前列腺腫瘤化療中出現(xiàn)腹痛1例分析

1、陳主任放射影像工作日志之9：前列腺腫瘤化療中出現(xiàn)腹痛1例分析,同濟赤壁醫(yī)院是一家以腫瘤診治為主攻方向的綜合性醫(yī)院，每周三下午在腫瘤大內(nèi)科朱教授的主持下，以腫瘤科醫(yī)務(wù)人員為主，醫(yī)院各科參與的多學(xué)科會診（Multi-Disciplinary Treatment,MDT）已成為了一條重要的醫(yī)療制度，我作為醫(yī)院的影像學(xué)專家受邀在列。 昨天下午，會診的一例前列腺腫瘤、術(shù)后化療過程中出現(xiàn)腹痛的疑難病例，疑竇重重，但通過不懈努力，終

2、于病因搞清，明確定位診斷和定性診斷，心中充滿著濃濃的喜悅，這種喜悅是用金錢、晉升無法取代的，禁不住將過程記錄下來。,通過管床醫(yī)生的介紹，了解病情大致如下： 男性，70歲。3個月前，發(fā)現(xiàn)前列腺彌漫性大B細胞淋巴瘤，在外院行前列腺激光切除術(shù)，同時行膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后“一直有低熱，查血提示感染，予以抗感染等對癥處理”。且術(shù)后還曾出現(xiàn)“急性腎功能衰竭”，予以血液透析2次后，肌酐恢復(fù)正常。出院后，休息一段時間，2個月前來我院進行

3、靶向化療。 4天前出現(xiàn)上腹隱痛，予以通便、護胃、抑酸、止痛對癥處理后緩解。但第2天晨起出現(xiàn)劍突下疼痛加重，上腹壓痛（+），無反跳痛。第3天腹部CT提示：腸梗阻。血像檢查提示白細胞計數(shù)：15900/μL（4000～10000/μL）。 既往：20余年前曾行腫囊結(jié)石手術(shù)，有肺結(jié)核病史。,臨床醫(yī)生把病情匯報完后，向參加MDT的醫(yī)生們拋出兩個問題： 1、上腹部疼痛考慮為腸梗阻嗎？何種原因引起？

4、 2、后續(xù)治療？,臨床醫(yī)生拋出的所有問題要想得到解決的前提，都必須在先明確是不是腸梗阻、什么部位梗阻以及梗阻的原因上。 從臨床醫(yī)生的病情介紹來看，我感覺臨床醫(yī)生并不十分認(rèn)同CT的“腸梗阻”診斷。因為如果臨床醫(yī)生認(rèn)同“腸梗阻”，必須強調(diào)排便、排氣的改變，以及惡心、嘔吐的癥狀。 看來我的責(zé)任重大！ 我把住院第3天的CT平掃圖像通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)調(diào)了出來：,從上面的圖像上

5、，我們很容易發(fā)現(xiàn)小腸廣泛擴張、積液、積氣，并有多個寬大氣液平，且盆腔區(qū)回腸腸壁水腫、增厚，腸系膜水腫，肝周有少量腹腔積液。,根據(jù)這些影像征象，即使是一個年資較輕的影像科醫(yī)生，也毫無困難地得出“小腸梗阻”的診斷。所以，盡管臨床表現(xiàn)不太典型，但影像學(xué)依然可以堅定的作出診斷，只是對于梗阻的性質(zhì)有待甄別。,全段結(jié)腸有少量糞渣，但不擴張，基本呈空虛狀態(tài)，所以梗阻部位不可能是結(jié)腸段。 仔細找到回盲瓣，然后觀察回腸末段（位置比較固定、

6、也是小腸病變好發(fā)部位），也呈空虛狀態(tài)，且未見異常改變（包括腫瘤、炎癥、套疊等征像），可以判斷出病變部位在其之近段小腸。,小腸?？梢苑譃閮纱箢悾簷C械性腸梗阻和動力性腸梗阻。其中： 1、機械性腸梗阻，包括了“內(nèi)堵、外壓、腸壁增厚”。（1）“內(nèi)堵”多為異物、糞石等；（2）“外壓”粘連、腸扭轉(zhuǎn)、套疊、腹內(nèi)疝、腫物壓迫等；（3）“腸壁增厚”多為腸壁原發(fā)腫瘤性病變。 2、動力性腸梗阻分神經(jīng)性和血運性。（1）神經(jīng)性一般

7、是指腸麻痹；（2）而動力性多為腸系膜上動脈栓塞或夾層形成，造影小腸缺血。,我認(rèn)為動力性腸梗阻可能性不大。雖然有專家提出，病人年歲較大，又加上化療藥物的副作用，可以造成腸管動力下降，從而引起腸梗阻的可能。但這種情況下引起的腸管動力不足，一般是所有胃腸道全部受累，只是程度稍有差異，而且不應(yīng)出現(xiàn)盆腔區(qū)回腸腸系膜水腫的情況。 另外，雖然我也考慮過血動性腸梗阻的可能，但小腸存在發(fā)達的弓狀動脈供血，即使存在小分級小腸動脈栓塞的情 況

8、，也不容易造成小腸缺血，而失去動力。如果腸系膜上動脈主干梗塞，那么，腸系膜主干必然會形成血栓，在一周內(nèi)，血栓在CT平掃片上呈高密度，但我仔細觀察，未發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈形態(tài)、大小、密度毫無異樣。,由于腸管的擴張，腸壁很容易觀察清楚，因此很快就能把腸壁腫瘤、腸管套疊的診斷排除。小腸系膜血管排列未發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，所以腸扭轉(zhuǎn)也被排除了?；颊呓?jīng)過抗腫瘤治療，前列腺已基本恢復(fù)正常大小，且前列腺與擴張腸管之間隔著膀胱，而且，盆腔區(qū)病變回腸腸管之間，除腸

