頸部包塊診斷與鑒別診斷

1、頸部包塊的診斷及鑒別診斷劉慶松20121101Diagnosis——搜集資料1、病史：年齡、性別，腫塊存在的時間、發(fā)展速度、有無疼痛等。2、查體：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面皮膚顏色、腫塊質地、邊界、有無壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音。3、輔助檢查：超聲、X線、CT、MRI4、穿刺活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽性率高，有較高的診斷價值。5、切除活檢：經多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質者可采用此法。Diagnos

2、is—加工分析經驗3個“7”N個80%位置解剖間隙分類病因性質來源Diagnosis—加工分析經驗3個“7”N個80%位置解剖間隙分類病因性質來源3個“7規(guī)律”根據(jù)病程7年以上，可能是先天性疾病7月左右，惡性腫瘤幾率較大7天左右，急性炎癥、腫瘤伴炎癥或出血的可能性大Diagnosis—加工分析經驗3個“7”N個80%位置解剖間隙分類病因性質來源頸部包塊20%甲狀腺腫塊80%非甲狀腺腫塊20%炎性及先天性腫塊80%新生物20%良性腫瘤80

3、%惡性腫瘤20%原發(fā)性腫瘤80%轉移性腫瘤20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)80%原發(fā)灶在鎖骨上區(qū)頸部包塊80%的規(guī)律（仿Skalakis）Skalakis對頸部非甲狀腺腫塊進行統(tǒng)計，總結了80%規(guī)律Diagnosis—加工分析經驗3個“7”N個80%位置解剖間隙分類病因性質來源anatomicalpartition頸部常見腫塊的位置頸部間隙1、臟層間隙2、頸動脈間隙3、頸后間隙4、椎旁間隙5、咽后間隙6、頸前間隙Diagnosis—加工分析經驗3

4、個“7”N個80%位置解剖間隙分類病因性質來源病因性質“淋”或“非淋”腫瘤甲狀腺病變炎性腫塊先天性腫塊其他淋巴結包塊(54.32%64.35%)（1）特異性淋巴結炎（2）非特異性淋巴結炎（3）惡性淋巴瘤（4）淋巴結轉移癌非淋巴結包塊（35.65%—45.68%）絕大多數(shù)是良性病變一般為囊性或質軟腫物囊性淋巴結囊性變腫瘤囊性變腺體囊腫膿腫實性頸動脈體瘤神經源性腫瘤血管瘤淋巴性腫瘤頸部腫塊20%甲狀腺腫塊80%非甲狀腺腫塊20%炎性及先天性

5、腫塊80%新生物20%良性腫瘤80%惡性腫瘤20%原發(fā)性腫瘤80%轉移性腫瘤20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)80%原發(fā)灶在鎖骨上區(qū)非惡性包塊A:CongenitalmassesB:InflammationC:NeoplasmD:ThyroiddiseaseCongenitalmasses甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫囊性淋巴管瘤皮樣囊腫和上皮樣囊腫胸腺和氣管囊腫喉氣囊腫1、甲狀舌管囊腫（1）本病屬先天性疾病，故多見于1～10歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下

6、部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。（2）腫塊質軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動，伸舌試驗陽性。（3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染，感染后內容物即為膿性液體。影象學表現(xiàn)：頸部中線囊性腫塊，位于舌骨水平上下。CT表現(xiàn)：光滑薄壁腫塊，液體CT值10~18HU，CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊腫常不分葉，偶見分隔，增強后常有環(huán)狀強化。鑒別診斷：粘膜下腫塊或喉氣囊腫：甲狀舌管囊腫可突入聲門前間隙。第二鰓裂囊腫：甲狀

7、舌管囊腫可位于甲狀軟骨水平外側。癌變：囊內出現(xiàn)異常的腫塊應考慮并發(fā)癌腫，1%囊內可發(fā)生鱗癌，80%是不同類型的乳頭狀癌。★胚胎發(fā)育的早期，在頭下部和頸側方出現(xiàn)6對實質性的鰓弓。在發(fā)育過程中各個鰓弓互相融合形成面下部和頸部的各個結構和器官后，鰓裂消失。如果鰓裂沒有完全消失，有上皮組織殘留就可以形成囊腫和瘺。2、鰓裂囊腫：★鰓裂囊腫以頸上部第二鰓裂好發(fā)，第一鰓裂囊腫少見，第三、四鰓裂囊腫罕見?！锓侄停篒型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下頜

8、角；II型與頜下腺有關或位于頸前三角。★年齡：20歲前發(fā)病。★臨床表現(xiàn)：外耳道至下頜角反復發(fā)作膿腫和其它感染（竇道）瘺多于膿腫?！锊∈罚喝倌撃[反復發(fā)作，對抗炎和外科引流效果不理想。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經麻痹。第一鰓裂囊腫（或稱腮腺淋巴上皮囊腫）★年齡：見于任何年齡，20~40歲多見。★部位：沿胸鎖乳突肌前上13。90%位于頸動脈鞘淺面，少數(shù)穿過頸動脈分叉至咽側壁，需要與咽旁腫塊鑒別?！镄螒B(tài)：一般呈圓形，生長緩慢，感染后可突然

9、腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩蓋，部分在肌前緣突出。第二鰓裂囊腫：★多位于頸中下部或鎖骨附近★罕見，但在頸后三角囊性病變中第三鰓裂囊腫僅次于淋巴管囊腫。第四鰓裂囊腫常表現(xiàn)為竇道，而不是囊腫或瘺管。★第三鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸總和頸內動脈的后方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部?！锏谒啮w裂起源于梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔。第三、第四鰓裂囊腫★發(fā)病率：占兒童良性腫瘤的5%，是最常見的淋巴管

10、瘤?！锬挲g：80－90%在2歲前發(fā)病，成人少見。★病因：起源于胚胎淋巴管的殘留組織。★部位：75~80%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最常見的位置是頸后間隙和口腔，成人常見于舌下腺、頜下腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔?！锷L方式：生長緩慢，呈葡行性，不超過筋膜間隙，病變向下經頸后三角向腋下和縱隔或向前向口底生長，如果腫塊很大，可跨過中線。3、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：★臨床癥狀：無痛性、柔軟或半實性頸部腫塊，大小變化大，巨

11、大的腫塊可壓迫氣管。并發(fā)出血、感染或外傷時可突然腫大?！锊±硖卣鳎河啥喟l(fā)擴大的囊性間隙組成，囊內有薄的分隔，囊腫直徑從數(shù)毫米~10厘米，囊壁為上皮細胞和膠元結締組織組成。病變可以向鄰近軟組織生長，可侵入肌肉內和血管周圍。★CT特征：缺乏邊界、多灶性、低密度腫塊，典型者是水樣密度，感染后密度可增高。腫塊常位于頸后三角和頜下區(qū)。囊性水瘤（cystichygroma）：無痛性腫脹4周，抗炎治療無效。CT增強掃描：左側頸部低密度腫塊，位于胸鎖乳

12、突肌深面，頸后三角區(qū)。（1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。腫塊生長緩慢，無自覺癥狀。（2）腫塊質地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅韌而有彈性的所謂面團樣感覺。（3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質。（4）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠病理切片囊腔內有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。4、皮樣、表皮樣囊腫A:CongenitalmassesB:InflammationC:Neo

13、plasmD:ThyroiddiseaseInflammation急性淋巴結炎慢性淋巴結炎淋巴結核膿腫頸部淋巴結炎★各種牙源性感染、頜骨炎癥、腔粘膜感染和潰瘍，扁桃體炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮膚涎腺等的感染，均可導致發(fā)病?！锍Ｒ姷闹虏【鸀槿苎枣溓蚓徒瘘S色葡萄球菌，臨床上常分為急性淋巴結炎和慢性淋巴結炎?！镌缙诹馨徒Y腫大，局部有紅腫，壓痛，尚能活動。炎癥擴散后紅腫向周圍蔓延，局部出現(xiàn)腫塊，腫塊不能移動?！镌\斷根據(jù)淋巴結腫大，有明顯壓

14、痛，確診后要找尋原發(fā)病灶★頦下淋巴結炎要與感染的甲狀腺舌骨囊腫鑒別，兩者均位于頸部正中線，后者隨著吞咽而上下移動；頦下淋巴結炎向深層擴散為口底蜂窩織炎后壓迫喉部?！镱M下淋巴結炎可蔓延到咽側壁或形成咽后壁膿腫，不可忽視咽部的檢查。咽部有隆起者作試探性穿刺，遇有膿液抽吸減壓。頜下部淋巴結腫塊可與鰓源性囊腫混淆，后者位于胸鎖乳突肌前沿，多在出生后即存在，穿刺液內有膽固醇結晶體?！锒聟^(qū)淋巴結炎要與鰓腺炎區(qū)別，有鰓腺炎時頰部的鰓腺導管開口處粘膜

15、腫脹，鰓腺處有壓痛。鑒別診斷淋巴結核（1）頸側部淋巴結腫大，結節(jié)狀，無痛。多見于兒童和青年。（2）初期為孤立結節(jié)，較光滑，可活動，以后結節(jié)融合成塊，不規(guī)則，頸部淋巴結結核動度差。腫塊可形成膿腫，有波動感，破潰后可形成竇道，隨皮膚下部潛行，經久不愈。（3）分泌物稀薄，常含有干酪樣物，創(chuàng)面肉芽不健康。（4）可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。（5）有些患者可有肺部等結核病史或病變。（6）取病變組織進行PCR檢測，可呈陽性結果。（7）病理活

16、檢可明確診斷。結核性淋巴結炎還可伴有a:血沉加快b:OT試驗陽性c:可有低熱、盜汗d:試驗性抗結核治療有效▼進展快、疼痛、伴有發(fā)熱和白細胞增高。▼經常累及第一引流淋巴結的感染，扁桃體和咽喉炎伴有頸上13淋巴結。▼膿腫常厚壁強化，可呈分葉狀。▼可沿筋膜間隙蔓延。膿腫：A:CongenitalmassesB:InflammationC:NeoplasmD:ThyroiddiseaseNeoplasm頸動脈體瘤神經源性腫瘤血管瘤淋巴性腫瘤纖維

17、瘤脂肪瘤頸動脈體瘤（1）較少見。在頸動脈分叉處出現(xiàn)無痛單個腫塊，生長緩慢，常有數(shù)年病史。（2）檢查見腫塊位置較深，質地較硬，可左右移動但不能上下移動。在腫塊上可捫及傳導性搏動。聽診時可聞及雜音，壓迫頸總動脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。（3）頸動脈造影可見頸內、外動脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。（4）B超、CT檢查在確診時具有重要意義，特別是CT檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動脈的位置關系。頸動脈體瘤神經源性腫瘤神經鞘瘤和

18、神經纖維瘤以交感、迷走神經多見神經鞘瘤易囊變壞死。實質部分強化明顯。神經源性腫瘤的來源交感神經腫瘤使頸動、靜脈皆移位于腫瘤的前外方迷走神經腫瘤動、靜脈分別被擠向腫瘤的內、外兩側動脈移位至腫瘤的前內側靜脈移位至腫瘤的后外側。頸叢神經腫瘤瘤體的內前點常不超過橫突前結節(jié)故頭長肌被推向前外位于瘤體與頸內動、靜脈之間動、靜脈不緊貼瘤體的現(xiàn)象。頸內靜脈頸內動脈頸外動脈神經鞘瘤(迷走N)血管瘤由血管內皮細胞構成屬先天性良性腫瘤。血管瘤可分為毛細血管瘤

19、、海綿狀血管瘤、肉芽組織血管瘤、大血管血管瘤、肌肉內血管瘤。毛細血管海綿狀血管瘤又稱混合性血管瘤。海綿狀血管瘤較多見出生時即可存在由囊性擴張的薄壁血管構成，以身體上部多見有時可有血栓形成機化或鈣化并可見靜脈石。頸部血管瘤可位于皮下或頸部深層軟組織。診斷要點：1：病灶形態(tài)2：病灶強化形式3：靜脈石頸動脈瘤（1）極為罕見?？梢娪陬i總動脈分叉處或頸內、頸外動脈干。（2）腫塊不能被拉動，有明顯搏動感及雜音，壓迫其近心端動脈，腫塊可縮小。（3）頸

20、動脈造影可見患部呈囊性擴大。B超顯示與頸動脈相連的囊性影像，CT檢查更有助于確診脂肪瘤和纖維瘤多見于頸后區(qū)脂肪瘤（1）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。（2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。（3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質。纖維瘤（1）亦為無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。（2）觸診表面光滑、質地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。A:CongenitalmassesB:Inflammation