急性腹痛的診斷思路

1、急性腹痛的診斷思路,《 急 診 學(xué) 》,羅 燕,,概 述,,重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn),,急性腹痛的分類及診治,主要教學(xué)內(nèi)容,羅 燕,一、概 述,（一） 發(fā)病機(jī)制,（二） 臨床特點(diǎn),（三） 診斷思路,（四） 急診處理,羅 燕,發(fā) 病 機(jī) 制,羅 燕,,羅 燕,,,,,,腹痛性質(zhì),腹痛的程度,轉(zhuǎn)移和放射痛,腹痛的部位,,,臨床特點(diǎn),輕、中、重三種,起始和最明顯處往往是病變所在部位,持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加

2、重,某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛,臨 床 特 點(diǎn),羅 燕,診 斷 思 路,,,,,,,原發(fā)病變性 質(zhì),,,,,,,鑒別腹痛,羅 燕,急 診 處 理,急性腹痛的處理流程,羅 燕,二、 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn),急性腹痛伴失血性休克,羅 燕,,羅 燕,二、 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn),,,,,,臨床特點(diǎn)①中毒表現(xiàn)②面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等③白細(xì)胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞,,治療原

3、則①靜脈補(bǔ)液②抗生素經(jīng)驗(yàn)性初始治療③物理降溫④清除感染灶,,Text,Text,急性腹痛伴感染性休克,羅 燕,二、 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn),繼發(fā)性急性腹膜炎,羅 燕,急性腹痛的分類及診治,,,臟器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,損傷性腹痛,急性腹痛的分類,功能紊亂性或其他疾病所致腹痛,炎癥性腹痛,缺血性腹痛,羅 燕,炎癥性腹痛,,,,,,,,,急性闌尾炎,急性膽囊炎,急性胰腺炎,,,,急性盆腔炎,急性壞死性腸

4、炎,,,腹痛 發(fā)熱 壓痛或腹肌緊張,羅 燕,,,,臟器穿孔性腹痛,羅 燕,急性腹痛的分類及診治,,梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉,膽絞痛,膽道蛔蟲(chóng)病,腸梗阻,嵌頓性疝,腎、輸尿管結(jié)石,肝內(nèi)、外膽管結(jié)石,腸套疊,羅 燕,出血性腹痛,腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克,（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動(dòng)脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂,,,,,,,,,,,臨床特點(diǎn),

5、常見(jiàn)病種,羅 燕,,,,缺血性腹痛,羅 燕,困難診斷,臨床基本特點(diǎn) ： 外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群,處理原則,多臟器受損,多發(fā)性損傷,判斷內(nèi)臟損傷,,,,,,,,損傷性腹痛,損傷性 腹 痛,羅 燕,功能紊亂性或其他疾病所致腹痛,,功能紊亂性或其他疾病所致腹痛,,,,,,腹痛無(wú)明確定位,,,,,,,精神因素,羅 燕,病人表現(xiàn)：急性腹痛,急診進(jìn)一步評(píng)價(jià)系統(tǒng)回顧病史和查體，查血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉

6、酶、血糖、動(dòng)脈血?dú)?、胸片、腹平片、腹部B超，必要時(shí)查腸系膜血管、門靜脈彩超,生命體征評(píng)價(jià)全身表現(xiàn)詳細(xì)腹部查體肛診、大便潛血老年病查心電圖,低血壓、休克、腹部波動(dòng)包塊、板裝腹？,收入急診搶救室,心電監(jiān)護(hù)建立2條靜脈通路查全血細(xì)胞分析、腎功電解質(zhì)查淀粉酶、動(dòng)脈血?dú)庋?、交叉配血?dǎo)尿、尿常規(guī)記每小時(shí)尿量植鼻胃管，接袋引流通知外科醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備,緊急處理低血容量問(wèn)題靜脈補(bǔ)充3L以上晶體液后仍然持續(xù)低血壓、酸中毒

7、？,查胸片、心電圖如有腹膜炎（糞便相關(guān)）體征予抗感染治療只要有可能予剖腹探查,,,,無(wú),,有,,,,,否,是,羅 燕,根據(jù)疼痛的部位和特點(diǎn)對(duì)疼痛病因作初步判斷,右上腹部,考慮可能病因：膽囊炎，膽石癥急性肝炎肝腫瘤、肝膿腫,左上腹部,劍突下,彌漫性持續(xù)性疼痛,絞痛、游走性痛,下腹部,脅肋部,考慮可能病因：脾梗塞、脾破裂胃穿孔、胃擴(kuò)張急性胰腺炎,考慮可能病因：胃、十二指腸潰瘍急性胰腺炎主動(dòng)脈夾層急性心肌梗死,考

8、慮可能病因：急性腹膜炎非外科性腹痛,考慮可能病因：腹主動(dòng)脈瘤急性胰腺炎憩室炎腸梗阻、腸穿孔女性生殖系統(tǒng)疾病,考慮可能病因：腎盂腎炎、腎結(jié)石后位闌尾炎腹膜后出血,考慮可能病因：急性胃腸炎腸梗阻、內(nèi)臟絞痛炎性腸病缺血性腸病,,,,,,,,,,,,,,,羅 燕,急腹癥的中醫(yī)診斷,一、診斷程序 由于急腹癥病人發(fā)病急、變化快，又受到時(shí)間及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那樣進(jìn)行較從容的檢查，

9、必須抓住重點(diǎn)，分清層次。臨床上可將診斷分為三個(gè)層次或步驟。,羅 燕,,二、辨證與分型分期 對(duì)于擬采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的病人，可根據(jù)中醫(yī)四診取得資料，再參照西醫(yī)檢查結(jié)果，進(jìn)行辨證與分型分期。常用的辨證方法有八綱辨證、病因辨證及臟腑辨證。只有把三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，才能取得較全面的認(rèn)識(shí)。,羅 燕,1、八綱辨證,八綱辨證是中醫(yī)最基本的辨證方法，也是臨床辨證的第一步。 中醫(yī)借用陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八個(gè)概念

10、，對(duì)疾病的性質(zhì)、部位、人體抗病能力及病勢(shì)的盛衰作出概括，為進(jìn)一步辨證打下基礎(chǔ)。 急腹癥病人表現(xiàn)為里、實(shí)、熱證者居多，寒、實(shí)證者較少，有一部分病人表現(xiàn)為虛中挾實(shí)。,羅 燕,2、病因辨證,最實(shí)用的辨證方法，中醫(yī)的病因辨證既有辨證求因的含意，根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)推斷病因，也有癥侯歸類的含意，把一定的綜合征歸類為某種病因。 根據(jù)中醫(yī)病因辨證的描述，結(jié)合大量臨床病例的分析，可把急腹癥的病因辨證分為氣、血、寒、熱、濕、食、蟲(chóng)七

11、類。,羅 燕,3、臟腑辨證,臟腑辨證是在中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來(lái)判斷涉及的臟腑，實(shí)質(zhì)上是一種病位辨證。 在急腹癥中肝、膽、脾、胃、大、小腸的見(jiàn)證最為多見(jiàn)，而且往往涉及到兩個(gè)以上的臟腑。 在臟腑辨證中，中醫(yī)“六腑以通為用”的學(xué)說(shuō)作為認(rèn)識(shí)急腹癥發(fā)生、發(fā)展及指導(dǎo)臨床治療的樞紐。,羅 燕,,中醫(yī)認(rèn)為：六腑的生理功能特點(diǎn)是“傳化物而不藏”，實(shí)而不滿，動(dòng)而不靜，降而不升。以通降下行為順，滯塞上逆為病

12、。 任何病因引起其通降失常，就會(huì)出現(xiàn)以痛（腹痛）、嘔（惡心嘔吐）、脹（腹脹）、閉（大便秘結(jié)）及燒（體溫升高）為主要表現(xiàn)的六腑功能失常的癥狀，簡(jiǎn)言之即為“不通則痛”。 在分清其病因并辨明其主要發(fā)病部位后，采用與病因病機(jī)相適應(yīng)的通降治法，解其郁，通其結(jié)，寒者熱之，熱者寒之，就會(huì)恢復(fù)其“以通為用”的功能，達(dá)到“通則不痛”的目的。,羅 燕,二、醫(yī)療法和藥物的應(yīng)用,1、通里攻下法 簡(jiǎn)稱“下法”、“

13、攻下法”或“瀉下法”，是急腹癥常用治則之一。根據(jù)“六腑以通為用”及“不通則痛”的學(xué)說(shuō)，通里攻下法主要主要用于具有里、實(shí)、熱證見(jiàn)證的腹痛、腹脹及大便秘結(jié)等臨床病象的病人。采用不同的方劑與藥物，可分別達(dá)到下實(shí)、下熱、下瘀、逐水、排石及驅(qū)蟲(chóng)等治療目的。在臨床應(yīng)用上，可分為以下四類：（1）寒下法（2）溫下法（3）峻下逐水法（4）潤(rùn)下法,羅 燕,,2、清熱解毒法：,簡(jiǎn)稱“清法”，是治療里熱證的治法。由于藥物作用的不同，又可分為清熱解毒

14、、清熱瀉火、清營(yíng)涼血及清熱燥濕等四類。,羅 燕,,3、理氣開(kāi)郁法： 是針對(duì)氣機(jī)失常所采取的治法，凡疏肝理氣、行氣止痛、理氣消脹及降逆止嘔等都屬于此類。,羅 燕,,4、活血化瘀法 5、清熱利濕與滲濕利水法 6、溫中散寒法 7、健脾和胃法 8、補(bǔ)氣養(yǎng)血法,羅 燕,,在八法中，通里攻下、清熱解毒、理氣開(kāi)郁、活血化瘀及清熱利濕等法是祛邪的主法，在急腹癥的治療中起主要作用； 滲濕利水、溫中散寒、健脾和胃及補(bǔ)氣