腹痛例 ppt課件

1、病例討論與分享,患者xx，男性，73歲，枝江人，農(nóng)民。主訴：上腹痛18小時(shí),急性心肌梗死？,根據(jù)主訴初步考慮什么??？,,現(xiàn)病史,患者于2017年8月14日00：00左右突發(fā)上腹部疼痛，位于上腹部偏右，以脹痛為主，程度可以忍受，伴周身汗出，活動(dòng)氣促、呼吸困難，伴惡心欲嘔，無頭暈、頭痛、黑曚，無心慌，無嘔血黑便，無發(fā)熱，未立即就診。于當(dāng)日08：00在枝江市人民醫(yī)院就診，行心電圖：v1-v3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QS。心

2、肌酶譜：肌鈣蛋白30.12ng/ml，BNP5960pg/ml，考慮“急性心肌梗死”，予阿司匹林腸溶片300mg，替格瑞洛180mg口服后送入我院急診科，以“急性心肌梗死”收入我科。 患病以來，患者食欲、睡眠不佳，大便未排，小便可，體力下降，體重?zé)o明顯變化。,既往史,·有慢性胃炎病史。 ·否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核史，否認(rèn)輸血史, 否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接史不詳。,

3、體溫36.3℃,脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓 110/65mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，雙下肢不腫。,體格檢查,輔助檢查,2017-08-14 08：00在枝江市人民醫(yī)院就診，行心電圖：v1-v3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QS。肌鈣蛋白30.12ng

4、/ml，BNP5960pg/ml。全腹CT未見明顯異常。血淀粉酶正常。,初步診斷,1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死（前間壁、下壁） killip I級(jí)2.腹痛待查：消化性潰瘍并出血？腸系膜栓塞？慢性胰腺炎? 腸梗阻？,初步處理,1.入院后病情評(píng)估，GRACE評(píng)分211分，CRUSADE評(píng)分42分，院內(nèi)猝死及出血均為高危，治療上存在矛盾，與家屬充分溝通后，綜合考慮，暫給予雙抗（阿司匹林0.1g q

5、d+氯吡格雷75mg qd）、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（可定10mg qn），抑酸抑酶，防止消化道出血（生長抑素、PPI）等。2.抗感染，適當(dāng)補(bǔ)液，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。3.心電監(jiān)測(cè)，吸氧，密切監(jiān)測(cè)生命體征，記錄24小時(shí)出入量等。,1.患者急性心肌梗死診斷明確，腹痛與心肌梗死直接相關(guān)嗎？,2.需要完善哪些檢查以明確病因？,,問題？,病情變化,入院第2天： 患者心電監(jiān)護(hù)提示室性心動(dòng)過速，隨后患者意識(shí)模糊，立即行心肺復(fù)蘇、電除顫后，轉(zhuǎn)

6、為竇性心律，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，但血壓低88/55mmHg，心率50次/分。繼續(xù)全天心電監(jiān)測(cè)提示有三度房室傳導(dǎo)阻滯及室性逸搏，建議患者行臨時(shí)起搏器保護(hù)，家屬表示拒絕，遂給異丙腎上腺素靜脈泵入。 輔助檢查：心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏。 綜上分析：急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，易并發(fā)致命性心律失常（三度房室傳導(dǎo)滯阻、竇性停搏、室速、室顫），常伴有低血壓，可適當(dāng)補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)心功能。,病情變化,

7、入院第3天： 患者訴腹部脹痛加重，感氣促呼吸困難，追問病史，患者已有3天未解大便，肛門未排氣，考慮腸梗阻，請(qǐng)胃腸外科、消化內(nèi)科急會(huì)診，建議禁食、胃腸減壓、芒硝熱敷，必要時(shí)大黃灌腸，繼續(xù)抑酸抑酶等對(duì)癥處理，可完善全腹CT平掃、腸系膜動(dòng)脈CTA等。 輔助檢查：血常規(guī)示Hb117g/l，WBC 14.36* 10^9/l,胃內(nèi)容物潛血（+++）,白蛋白27g/l,床旁胸片提示肺部感染，胸腔積液。復(fù)查心動(dòng)圖提示室性自主心律，床旁心

8、臟彩超提示室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。綜上分析:急性心?；颊?，高齡，長期臥床，嚴(yán)重低蛋白血癥，合并糖尿病，肺部感染，消化道出血，惡性心律失常，預(yù)后極差，遂暫停氯吡格雷，加強(qiáng)抑酸護(hù)胃，輸注白蛋白，加強(qiáng)腸外營養(yǎng)，提高免疫力，加強(qiáng)抗感染力度，嚴(yán)格控制血糖，糾正電解質(zhì)紊亂。,,病情變化,入院第5天： 患者突發(fā)呼吸困難，淺快呼吸40次/分，口唇發(fā)紺，下肢皮膚呈花斑樣改變，考慮酸中毒，立即調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，抽血?dú)?，查血糖，給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，胰

9、島素降血糖。 輔助檢查：血?dú)馓崾敬x性酸中毒，血糖30mmol/l，血酮體（+），血乳酸高。 綜上分析：2型糖尿病酮癥酸中毒，病死率高，需快速控制血糖，加強(qiáng)補(bǔ)液，糾正酸中毒，但補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)兼顧心功能，不可過快過量，適當(dāng)利尿，邊補(bǔ)邊利，動(dòng)態(tài)復(fù)查血酮體、乳酸、BNP、CVP等指標(biāo)以指導(dǎo)補(bǔ)液。,病情變化,入院第7天： 經(jīng)禁食、胃腸減壓、灌腸、芒硝外敷、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、抗感染治療后，患者訴腹痛腹脹緩解，復(fù)查上腹部CT

10、排除了腸梗阻、胰腺炎、膽囊炎、腸系膜血栓等急癥。 綜上分析：對(duì)于腹痛腹脹病因不明患者，尤其是合并消化道出血患者，禁食、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、維持酸堿電解質(zhì)平衡、抗感染等治療尤為關(guān)鍵，環(huán)環(huán)相扣，相輔相成。,病情變化,入院第8天： 患者無腹痛腹脹，大便通暢，復(fù)查大便+潛血（-），血紅蛋白無下降趨勢(shì)，消化道出血停止，遂加用阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，擇期考慮行冠脈造影+PCI。 綜上分析：對(duì)于擬行PCI患者，術(shù)前務(wù)必評(píng)估

11、患者出血風(fēng)險(xiǎn)，并排外出血方可手術(shù)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者或合并消化道出血患者，必須先處理出血問題，最大程度的降低出血風(fēng)險(xiǎn)，為PCI手術(shù)做充分的準(zhǔn)備。,病情變化,入院第10天： 患者病情尚平穩(wěn)，無明顯不適，考慮費(fèi)用問題，暫不考慮手術(shù)進(jìn)一步治療，要求帶藥回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)保守治療，給予辦理出院。,小結(jié),1.急性心肌梗死，病情危急，病死率高，易合并多種并發(fā)癥，如急性心力衰竭、惡性心律失常、心臟破裂、心源性休克、消化道出血、肺部感染等，兩兩間

12、相互影響，可形成惡性循環(huán)，并發(fā)癥越多，預(yù)后越差。2.急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，易并發(fā)致命性心律失常（如三度房室傳導(dǎo)滯阻、竇性停搏、室速、室顫），常常伴有低血壓，需要適當(dāng)補(bǔ)液，同時(shí)也要兼顧心功能，邊補(bǔ)液邊利尿。3.急性心肌梗死合并消化道出血，治療上存在矛盾，需準(zhǔn)確評(píng)估出血、梗死風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎治療，優(yōu)先處理消化道出血，待出血停止后，盡早恢復(fù)抗栓治療，二者兼顧以平衡。,小結(jié),4. 急性心梗合并糖尿病酮癥酸中毒，病死率高，抗栓治療的同時(shí)，需

13、快速控制血糖，加強(qiáng)補(bǔ)液，糾正酸中毒，但補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)兼顧心功能，不可過快過量，邊補(bǔ)邊利，監(jiān)測(cè)BNP、CVP等指標(biāo)以指導(dǎo)補(bǔ)液。 5.對(duì)于腹痛腹脹病因不明患者，尤其是合并消化道出血患者，禁食、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、維持酸堿電解質(zhì)平衡、抗感染等治療尤為關(guān)鍵，環(huán)環(huán)相扣，相輔相成。 6.對(duì)于高齡，長期臥床，低蛋白血癥，合并糖尿病的患者，極易引起肺部感染、胸腔積液，即使用高檔抗生素，通常感染也難以控制，常常危及患者生命。對(duì)于此類患者，糾正低蛋白血癥、