9、系膜水腫外，未見腫異常占位性病變存在，所以腫瘤外壓引起的機械性腸梗阻的可能也不存在。,此至，動力性腸梗阻和機械性腸梗阻中的腸管壁腫瘤、腸管間腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)都已被排除在診斷之外，剩下的可能只是機械性腸梗阻中的腸管粘連了。,然而，如果診斷工作到此結(jié)束，不能把梗阻的具體部位及其有說服力的影像顯示，對臨床醫(yī)生來說仍然會有許多疑惑，甚至，臨床上對腸梗阻的診斷都有可能表示懷疑。 因為，畢竟盆腔區(qū)部分?jǐn)U張、積液回腸腸壁增厚、相應(yīng)腸系膜水腫征

10、像是客觀存在的，那么腸淋巴瘤（前列腺腫瘤病理已明確為大B淋巴瘤）、腸管非特異性炎癥疾病、化療藥物所引起的腸炎等都不能完全排除。,為了讓臨床醫(yī)院做出一個最科學(xué)的治療方案，作為一個影像學(xué)醫(yī)生有責(zé)任想盡辦法把腸梗阻的直接診斷征象找到。 腸梗阻的梗阻部位近段腸管因內(nèi)壓增大而擴張，遠段腸管因內(nèi)壓小而空虛、細小，只要找到擴張腸管與空虛、細小移行段腸管，就可以明確梗阻診斷、梗阻部位，再仔細觀察梗阻部位的腸管及其周圍表現(xiàn)，對梗阻原因也

11、不難判斷 。 然而，實際工作中，由于4~7米長的小腸走行彎轉(zhuǎn)迂曲，要想找到上面提到的移行段腸管（梗阻部位），猶如在亂麻團中找線頭一般，成功率并不高。,醫(yī)院MDT會診室使用的是PACS系統(tǒng)圖像處理軟件，相對于放射科的CT工作站功能弱了許多，我必須回到放射科CT工作站去觀察、分析。當(dāng)然，如果讓患者重新做一個全腹部CT增強掃描，無疑對腸管的觀察更為清楚。但我考慮到患者的身體情況，還是先自己努力一下吧。,回到放射科CT工作站去

12、觀察、分析，先使用多曲面重建技術(shù)（MPR）、結(jié)合各種角度重建，由于小腸的走行太復(fù)雜，努力了個把小時，仍然難以找到那個關(guān)鍵的“移行段腸管”。 看來，只有試一下其它方法，容積重建技術(shù)（VR）是最能體現(xiàn)空間感的一項技術(shù)，準(zhǔn)備試試看，但小腸走行彎轉(zhuǎn)迂曲、相互重疊，猶如亂麻團一般，能夠把把“移行段腸管”在VR圖像上解剖出來嗎？,回到放射科CT工作站上，把患者DICM圖像通過調(diào)整窗寬、窗位，看到將小腸及腸系膜血管的容積重建（VR）三

13、維圖顯示成上面的效果，我感覺到有點信心了。,因為盆腔區(qū)部分回腸腸管壁增厚、腸系膜水腫，我認(rèn)為“移行段腸管”很可能就在此處，為了節(jié)省時間，直接把盆腔區(qū)腸管用容積重建（VR）三維圖像顯示出來。,把層層重疊的小腸剝離后，前后位圖像把 “移行段腸管”（綠色箭頭所示） 終于顯露真面目；膀胱前上部有一置入導(dǎo)管（白箭頭所示）,,各種角度顯示 “移行段腸管”（箭頭所示）,前后位圖像,后前位圖像,“移行段腸管”（綠色箭頭所示）的確認(rèn)，必須同時滿足以下兩個

14、條件：1、局部腸管腔狹窄；2、其近段腸管擴張，遠段腸管空虛、細小。,,從上面兩張容積重建圖像，可以看到：1、綠色箭頭所示段，腸管呈銳角轉(zhuǎn)折，腸管腔狹窄。這是確認(rèn)“移行段腸管”的必要條件之一，但僅僅是腸管轉(zhuǎn)折，并不能確認(rèn)為“移行段腸管”，如下圖：,但僅僅是腸管轉(zhuǎn)折，并不能確認(rèn)為“移行段腸管”，上圖兩處白色箭頭所示。,對“移行段腸管”的確認(rèn)，必須同時表現(xiàn)出其近段腸管擴張、遠段腸管空虛、細小，如上圖所示。,至此，我就可以非?？隙ǖ刈鞒鲈\

15、斷：盆腔區(qū)回腸粘連性梗阻。,我做了以下一個大膽推測： 患者膀胱造瘺時，導(dǎo)管與膀胱之間的接口曾出現(xiàn)尿外滲，外滲尿液滲至鄰近的盆腔，引起局部炎癥反應(yīng)，因而術(shù)后“一直有低熱”，同時，外滲的尿液被腹膜重吸收進入血液，造成血肌酐值增高，被誤認(rèn)為“急性腎功能衰竭。 尿外滲的上述兩種并發(fā)癥，術(shù)后很快就反應(yīng)出來，而另一個并發(fā)癥直到手術(shù)3個月之后的最近幾天才出現(xiàn)，那就是腹腔中的纖維組織增生反應(yīng)所引起的腸道粘連。,感謝您的