急性腹痛肖兆勇

1、急性腹痛,揚州市中醫(yī)院肖兆勇,急性腹痛早識別早診斷的意義,患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學處理不當最易產生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學科廣，診斷處理不當，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。,按學科分類（四類）： 內科急腹癥 外科急腹癥 婦產科急腹癥 兒科急腹癥,按病變性質

2、分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥的其它疾病 （非真性急腹癥）,腹痛的分類與臨床特點 腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。,1．按神經支配、傳導途徑不同分類：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經受刺激內臟性腹痛

3、：內臟神經受刺激感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’s Zones）。,軀體性腹痛的特點： ①痛閾較低、痛覺敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激癥 ③定位明確 ④植物神經反射缺如或少見 體格檢查特點是肌

4、緊張、反跳痛。,內臟性腹痛的特點：①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質和程度與臟器結構有關④疼痛部位與臟器胚胎起源有關⑤常伴有植物神經反射, 體格檢查特點為壓 痛或深壓痛。,2．按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）,3．按疼痛的性質和主觀感覺不同分為：

5、 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 頂鉆樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）,四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,診斷方法

6、及要點：1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求： 對病人熱情，取得病人信任和配合; 既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導; 藝術性與真實性相結合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。,內容：一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻……主訴和現(xiàn)病史；既往史；個人史：婚姻、生育、月經史、家族史而重點是腹痛。,2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據腹部檢

7、查基本要求：a. 標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~ 60°, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側至腋后線c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽” 最好再加上“肛、殖、量、穿”。,（1）視診（內容）腹部呼吸運動：腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕動波及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：,（3）叩診

8、（內容）： 腹脹性質：氣、液、實性 腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右） 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：,（4）聽診（內容）：腸鳴音：原則：四個象限每個象限5分鐘，時間緊急時以右下象限近臍部為準， 不少于1分鐘。,（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。 肛：肛門指檢、肛鏡檢查

9、 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術,診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁慎癥、部位、方法、結果判斷。陽性指標： ①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液 ②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L (105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)； ③淀粉酶超過100索氏單位（≥100?/L）； ④灌洗液

10、中發(fā)出細菌者。,3．輔助檢查是診斷思維的重要依據 首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據。,*普通的X線檢查的價值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應癥。,急性

11、腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息,起病情況,有無先驅癥狀內科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱,腹痛部位,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉移痛,放射痛闌尾炎----轉移性右下腹痛網膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射

12、腎絞痛—會陰放射,腹痛的性質,腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位,腹痛的特點,持續(xù)性腹痛多反映腹內炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥,誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)

13、急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂,腹痛時的體位,輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾病。活動疼痛加劇，蜷曲側臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。,伴隨情況,惡心、嘔吐—反射性—內臟神經受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性

14、腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),伴隨情況,小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴隨情況,伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤

15、腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數結核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎,即往史,應重點詢問既往有否引起急性腹痛　病史，有無類似發(fā)作史；手術史、　月經生產史、外傷史及有害物接觸　史等。,做好診斷、鑒別診斷,判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內應區(qū)別是內科還是外科內科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位

16、，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按,做好診斷、鑒別診斷,外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按,內科外科急性腹痛的不同特點,內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點 ①腹痛可輕可重，短期內病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內血象正?；蛏愿?，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,內科外科急性腹痛的不同特點

17、,外科疾病所致急性腹痛的特點 ①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。④可有內出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。,

18、臨床常見的急腹癥的特點,闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,病史：a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右下腹痛”， 占70~80%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。,體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有 肌緊張

19、、反跳痛； b. 結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌 試驗：有助于診斷，但主要是用來術前 闌尾定位。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑；b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣,急性膽囊炎、膽石癥,中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛

20、，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結石，尤其頸部結石，可突發(fā)緩解,病史：a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。,體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛

21、；b. 有時可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。,急性胰腺炎,暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉移性濁音可陽性（出血壞死）,病史：a. 上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b. 胃

22、腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。,體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑，血、尿淀 粉酶↑； b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。,急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產、引產、 流產、手術、不潔性交史； b.

23、 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。,體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑；b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。,胃、十二指腸穿孔,中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝

24、濁音消失，轉移性濁音(+)，腸鳴音消失 分三階段：化學期、反應性期、化膿性感染期,a. 多有“胃病”史，中青年男性多見；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內 迅速擴散至全腹；c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。,異位妊娠破裂,見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經史，發(fā)病突然先一側下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)

25、性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉移性濁音失血性休克征,病史：a. 停經：>6周或者數月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。,體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a. 實驗室：妊娠試驗（+）；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。,膽道結石并感染病史：a. 多有膽道結石病史

26、；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。,體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑，肝功能：異 常； b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。,急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征。急性腸梗阻（

27、特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉、腸套疊等）病史： 臨床特點“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。,體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；b. 腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實驗室：早期（-），后期：血RT WBC↑N↑，生化異

28、常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。,心絞痛、心肌梗死,不典型的心絞痛、心肌梗死可產生腹部疼痛，但性質大多數為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關，ECG和心肌酶可幫助診斷,主動脈夾層,主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者,糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別,糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗

29、檢查糖尿病酮中毒積極治療３－６小時后癥狀消逝 ,外科則癥狀繼續(xù)存在,腸系膜動脈栓塞,中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。,腸系膜血栓形成,有腹腔內感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙

30、攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭,腎、輸尿管結石,發(fā)作突然，過去可能有反復發(fā)作史，腹部兩側或腹部一側陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱,病史： a. 多有泌尿系結石、外傷、手術史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小便異常。,體檢： “體癥不符”——癥狀重、體征少輕， 腹部多無明顯外科情

31、況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于 診斷。,消化道內出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血……；大出血：有無“休克”是判斷大出血的關鍵指標；小出血：5ml 大便潛血試驗（+）；50~70ml 出現(xiàn)黑便；

32、300ml 血胃內潴留，可出現(xiàn)嘔吐。,腹腔內出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂； b. 畸形； c. 腹部卒中。,損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）（1）單純腹壁損傷（2）內臟損傷（3）消化道異物及損傷,缺血性腸病,老年人有動脈硬化病史，吃飯后1－2小時出現(xiàn)腹痛。,急性右心衰,肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，－右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎,其余的引起急腹癥、急性腹部癥狀的

33、其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧?中的一個部分）（1）造血系統(tǒng)疾病：如：過敏性紫癜：皮膚型、關節(jié)型、腹型、腎型,（2）結締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（3）內分泌、代謝疾?。喝纾杭卓?、尿毒癥（4）中毒性疾病：如：鉛、汞、砷中毒（5）神經系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠浲?、腹 型癲癇。（6）傳染性疾?。毫餍行猿鲅獰幔?）皮膚疾?。簬畎捳?經驗教訓,女29 頭暈、胸悶1小時來診，查體：血壓低、面

34、色正常、腹部輕壓痛、HB低，ECG（－）但自述月經正常。,,男23看完電影翻越大鐵門時摔倒，左上腹輕微疼痛及惡心，步行來診，查神清，心律110次、腹平軟，左上腹輕壓痛，看外科后矚回家，行至醫(yī)院大門口摔倒－－手術,以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認識為主導；以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據；以分類法和排除法為出發(fā)點；首先警惕排除危重型急腹癥（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉等）；多考慮常見病，再分析