zhì) --來源,病因 性質(zhì) “淋” 或 “非淋”,腫瘤甲狀腺病變炎性腫塊先天性腫塊其他,淋巴結(jié)包塊 (54. 32%---64. 35 %)（1）特異性淋巴結(jié)炎（2）非特異性淋

8、巴結(jié)炎（3）惡性淋巴瘤（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌非淋巴結(jié)包塊 （35. 65%—45. 68 %） 絕大多數(shù)是良性病變,一般為 囊性或質(zhì)軟腫物,囊性淋巴結(jié)囊性變腫瘤囊性變腺體囊腫膿腫實性頸動脈體瘤神經(jīng)源性腫瘤血管瘤淋巴性腫瘤,頸部腫塊  20%甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊 20%

9、炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)移性腫瘤

10、 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū),,,,,,非惡性包塊,A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroi

11、d disease,,,,,,,,,,,,,,,Congenital masses,甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫囊性淋巴管瘤皮樣囊腫和上皮樣囊腫胸腺和氣管囊腫喉氣囊腫,1、甲狀舌管囊腫 （1）本病屬先天性疾病，故多見于1～10歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動，伸舌試驗陽性。,（3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘

12、稠。易繼發(fā)感染，感染后內(nèi)容物即為膿性液體。,影象學表現(xiàn)：頸部中線囊性腫塊，位于舌骨水平上下。CT表現(xiàn)：光滑薄壁腫塊，液體CT值10~18HU， CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊腫常不分葉，偶見分隔，增強后常有環(huán)狀強化。,鑒別診斷：粘膜下腫塊或喉氣囊腫：甲狀舌管囊腫可突入聲門前間隙。第二鰓裂囊腫：甲狀舌管囊腫可位于甲狀軟骨水平外側(cè)。癌變：囊內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊應考慮并發(fā)癌腫 ，1%囊內(nèi)可發(fā)生鱗癌，80%是不同類型的乳頭狀癌。,★胚

13、胎發(fā)育的早期，在頭下部和頸側(cè)方出現(xiàn)6對實質(zhì)性的鰓弓。在發(fā)育過程中各個鰓弓互相融合形成面下部和頸部的各個結(jié)構(gòu)和器官后，鰓裂消失。如果鰓裂沒有完全消失，有上皮組織殘留就可以形成囊腫和瘺。,2、鰓裂囊腫：,★鰓裂囊腫以頸上部第二鰓裂好發(fā)，第一鰓裂囊腫少見，第三、四鰓裂囊腫罕見。,★分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下頜角；II型與頜下腺有關(guān)或位于頸前三角。★年齡：20歲前發(fā)病?！锱R床表現(xiàn)：外耳道至下頜角反復發(fā)作膿腫和其它感染（

14、竇道）瘺多于膿腫?！锊∈罚喝倌撃[反復發(fā)作，對抗炎和外科引流效果不理想。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經(jīng)麻痹。,第一鰓裂囊腫（或稱腮腺淋巴上皮囊腫）,★年齡：見于任何年齡，20~40歲多見?！锊课唬貉匦劓i乳突肌前上1/3。90%位于頸動脈鞘淺面，少數(shù)穿過頸動脈分叉至咽側(cè)壁，需要與咽旁腫塊鑒別?！镄螒B(tài)：一般呈圓形，生長緩慢，感染后可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩蓋，部分在肌前緣突出。,第二鰓裂囊腫：,★多位于頸中下部或鎖骨附近★罕

15、見，但在頸后三角囊性病變中第三鰓裂囊腫僅次于淋巴管囊腫。第四鰓裂囊腫常表現(xiàn)為竇道，而不是囊腫或瘺管。★第三鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸總和頸內(nèi)動脈的后方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部?！锏谒啮w裂起源于梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔。,第三、第四鰓裂囊腫,★發(fā)病率：占兒童良性腫瘤的5%，是最常見的淋巴管瘤。 ★年齡：80－90%在2歲前發(fā)病，成人少見?！锊∫颍浩鹪从谂咛チ馨凸艿臍埩?/p>

