腹痛的臨床診斷思維ppt課件

1、急性腹痛的臨床診斷思維,公會(huì)中心衛(wèi)生院陳藝華,一、腹部的范圍,上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱 腰肌,腹部的臟器,消化系：胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸、膽、肝、胰。泌尿系：腎、輸尿管、膀胱女性：子宮、輸卵管、卵巢其他：脾、腎上腺、腹膜,急性腹痛診治過(guò)程中面臨的困惑：起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全

2、 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽 誤病情、人財(cái)浪費(fèi),一、急腹癥定義,急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛 為主要表現(xiàn)、需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病的總稱(chēng)。具有起病急、進(jìn)展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜的共同特點(diǎn)。常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療?！啊?…急性腹痛根據(jù)治療方法的

3、不同，分為內(nèi)科性和外科 性，后者又稱(chēng)為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》 蕭樹(shù)東 主編,二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí),腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御 反應(yīng)的警戒信號(hào)。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類(lèi)刺激：腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉

4、 化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血,Α-δ纖維（肌肉、皮膚） 痛刺激 痛覺(jué)神經(jīng)末梢 C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感； 壁層腹膜

5、 ①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛 刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇， 因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟 痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。,,,,內(nèi)臟痛,內(nèi)臟痛：臟層腹膜，受自主神經(jīng)或者內(nèi)臟神經(jīng)支配，來(lái)自腹腔各器官的病理性刺激，通過(guò)內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)自主神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腹痛，稱(chēng)內(nèi)臟痛。特點(diǎn)：彌散性鈍痛，定位差，接近負(fù)重現(xiàn)，常伴如惡心、嘔吐、面色

6、蒼白、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。主因內(nèi)臟空腔臟器的管壁張力改變或者實(shí)質(zhì)性臟器的包膜受壓。前者缺血、炎癥、化學(xué)或機(jī)械刺激、痙攣、強(qiáng)收縮、突然膨脹。后者見(jiàn)于充血、腫大、壓迫。,軀體痛,軀體痛：壁層腹膜，受脊神經(jīng)支配。壁腹膜受刺激后產(chǎn)生的疼痛。定位精確、疼痛敏銳特點(diǎn)。在病變部位，較劇烈。伴有明確的壓痛和腹肌反射性痙攣甚至強(qiáng)直。,牽涉痛,內(nèi)臟痛達(dá)到一定程度后，可牽涉相應(yīng)的淺表部位產(chǎn)生疼痛。放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神

7、經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部 組織)的感覺(jué)或痛覺(jué)過(guò)敏帶（Head’s zones）， 定 位較準(zhǔn)確。胃、十二指腸、肝膽胰牽涉在上腹，空腸、回腸、橫結(jié)腸牽涉于臍周，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸牽涉在恥骨上區(qū)。,內(nèi)臟痛與軀體痛差別內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由 臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對(duì)疼痛的感覺(jué) 比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊 神經(jīng)），對(duì)觸摸、按壓

8、、冷熱、炎癥等引起的腹 痛刺激感覺(jué)敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈 刀割樣燒灼樣。,急性腹痛臨床分類(lèi) 炎癥性 穿孔性腹部病變 梗阻性或絞窄性 內(nèi)臟破裂 腹腔血管性（腸系膜缺血、腹主動(dòng)脈

9、 瘤） 腹外病變 內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變,,腹痛按病因分類(lèi),1、 外傷性 ①腹內(nèi)實(shí)質(zhì)和空腔臟器外傷腹痛如肝脾破裂，胃腸破裂挫傷等；②腹壁及腰部外傷致腹痛；③其他如顱腦、胸、四肢、泌尿生殖及婦產(chǎn)科外傷后致腹痛?！　?、炎性和非炎性 ①炎性有生物、化學(xué)源性腹痛，如急性胃腸炎、闌尾炎、各類(lèi)穿孔及腹膜炎等；②非炎性腹痛如血管、免疫、內(nèi)分泌、代謝等

10、?！　?、精神心理性①各種神經(jīng)疾病脊髓癆胃腸危象等；②精神病患者如腹型癔病、腹型癲癇、植物神經(jīng)紊亂腹痛等。,按病情分類(lèi),1、急性腹痛 ：如各類(lèi)急性炎癥、穿孔、破裂、扭轉(zhuǎn)、梗阻、壞死等?！　?、慢性腹痛： 如各種慢性炎癥、血管栓塞、腫瘤、內(nèi)分泌、寄生蟲(chóng)、功能紊亂等。,腹痛按系統(tǒng)分類(lèi),1、神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)。植物神經(jīng)?！　?、心血管系統(tǒng) 心絞痛、心肌梗死、心包炎等?！　?、呼吸系統(tǒng) 肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等?！　?/p>

11、4、消化系統(tǒng) 炎癥、潰瘍、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、壞死等。　　5、血液系統(tǒng) 急性溶血、血友病、白血病等?！　?、內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象等。　　7、泌尿系統(tǒng) 急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎積水、腎結(jié)石等?！　?、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 腰部骨和軟組織損傷致腹痛、勞損等?！　?、免疫系統(tǒng) 胃腸道蕁麻疹腹痛、腹型過(guò) 敏腹痛等。　　10、結(jié)締組織系統(tǒng) 腹型風(fēng)濕性腹痛、紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎等。,三、腹痛的診斷,遵循“定性、定位、定因” 及對(duì)征

12、候群“一元化”解釋原則，不要過(guò)分依賴(lài)復(fù)雜的檢查。病史特點(diǎn)體格檢查輔助檢查綜合分析,（一）病史,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì) 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史,病史（一）一般情況,年齡與性別對(duì)診斷有幫助：如幼年期腸道病變多見(jiàn)腸蛔蟲(chóng)、腸套疊、腸痙攣（受涼）、腸炎、嵌頓疝、原發(fā)性腹膜炎等；青壯年以消化不良、潰瘍、腸道蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等；中

13、、老年常見(jiàn)膽石癥、膽襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、惡性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、腎盂腎炎等；男性多見(jiàn)消化道 潰瘍、膽石癥、心肌炎和心肌梗死、腎小球腎炎、肝腎癌等。,病史（二）疼痛的特點(diǎn),（1）外傷性腹痛：腹部開(kāi)放性損傷：如槍彈、刀刺、火器等致腹壁全層組織和內(nèi)臟損傷，如肝、膽、胰、脾、腎和胃腸等。②腹部閉合性損傷：如拳打、腳踢、鐵器木棒打擊、車(chē)禍、撞擊、擠壓、高處墜落等傷及腹壁和內(nèi)臟；但腹腔不與外界相通，例如肝、脾破裂和胃腸破裂及挫傷等?！　。?）炎癥

14、性腹痛：如急性胃腸炎、闌尾炎、肝膿腫、膽囊炎、胰腺炎（急慢性）脾周?chē)住⒛I炎、膀胱炎、輸卵管炎、原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎等。　?。?）穿孔和破裂致腹痛：胃十二指腸、闌尾和傷寒穿孔、肝脾胃腸破裂等?！　。?）梗阻與扭轉(zhuǎn)性腹痛：各類(lèi)腸梗阻、胃腸脾腎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等?！　。?）內(nèi)臟血管疾病致腹痛：腸系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和腎梗死等。　?。?）腹外疾病致腹痛：如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒癥、血葉琳病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退等。腹型癲癇、

15、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、鉛汞砷中毒、過(guò)敏性紫瞟流行性出血熱戀瘤等。,病史（三）伴隨癥狀,1、發(fā)熱 腹痛伴發(fā)熱者，提示腹腔內(nèi)臟有炎性病變 如急性腹膜炎、闌尾炎、胰腺炎等；如先發(fā)熱后腹痛提示內(nèi)科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、流行性出血熱、原發(fā)性腹膜炎等?！　?、腹痛伴咯血或嘔血者　　（1）腹痛伴咯血提示胸科疾?。喝缰夤軘U(kuò)張、炎癥、結(jié)核、異物產(chǎn)傷6瘤、膿腫、寄生蟲(chóng)。囊腫、塵肺、原位癌和轉(zhuǎn)移

16、癌、肺淤血、肺梗死。支氣管胸膜瘦、血液病、食管疾病、腎病綜合征。特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、子宮內(nèi)膜異位癥等。　?。?）腹痛伴嘔血者：多提示食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽囊、全身疾病，如門(mén)脈高壓癥出血、食管炎癥、慈室炎、異物產(chǎn)傷、急性出血性胃炎、胃十二指腸息肉、胃我膜脫垂、應(yīng)激性潰瘍、胃腫瘤晚期出血、十二指腸血管病、全身疾病格血液?。┑取?3、惡心嘔吐 腹痛伴惡心嘔吐者提示主要是消化道疾病?！　。?）腹腔內(nèi)：急性胃炎、胃十M指腸潰瘍

17、、十二指腸炎、急性胃腸炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎和膽管炎及結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥。急性黃疽性肝炎等?！　。?）腹痛伴惡心嘔吐：多見(jiàn)于各類(lèi)腸梗阻（梗阻、扭轉(zhuǎn)、套疊、穿孔人胃幽門(mén)梗阻，胃炎。潰瘍、癌癥、扭轉(zhuǎn)、穿孔）、責(zé)門(mén)炎癥、腫瘤、出血、痙攣等?！　?、腹痛伴排便異常 腹脹痛、惡心嘔吐。 不排便不排氣多見(jiàn)各類(lèi)型腸梗阻；腹痛腹瀉者常見(jiàn)急性胃腸炎、痢疾等；腹痛伴部液血便見(jiàn)于小兒腸套疊、成人結(jié)腸炎癥、腫痛、息肉、慈室炎、潰瘍等；伴血便常

18、見(jiàn)腸系膜血管血栓形成或栓塞、絞窄性腸梗阻、腸血管瘤破裂、壞死性腸炎等?！　?、腹痛伴排尿異常 腹痛伴少尿和無(wú)尿或尿頻、尿急、血尿、膿尿等多提示泌尿系炎癥。外傷、結(jié)石、腫瘤、先天性疾病等。如各種外傷疾病致腹痛合并急性腎衰竭、腎炎、腎輸尿管膀腕結(jié)石、泌尿系結(jié)核、良惡性腫瘤、游走腎等。,腹痛部位（“定位”） 最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在。 腹痛伴否放射痛 可從放射痛部位、區(qū)域

19、推斷病變器官（見(jiàn)表2）。 腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎…… 腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔…… 腹痛伴腹股溝區(qū)、會(huì)陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石 （放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問(wèn)診應(yīng)注意提示）,腹痛部位,腹痛誘發(fā)和緩解因素：,常見(jiàn)腹痛性質(zhì)與疾病的關(guān)系,腹痛性質(zhì)也反映了腹腔內(nèi)臟病變的性質(zhì)，可分為三類(lèi)：　　1.持續(xù)性

20、鈍痛或隱痛 多表示炎癥性病變和出血性病變的持續(xù)性刺激所致。如闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。 　　2.陣發(fā)性腹痛（絞痛） 多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變。如機(jī)械性腸梗阻、腸炎等。膽道蛔蟲(chóng)病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。 3、持續(xù)性劇痛：消化道穿孔、結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血栓　　4.持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重 多表示炎癥和梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并感染。,體格檢查,體

21、格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況 一般情況（T、P、R、BP ……） 第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽(tīng)” “肛、殖、量、穿”。,急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查,視診 腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/ 皮膚（手術(shù)疤痕、皮疹、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動(dòng)波 /腸型

22、/ 腹股溝、外生殖器、會(huì)陰觸診 由非痛部位 痛處，由淺 深叩診聽(tīng)診 臍右 1分鐘/5分鐘,,,急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查,“肛、殖、量、穿”檢查無(wú)需特殊器械，首診 醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診 有很大幫助。肛 直腸、子宮直腸陷窩殖 陰道（宮體、宮頸、附件）量 肝/脾/腹圍穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,（1）視診（內(nèi)容）腹

23、部呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕動(dòng)波及腸型：腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：,（3）叩診（內(nèi)容）： 腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性 腹水：少量：移動(dòng)性濁音（1000ml左右） 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：,（4）聽(tīng)診（內(nèi)容）：腸鳴音：原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘 時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，

24、 不少于1分鐘。,診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽(yáng)性指標(biāo)： ①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 ②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L (105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個(gè)/mm3)； ③淀粉酶超過(guò)100索氏單位（≥100?/L）； ④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。,輔助檢查,是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過(guò)分依賴(lài)太多的輔助

25、檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。三大常規(guī) 例行檢查。 尿潛血/尿糖X線(xiàn) 胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超 急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT 對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值內(nèi)鏡 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化膿性病變,急腹癥與急性腹痛的鑒別,外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無(wú)先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹

26、痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛,急腹癥與急性腹痛的鑒別,內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無(wú)明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征,表3 急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別,急腹癥與急性腹痛的鑒別內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,急性腹痛局限

27、、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者,常見(jiàn)引起腹痛的疾病及特點(diǎn)（外科）,1、胃-十二指腸穿孔多有潰瘍病史，部分病人訴有反復(fù)上腹痛史特點(diǎn)：驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹?？砂閻盒?、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)促、

28、血壓下降，時(shí)間稍長(zhǎng)伴發(fā)熱及感染全身中毒癥狀。老年人忍受有時(shí)疼痛不劇烈。體征：急性痛苦面容。仰臥微屈膝。全腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛。呈板狀腹，尤以右上腹明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，啪診腸鳴音消失或明顯減弱。輔查：血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，中性為主。血淀粉酶可輕度升高。腹立位片可見(jiàn)膈下游離氣體。,2、腸梗阻病因機(jī)械性：1、腸腔堵塞：寄生蟲(chóng)、糞石、異 物

29、 2、腸管受壓：粘連帶壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤 3、腸壁病變：先天性腸道閉鎖、炎癥狹窄、腫瘤動(dòng)力性：急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、麻痹性腸梗阻。血運(yùn)性：腸系膜栓塞引起血?jiǎng)诱系K，少見(jiàn)。,特點(diǎn)腹痛：多為陣發(fā)性絞痛，多在中腹部。嘔吐：早期呈反射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物或胃液，梗阻部位愈高，出現(xiàn)愈早、愈頻繁，低位梗阻出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈糞樣。腹脹：一般在梗阻發(fā)生一段時(shí)間后，程度與部位有

30、關(guān)。高位不明顯，低位明顯。肛門(mén)停止排氣及排便：完全梗阻病人多不排氣排便，早期高位腸梗阻仍可有排氣排便，不完全性腸梗阻亦可有少量排氣排便。腸套疊、系膜血栓可排出血性粘液樣便。,體征腹脹、腸型及蠕動(dòng)波。單純性時(shí)可有輕度壓痛，無(wú)反跳痛。絞窄性時(shí)可有固定壓痛和腹膜刺激征。叩診：絞窄性滲出液多時(shí)可有濁動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲或金屬音，麻痹性時(shí)腸鳴消失或減弱。全身癥狀：可有缺水表現(xiàn)、中毒、休克等。輔查腹立位片：多個(gè)液氣平

31、面、階梯狀。,腸梗阻需辨明的問(wèn)題：一、是否有腸梗阻二、機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻三、高位還是低位四、完全性還是不全完性五、梗阻原因單純性還是絞窄性：下列情況考慮絞窄性 1、腹痛發(fā)作急而持續(xù)、劇烈 2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，且難糾正 3、有明顯腹膜刺激征4、腹脹不對(duì)稱(chēng) 5、嘔吐物、胃液、肛門(mén)排出物等為血性，或腹腔抽出血性液體。6、經(jīng)積極保守治療無(wú)效7、腹部X線(xiàn)檢查見(jiàn)孤立、突出脹大的腸袢、不因時(shí)間改變位置，或有假腫瘤狀陰

32、影，或有腹腔積液。,3、闌尾炎,病因：闌尾管腔阻塞、細(xì)菌入侵。特點(diǎn)：腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，單純性為輕度隱痛；化膿性為陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性為持續(xù)劇烈腹痛；穿孔腹痛可暫時(shí)減輕，但伴腹膜炎表現(xiàn)。全身癥狀：可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、排便，里急后重等。查體：右下腹壓痛、反跳痛，右下腹包塊。腸鳴音減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性。腰大肌試驗(yàn)：肓腸后位或腹膜后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高，中性為主。B超、

33、CT可助診斷。,4、急性胰腺炎,病史：有膽道疾病史、過(guò)量飲酒、暴飲暴食等表現(xiàn)：腹痛：呈突發(fā)劇痛，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。 腹脹：與腹痛同時(shí)存在。 惡心、嘔吐：劇烈而頻繁。體征：有腹膜炎體征，多只限于左上腹，膚肌緊張不明顯，壞死性壓腹明顯，伴肌緊張及反跳痛，或可波及全腹。輔查：血、尿淀粉酶升高。血AMS數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4-5天下降至正常。尿淀粉酶在24h開(kāi)始

34、升高，48h到高峰，1-2周下降正常。血常規(guī)、B超、CT 、MRI有助診斷。,5、肝膽道疾病,膽石癥：多在進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)為右上腹隱痛不適、飽脹，或有陣發(fā)性絞痛，向肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。B超、CT可診斷。肝外膽管結(jié)石；腹痛多在劍突下及右上腹部，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，稱(chēng)查克三聯(lián)征，如有神志不清、休克表現(xiàn)即為五聯(lián)征，為重癥膽管炎。劍突下和右上腹僅有深壓痛。B超、CT可診斷。膽道蛔蟲(chóng)癥：表現(xiàn)為突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，

35、可向右肩背放射。伴大汗淋漓、惡心、嘔吐、或吐蛔蟲(chóng)。查體腹膜征不明顯，劍突下或稍右方有輕深壓痛。膽囊炎：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，可轉(zhuǎn)為持續(xù)性，可放射到右肩胛及背部。伴發(fā)熱、嘔吐、壓食。查體有右上腹壓痛或有反跳痛及肌緊張。Murphy征陽(yáng)性。B超、血常規(guī)可助診斷。,6、泌尿系結(jié)石,腎和輸尿管結(jié)石 診斷要點(diǎn)：①尿中有排石史；②腹痛或腰痛常在運(yùn)動(dòng)后發(fā)作或加劇，多呈持續(xù)性痛及絞痛伴惡心嘔吐。坐臥不安、一般一側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)少見(jiàn)③肉眼或鏡下血尿；④并發(fā)

36、感染出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛及膿尿等，⑤X線(xiàn)平片、泌尿系造影、輸尿管腎鏡查及B超等檢查可確診。膀胱結(jié)石 診斷要點(diǎn)：①臨床：排尿突然中斷，并感疼痛，呈持續(xù)性脹痛。放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道排尿困難和膀脫刺激癥狀。②X線(xiàn)平片、B超檢查、膀脫鏡檢查可助診斷。③尿檢查有時(shí)有血尿。,7、腸道疾病,小腸扭轉(zhuǎn)：常有劇烈活動(dòng)誘因，突發(fā)劇烈腹部絞痛，多在臍周，持續(xù)性痛陣發(fā)性加重，嘔吐頻繁，腹部可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢，X線(xiàn)呈腸梗阻表現(xiàn)。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：以老

37、年人多見(jiàn)，常有便秘史，腹痛呈持續(xù)、陣發(fā)性加重性絞痛，腹脹明顯，嘔吐不明顯。X線(xiàn)示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢。鋇灌腸呈“鳥(niǎo)嘴形”腸套疊：多見(jiàn)于2歲以下兒童，主要表現(xiàn)為：腹痛、血便、腹部包塊。呈突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹痛，面色蒼白、出汗，伴有嘔吐及果醬樣血便。腹部可捫及包塊?？諝饣蜾^灌腸X線(xiàn)檢查可見(jiàn)“口杯”狀、“彈簧狀”急性胃腸炎：常有飲食不潔史，有陣發(fā)性腹痛、伴解爛便、嘔吐、發(fā)熱。查體腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。大便常規(guī)白細(xì)胞升高。

38、,8、婦科疾病,宮外孕：多為青中年的生育期女性，6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn)行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿(mǎn)、穿刺不凝血可確診。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白下降。B超等檢查協(xié)助診斷。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 本病為婦產(chǎn)科常見(jiàn)病之一，慢性扭轉(zhuǎn)自行復(fù)位，腹痛緩解。急性扭轉(zhuǎn)，患側(cè)呈陣發(fā)性、持續(xù)劇痛，伴惡心嘔吐，有時(shí)有休克，數(shù)小時(shí)后體溫升高和白細(xì)胞增高，查體：下腹部患側(cè)飽滿(mǎn)，壓痛明顯，

39、有時(shí)觸及包塊；婦產(chǎn)科可觸及患側(cè)包塊，下界清、有觸痛、不活動(dòng)、蒂部劇痛明顯。B超可助診斷。經(jīng)血排出受阻 ： 經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮： 痛經(jīng)、子宮腺肌癥急性盆腔炎 淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見(jiàn)。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增 多、宮頸舉痛。,9、肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔

40、吐、肌緊張。腹部無(wú)腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞 上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。,10、變態(tài)反應(yīng)性疾病,過(guò)敏性紫癜（腹型） 兒童青少年。毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水 腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛—亨諾(Henoch） 型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下 肢伸側(cè)、臀部多見(jiàn)。 50%出疹1-

41、7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù) 鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可 伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛……,11、神經(jīng)、精神性腹痛,腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn)。持續(xù)幾 分鐘至數(shù)小時(shí)，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、 腹肌跳動(dòng)、惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱。 注意詢(xún)問(wèn)病史。,12

42、、代謝性疾病,糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎） 酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。,13、盆腔膿腫,診斷要點(diǎn)：①有腹腔和盆腔炎性疾病史，腹痛為持續(xù)性疼痛，伴發(fā)熱。盆腔內(nèi)出現(xiàn)觸痛包塊。當(dāng)膿腫位于DOllglas腔時(shí)，患者有直腸和膀眈刺激癥狀，下腹部墜痛或鈍痛，便次增多、帶粘液、里急后重、尿急、尿痛用尿困難等

43、癥狀。②直腸指檢有觸痛波動(dòng)感包塊出超檢查盆腔有局限性液暗區(qū)；直腸前壁和陰道后穹窿穿刺抽出膿液確診。③實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。④診斷困難者可行CT或放射性核素掃描檢查。,14、嵌頓疝,有疝病史，急性腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐。查體多可見(jiàn)明顯嵌頓包塊。,診斷思路,1、了解一般情況：年齡、性別、精神狀態(tài)2、問(wèn)病史：誘因、起病緩急、疼痛性質(zhì)及特點(diǎn)、疼痛部位及程度、有無(wú)放射痛、疼痛加重和緩因素、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間。3、查體：

44、 有腹膜炎體征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛，注意部位及程度。 其他特異性體征：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛---闌尾炎 ；墨菲征陽(yáng)性----膽囊炎；。。。。4、輔查：三大常規(guī)、腹平片、B超、血尿淀粉酶、心肌酶、CT等,定性診斷腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起,炎癥性穿孔性梗阻性?xún)?nèi)臟破裂缺血性,定性診斷：炎癥性,腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

45、 腹痛特點(diǎn)： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續(xù)性 3、炎性病變所在處癥、征最明顯 4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯,定性診斷：穿孔性,胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 腹痛特點(diǎn) 1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣 2、持續(xù)性 3

46、、腹膜炎強(qiáng)烈 4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生 5、X 線(xiàn)膈下游離氣體,定性診斷：梗阻性,腸、膽、輸尿管、卵巢…… 腹痛特點(diǎn) 1、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀,定性診斷：內(nèi)臟破裂,外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝

47、癌、異位妊娠、黃體…… ） 腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟（+外傷史） 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液 4、失血性休克,定性診斷：缺血性,動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門(mén)靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、

48、較輕，有時(shí) 與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn),定位診斷,依腹痛和陽(yáng)性體征部位定位依腹痛的特征定位 如梗阻性病變： 梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn) 梗阻性痛+黃疸 梗阻性痛+血尿 … …,急性腹痛部

49、位與疾病關(guān)系,定因診斷,對(duì)急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸… ）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原 發(fā)？繼發(fā) ？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十 二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？NSAIDs？）… …初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖 學(xué)… ）及臨床各專(zhuān)業(yè)知識(shí)；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變?cè)颉?

50、 急診稀鋇灌腸造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：,,急腹癥診斷思維及程序,病史,體檢,輔助檢查,急腹癥,定 性,定 位,定 因,內(nèi)科急性腹痛,,,,,,,,,,腹內(nèi)病變性腹痛,腹外病變性腹痛,臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。

51、 急性腹痛多病情復(fù)雜，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者來(lái)說(shuō)，采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過(guò)程上并不沖突：處理過(guò)程中逐步明確診斷；在明確診斷過(guò)程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。 病情復(fù)雜時(shí)的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部?jī)?nèi)涵。特點(diǎn)：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清

52、晰。 “走一步看一步”。本過(guò)程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。,“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群,對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸 ②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來(lái)解釋?zhuān)苑馈爸灰?jiàn)樹(shù)木、不見(jiàn)森林”，造成誤診。 對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利

53、于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾?。杭毙愿雇?雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少） 單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體 腹部疾?。河蚁赂雇?發(fā)熱+血尿,,,,,急腹癥的診斷線(xiàn)索,持續(xù) 6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待。腹痛、厭食

54、、嘔吐是急性腹痛常見(jiàn)的癥狀。如屬 外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科 疾病，則腹痛繼發(fā)其后。凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹X光片。 當(dāng)診斷面臨困惑時(shí)，有時(shí)只有腹平片能提供胃腸 穿孔或梗阻的明確證據(jù)。,急腹癥的診斷線(xiàn)索,無(wú)手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無(wú)腹外（斜/ 股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無(wú)明顯的體征（癥征不 符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉 塞

55、。黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過(guò)低等特征（Charcot 三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化 膿性膽管炎。,急腹癥的診斷線(xiàn)索,急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實(shí)需 手術(shù)者為33%，高于＜ 65歲者的15%。年輕者炎癥時(shí)白細(xì)胞增高比老年人反應(yīng)更強(qiáng)烈。初診時(shí)，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎 和腸梗阻。當(dāng)患者述說(shuō)無(wú)痛性“腹脹”時(shí)，要想到“氣體阻 塞”這一體征。,急腹癥的診斷線(xiàn)索,首先警惕、排

56、除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、 重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。多考慮常見(jiàn)病，再分析其他少見(jiàn)急腹癥（包括非 真性急腹癥）。充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、 留觀隨訪(fǎng)急性腹痛的重要意 義（責(zé)任） 。任何一個(gè)急腹癥都有誤、漏診，貽 誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患。,急腹癥的治療,需結(jié)合病史、體檢、輔檢，迅速做出基本判斷，并制定及時(shí)、有效的治療方案。,治療原則 1,注意病人的全身情況，如有休克

57、，盡快搶救，糾正休克，一旦休克好轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)入下一步治療。有時(shí)候病因不去除，休克無(wú)法糾正，需要在搶救休克時(shí)同時(shí)手術(shù)，才能有可能搶救病人生命。,治療原則 2,診斷明確，應(yīng)考慮手術(shù)。急診手術(shù)：化膿性或壞疽性闌尾炎、伴休克的急性梗阻性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腹膜炎、內(nèi)出血。暫不需要手術(shù)：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、無(wú)發(fā)熱的膽囊炎、局限性腹膜炎、肝脾包膜下出血。不需手術(shù)：胰腺炎。,治療原則 3,診斷難以明確的，應(yīng)積極治療，密切觀察病情變化。糾正休克