2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、腹痛待查診斷思路,,一、概念,急性腹痛是消化道最常見的癥狀,病因很多,常涉及內(nèi)科、外科、婦科等,鑒別診斷比較困難。,二、原因 腹痛是由于各種原因所致空腔臟器擴(kuò)張和肌肉收縮,引起器官功能紊亂,刺激內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢,產(chǎn)生腹痛。尤其是機(jī)械損傷、飲食不節(jié)、病原感染等引起的腹腔臟器出血、炎癥、機(jī)能障礙、梗阻、穿孔、淤血等可產(chǎn)生一系列病理改變導(dǎo)致臨床腹痛。,三、病因分類:,1、腹腔臟器病變性腹痛 2、腹腔外臟器或全身性疾病引起

2、的腹痛,常見原因:,1.腹腔臟器病變性腹痛 (1)腹腔臟器的炎癥,如急性胃炎、胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、梗阻性化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎,以及急性原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎; (2)胃腸急性穿孔,如胃及十二指腸潰瘍穿孔、胃癌穿孔、腸穿孔等; (3) 腹腔臟器血管病阻塞或扭轉(zhuǎn)、如急性胃扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽絞痛、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、輸尿管結(jié)石絞痛; (4)腹腔臟器破裂出血,如肝臟、脾、異位妊娠和卵巢破裂

3、等; (5)腹腔臟器血管病變,如腸系膜動脈急性梗阻、腸系膜動脈血栓形成、脾栓塞、腎梗塞、腹主動脈瘤等; (6) 腹腔臟器其他疾病,如急性胃擴(kuò)張、胃痙攣以及婦科的痛經(jīng)等。,2.腹腔外臟器或全身性疾病引起的腹痛,1、胸部疾病,如急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎; 2、變態(tài)反應(yīng)性疾病,如腹型紫癜和腹型風(fēng)濕熱; 3、中毒及代謝性疾病,包括慢性中毒性鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、血紫質(zhì)病、低鈣血癥等 4、急性

4、溶血 5、腹型癲癇 6、神經(jīng)官能癥,四、診斷思路,1.病史 采集病史是診斷急性腹痛的重要手段,病史詢問應(yīng)全面詳細(xì),重點(diǎn)放在與腹痛有關(guān)的內(nèi)容上,切忌主觀片面。,⑴年齡與性別,幼年期急腹癥以先天性畸形(腸閉鎖、胎糞性腹膜炎)、腸道寄生蟲病、腸套疊及嵌頓絞窄疝為多見,青壯年期以闌尾炎、潰瘍病急性穿孔及膽道蛔蟲等多見。中老年則以膽囊炎、膽石癥、腫瘤等發(fā)病率為高。從性別來看,潰瘍性急性穿孔、必尿系結(jié)石,男性多于女性,而急性胰腺炎則女性

5、多于男性。,⑵過去病史,不少急腹痛是慢性疾病的急性發(fā)作,了解疾病的過去,有助于對現(xiàn)病史作出正確的判斷。如潰瘍病急性穿孔者往往有慢性潰瘍病史,鉛中毒絞痛有長期鉛接觸史。既往手術(shù)史、月經(jīng)史、生育史對急腹癥的診斷與鑒別診斷均能提供重要線索。,⑶起病情況,起病的緩急以及有否誘發(fā)因素對疾病的診斷有很大幫助。起病急劇并迅速惡化者,多見于實(shí)質(zhì)性臟器破裂,空臟器穿孔或急性梗阻、急性出血壞死性胰腺炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂等。先發(fā)熱后腹痛往往以內(nèi)科疾

6、病為主,而先腹痛后發(fā)熱為外科急腹癥。開始腹痛較輕但進(jìn)行性加重者炎癥性病變。,⑷腹痛部位,一般來說,疼痛顯著且有固定的部位,多數(shù)即病變所在部位,因此根據(jù)腹腔臟器解剖位置可以作出疾病的初步判斷(見表2-4)。關(guān)于腹痛部位還應(yīng)注意以下情況:①放射性腹痛,腹腔外病變由于刺激肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)分支,可引起所屬腹部反射性疼痛;②轉(zhuǎn)移性腹痛,如闌尾炎疼痛開始可在上腹部或臍周,經(jīng)一定時(shí)間后轉(zhuǎn)移至右下腹;③異位內(nèi)臟病變引起的腹痛,如肝下闌尾、左下腹闌尾、

7、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。,表2-4 急性腹痛部位與疾病的關(guān)系,⑸腹痛的性質(zhì),不同性質(zhì)的疾病可引起不同性質(zhì)的腹痛。通常將腹痛性質(zhì)分為三類;持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性腹痛、持續(xù)性腹痛陣發(fā)加劇。持續(xù)性腹痛或鈍痛往往以麻痹性腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤所致;而陣發(fā)性腹痛則由于空腔臟器急性梗阻管腔平滑肌痙攣性收縮所致,如陣發(fā)性絞痛考慮尿路結(jié)石引起腎絞痛,而陣發(fā)性鉆頂痛則為膽道蛔蟲癥的臨床特點(diǎn);持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇則有可能既有炎癥又有梗阻。當(dāng)然,同性質(zhì)的腹

8、痛往往可以為同一疾病的不同階段,如闌尾腔內(nèi)梗阻時(shí)表現(xiàn)為右下腹陣發(fā)性痛,繼發(fā)細(xì)菌感染蘭尾化膿壞疽時(shí)可轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛。,⑹腹痛的程度,腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、空腔臟器急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛為劇烈疼痛;而出血性腹痛,如脾破裂、宮外孕破裂等稍次,急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎的腹痛程度更次之。由于個(gè)人痛值不同、差異很大。,⑺腹痛的放射,腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定的參考價(jià)值。腹腔臟器炎癥、出血可刺激左右膈肌,疼痛向

9、左右肩背部放射,如急性膽囊炎、膽石癥疼痛放射至右肩部。刺激后腹膜的疼痛則向腰部放射,如急性胰腺炎疼痛常有左腰背部帶狀放射,尿路結(jié)石的腹痛常向下腹部及會陰部放射。,⑻腹部伴隨癥狀,①腹痛伴嘔吐,腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔吐,一般不需特殊處理,但明顯嘔吐為胃腸道梗阻的表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液則為高偉梗阻。嘔吐物有糞臭,則為低位梗阻,常伴腹脹、無排氣;②腹痛伴發(fā)熱。劇烈腹痛伴高熱、寒戰(zhàn)、黃疸,應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎。腹痛開始使體

10、溫正常,隨著炎癥發(fā)展后出現(xiàn)發(fā)熱一般為外科性腹痛;先發(fā)熱后腹痛則以內(nèi)科腹痛居多;③腹痛伴尿路刺激癥狀及血尿常為泌尿系結(jié)石合并感染,腹痛伴血性粘液便是腸套疊的特征,腹痛伴果醬樣大便為出血壞死性小腸炎可能。,2.體 征,全面體檢對急腹癥的診斷有更重要價(jià)值,首先要了解一般情況,體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺情況等。如血壓變化在急腹癥診治中有重要意義脈壓差低除心血管疾病外,說明血量不足;血壓降低伴休克癥狀,在腹痛早期

11、出現(xiàn),表明患者有急性出血性壞死性胰腺炎及空腔臟器穿孔的可能;在腹痛晚期出現(xiàn),提示彌漫性腹膜炎伴中毒性休克可能。,⑴急性腹痛體征重點(diǎn)在腹部檢查,急性腹痛體征重點(diǎn)在腹部檢查,在病人的密切配合下,按視、觸、叩、聽四診進(jìn)行,檢查時(shí)應(yīng)暴露全腹及兩側(cè)腹股溝,以免漏診、誤診。,視 診,視診 腹部視診應(yīng)觀察;腹壁切口瘢痕,腹股溝嵌頓疝,腸型及腸蠕動波。腹式呼吸的減弱或是消失可能為彌漫性腹膜炎,腹壁靜脈曲張?zhí)崾鹃T靜脈高壓癥,舟狀腹常為急性胃、十二

12、指腸穿孔的早期表現(xiàn),全腹膨脹為腸梗阻、腸麻痹及急性內(nèi)臟出血的表現(xiàn),上腹部脹滿可能為急性胃擴(kuò)張,腸型和蠕動波出現(xiàn)提示腸梗阻。,觸 診,觸診是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié),檢查時(shí)應(yīng)取得病人的密切配合,動作要輕柔,先檢查腹部其他部位,最后檢查主訴疼痛部位,觸診的檢查重點(diǎn)就是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位及程度。如觸及包塊則需要描寫其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度及有否壓痛。有壓痛、反跳痛及腹肌緊張呈板狀腹者常為急性胃穿孔早期表現(xiàn)。局限性腹膜炎時(shí)

13、可出現(xiàn)局部肌緊張,彌漫性腹膜炎全腹如板狀,結(jié)核性腹膜炎的腹壁呈柔韌感,急性膽囊炎時(shí)右上腹可能觸及腫大的膽囊,并有明顯壓痛。當(dāng)然,老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯,在是檢查者應(yīng)該注意的。,叩 診,腹部叩診如肝濁音界消失和縮小,提示胃腸穿孔可能,腹部移動性濁音說明有腹水存在,當(dāng)內(nèi)臟出血或腹膜炎時(shí)有大量炎性液滲出也可有移動性濁音。,聽 診,腹部聽診主要檢查腸鳴音存在、亢進(jìn)或消失。腸鳴音減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹

14、的表現(xiàn),腸鳴音亢進(jìn)一般有腸道炎癥引起腸蠕動增快所致。如果聽到氣過水聲為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。上腹部震水聲提示幽門梗阻或急性胃擴(kuò)張可能。,⑵直腸檢查,急腹痛病人應(yīng)足夠重視直腸指檢,注意有無觸痛、腫塊、指套染血等,對盆腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病指檢時(shí)可有觸痛、飽滿感或觸及包塊,對疾病診斷有重要意義。,3.實(shí)驗(yàn)室和器械檢查,⑴血常規(guī)檢查血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示感染性疾病,血紅蛋白、紅細(xì)胞明顯下降提示內(nèi)臟出血可能。⑵血

15、液生化檢查 血糖增高、二氧化碳結(jié)合力降低等提示糖尿病酮癥酸中毒,血淀粉酶升高是急性胰腺炎的診斷依據(jù),但血淀粉酶的增高與疾病嚴(yán)重程度并不成正比,病情嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可反而不增高;血電解質(zhì)測定對糾正水電解質(zhì)平衡有指導(dǎo)意義。,⑶尿液檢查肉眼血尿或鏡下血尿?qū)υ\斷尿路結(jié)石有價(jià)值;尿糖、尿酮體陽性為糖尿病酮中毒;尿膽紅素陽性,可能為梗阻性黃疸,紫質(zhì)尿?yàn)榧毙宰腺|(zhì)病。⑷ X 線檢查 胸部透視首先排除由于胸膜炎及下葉肺炎而引起的腹痛。腹部透視

16、示膈下游離氣體為胃腸穿孔的特征,而腸管內(nèi)出現(xiàn)液平面是腸梗阻的X線征象。腹部平片能發(fā)現(xiàn)明顯的尿路結(jié)石。必要時(shí)行胃腸鋇餐檢查,膽囊造影,、尿路造影等檢查,均有一定的診斷價(jià)值。,⑸超聲波檢查,B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石、膽總管擴(kuò)張及膽囊壁厚度和粗糙程度,對診斷膽系疾病正確性較大,同時(shí)又能發(fā)現(xiàn)有無腹水、包塊,能辨別包塊性質(zhì)是實(shí)質(zhì)性還是囊性。B超為非創(chuàng)性檢查,病人接受性高。,⑹內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡檢查包括纖維胃、十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡及纖維結(jié)腸鏡等

17、。對于胃、十二指腸出血、腫瘤的診斷治療具有重要價(jià)值,特別是逆行胰膽管造影(ERCP)對膽道、胰腺疾患能作出正確診斷,并且通過十二指腸鏡可鉗取異物、蛔蟲以及作壺腹部切開等手術(shù),能立即解除病人痛苦。由于內(nèi)鏡可作形態(tài)診斷及治療,所取活組織病理檢查可確定病變性質(zhì),因此是急腹痛臨床研究上的一大進(jìn)展。,⑺心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心臟疾患引起的腹痛,如心肌梗塞等。 ⑻診斷性腹腔穿刺 穿刺液如為全血常為內(nèi)臟破裂出血,血性液體則見于晚期癌腫

18、、出血壞死性胰腺炎、腸系膜血管梗塞或血栓形成等。潰瘍穿孔、原發(fā)性腹膜炎時(shí),穿刺液為無臭性膿液,如為糞臭性膿液則應(yīng)考慮腸道穿孔、闌尾穿孔和腹內(nèi)腫瘤等。 急性腹痛是一個(gè)復(fù)雜的臨床癥狀,必須全面分析病史,根據(jù)腹痛性質(zhì)、部位、伴隨癥狀及必要的輔助檢查,甚至幾經(jīng)周折,才能作出明確的病因診斷。常見內(nèi)科急腹痛鑒別診斷見表2-5.,常見內(nèi)科急腹痛鑒別表2-5圖,4.治療原則,(1)病因治療急腹痛一旦明確病因后,必須立即作病因治療(包括手術(shù)治

19、療等),一時(shí)難以確診的,應(yīng)在嚴(yán)密觀察基礎(chǔ)上邊對癥處理,邊輔以必要的檢查,以盡早確定診斷。,(2)對癥治療,①解痙止痛。對于腹痛能忍受者一般不輕易使用解痙止痛劑。若病因診斷明確而又不需作手術(shù)治療者,為減輕病員痛苦可適當(dāng)采用止痛措施,如用阿托品0.5~1mg,皮下或肌肉注射,或山莨堿(654-2)10mg~20mg肌肉注射。對明確的腎絞痛患者可用哌替啶(度冷丁)50mg加阿托品0.5mg,同時(shí)作肌肉注射以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。對病因不明的急腹痛切

20、忌試用哌替啶、嗎啡類麻醉藥,以免掩蓋癥狀貽誤診斷。針刺體穴及耳穴亦有良好的效果;,②糾正水、電解質(zhì)紊亂。急性腹痛病人往往伴有嘔吐,常有失水和電解質(zhì)紊亂,尤其是腸梗阻、腹膜炎病人更為明顯,因此,及時(shí)測定血鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力,根據(jù)尿量、失水和電解質(zhì)紊亂情況即時(shí)補(bǔ)液糾正,原則上缺什么補(bǔ)什么;③抗感染,對有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞增高者,炎癥性疾病可能性大,及時(shí)試用抗生素對疾病轉(zhuǎn)歸有積極作用,常用抗生素為:慶大霉素16萬~

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