16、組織。★部位：75~80%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最常見的位置是頸后間隙和口腔，成人常見于舌下腺、頜下腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔?！锷L方式：生長緩慢，呈葡行性，不超過筋膜間隙，病變向下經(jīng)頸后三角向腋下和縱隔或向前向口底生長，如果腫塊很大，可跨過中線。,3、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：,★臨床癥狀：無痛性、柔軟或半實性頸部腫塊，大小變化大，巨大的腫塊可壓迫氣管。并發(fā)出血、感染或外傷時可突然腫大?！锊±硖卣鳎河?/p>

17、多發(fā)擴大的囊性間隙組成，囊內(nèi)有薄的分隔，囊腫直徑從數(shù)毫米~10厘米，囊壁為上皮細胞和膠元結(jié)締組織組成。病變可以向鄰近軟組織生長，可侵入肌肉內(nèi)和血管周圍?！?CT特征：缺乏邊界、多灶性、低密度腫塊，典型者是水樣密度，感染后密度可增高。腫塊常位于頸后三角和頜下區(qū)。,囊性水瘤（cystic hygroma）：無痛性腫脹4周，抗炎治療無效。,CT增強掃描：左側(cè)頸部低密度腫塊，位于胸鎖乳突肌深面，頸后三角區(qū)。,（1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)

18、多見。腫塊生長緩慢，無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅韌而有彈性的所謂面團樣感覺。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質(zhì)。 （4）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠病理切片;囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。,4、皮樣、表皮樣囊腫,A:Congenital massesB:Inflammation

19、C:NeoplasmD:Thyroid disease,,,,,,,,,,,,,,,Inflammation,急性淋巴結(jié)炎慢性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)核膿腫,頸部淋巴結(jié)炎,,★各種牙源性感染、頜骨炎癥、腔粘膜感染和潰瘍，扁桃體炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮膚涎腺等的感染，均可導致發(fā)病?！锍Ｒ姷闹虏【鸀槿苎枣溓蚓徒瘘S色葡萄球菌，臨床上常分為急性淋巴結(jié)炎和慢性淋巴結(jié)炎。★早期淋巴結(jié)腫大，局部有紅腫，壓痛，尚能活動。炎癥擴散后

20、紅腫向周圍蔓延，局部出現(xiàn)腫塊，腫塊不能移動?！镌\斷根據(jù)淋巴結(jié)腫大，有明顯壓痛，確診后要找尋原發(fā)病灶,★頦下淋巴結(jié)炎要與感染的甲狀腺舌骨囊腫鑒別，兩者均位于頸部正中線，后者隨著吞咽而上下移動；頦下淋巴結(jié)炎向深層擴散為口底蜂窩織炎后壓迫喉部。 ★頜下淋巴結(jié)炎可蔓延到咽側(cè)壁或形成咽后壁膿腫，不可忽視咽部的檢查。咽部有隆起者作試探性穿刺，遇有膿液抽吸減壓。頜下部淋巴結(jié)腫塊可與鰓源性囊腫混淆，后者位于胸鎖乳突肌前沿，多在出生后即存在，穿刺液

21、內(nèi)有膽固醇結(jié)晶體?！?耳下區(qū)淋巴結(jié)炎要與鰓腺炎區(qū)別，有鰓腺炎時頰部的鰓腺導管開口處粘膜腫脹，鰓腺處有壓痛。,鑒別診斷,淋巴結(jié)核,（1）頸側(cè)部淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)狀，無痛。多見于兒童和青年。（2）初期為孤立結(jié)節(jié)，較光滑，可活動，以后結(jié)節(jié)融合成塊，不規(guī)則，頸部淋巴結(jié)結(jié)核動度差。腫塊可形成膿腫，有波動感，破潰后可形成竇道，隨皮膚下部潛行，經(jīng)久不愈。（3）分泌物稀薄，常含有干酪樣物，創(chuàng)面肉芽不健康。（4）可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥

22、狀。（5）有些患者可有肺部等結(jié)核病史或病變。（6）取病變組織進行PCR檢測，可呈陽性結(jié)果。（7）病理活檢可明確診斷。,結(jié)核性淋巴結(jié)炎還可伴有,a:血沉加快b:OT試驗陽性c:可有低熱、盜汗d:試驗性抗結(jié)核治療有效,,,,,,,,,,,,,,,▼進展快、疼痛、伴有發(fā)熱和白細胞增高。▼經(jīng)常累及第一引流淋巴結(jié)的感染，扁桃體和咽喉炎伴有頸上1/3淋巴結(jié)。▼膿腫常厚壁強化，可呈分葉狀。▼可沿筋膜間隙蔓延。,膿腫：,A:Co

23、ngenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease,,,,,,,,,,,,,,,Neoplasm,頸動脈體瘤神經(jīng)源性腫瘤血管瘤淋巴性腫瘤纖維瘤脂肪瘤,頸動脈體瘤,（1）較少見。在頸動脈分叉處出現(xiàn)無痛單個腫塊，生長緩慢，常有數(shù)年病史。 （2）檢查見腫塊位置較深，質(zhì)地較硬，可左右移動但不能上下移動。在腫塊上可捫及傳導性搏動。聽診時可聞及雜音，壓

24、迫頸總動脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。（3）頸動脈造影可見頸內(nèi)、外動脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。（4）B超、CT檢查在確診時具有重要意義，特別是CT 檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動脈的位置關(guān)系。,頸動脈體瘤,,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤以交感、迷走神經(jīng)多見神經(jīng)鞘瘤易囊變壞死。實質(zhì)部分強化明顯。,神經(jīng)源性腫瘤的來源,交感神經(jīng)腫瘤使頸動、靜脈皆移位于腫瘤的前外方迷走神經(jīng)腫瘤,動、靜脈分別被擠向腫

25、瘤的內(nèi)、外兩側(cè),動脈移位至腫瘤的前內(nèi)側(cè),靜脈移位至腫瘤的后外側(cè)。頸叢神經(jīng)腫瘤瘤體的內(nèi)前點常不超過橫突前結(jié)節(jié),故頭長肌被推向前外,位于瘤體與頸內(nèi)動、靜脈之間動、靜脈不緊貼瘤體的現(xiàn)象。,頸內(nèi)靜脈,,頸內(nèi)動脈,頸外動脈,,,,神經(jīng)鞘瘤(迷走N),血管瘤,由血管內(nèi)皮細胞構(gòu)成,屬先天性良性腫瘤。血管瘤可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、肉芽組織血管瘤、大血管血管瘤、肌肉內(nèi)血管瘤。 毛細血管海綿狀血管瘤又稱混合性血管瘤。海綿 狀血管瘤較多見,出生

26、時即可存在,由囊性擴張的薄 壁血管構(gòu)成 ，以身體上部多見,有時可有血栓形成,機化或鈣化,并可見靜脈石。頸部血管瘤可位于皮下或頸部深層軟組織。診斷要點：1：病灶形態(tài)2：病灶強化形式3：靜脈石,頸動脈瘤 （1）極為罕見?？梢娪陬i總動脈分叉處或頸內(nèi)、頸外動脈干。 （2）腫塊不能被拉動，有明顯搏動感及雜音，壓迫其近心端動脈，腫塊可縮小。 （3）頸動脈造影可見患部呈囊性擴大。B超顯示與頸動脈相連的囊性影像，CT檢查更

27、有助于確診,脂肪瘤和纖維瘤 多見于頸后區(qū)    脂肪瘤 （1）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。 （3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質(zhì)。    纖維瘤 （1）亦為無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。 （2）觸

28、診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。,A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease,,,,,,,,,,,,,,,甲狀腺疾病 急性 炎癥 亞急性 慢性（橋

29、本?。?甲 毒性甲狀腺腫 狀 腺體腫大 腺 單純性甲狀腺腫 疾 良性腫瘤：甲狀腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 病 甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀、