前列腺圍手術(shù)期護(hù)理分析

1、病 史,患者陳友益，男，71歲，因“排尿困難7余年，留置導(dǎo)尿1周，血尿1天。”門診以“前列腺增生”于2013-8-26收住入院?；颊邿o藥物過敏史，既往右臀部腫塊切除手術(shù)史。入院后查體：T37.6℃，P64次/分，R20次/分，BP127/52mmHg，膀胱充盈，下腹部輕度壓痛，尿道口可見血跡，查B超示：左室肥厚，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流；左側(cè)頸動(dòng)脈竇部斑塊形成；血吸蟲性肝病，肝多發(fā)囊腫，左腎多發(fā)囊腫，膀胱內(nèi)偏強(qiáng)回聲，考慮凝

2、血塊，前列腺增大。腫瘤標(biāo)志物示：癌胚抗原8.80ng/ml，糖基抗原19941.85U/ml，總前列腺特異性抗原50.270ng/ml，游離前列腺特異性抗原25.727ng/ml。血常規(guī)示：PLT計(jì)數(shù)60*10~9/L，HGB113g/L，血鉀3.86mmol/L。尿常規(guī)示：隱血2+cel/uL，紅細(xì)胞++++/HP 。入院后予留置導(dǎo)尿，持續(xù)膀胱沖洗，洗出液呈淡血性，遵囑予去甲腎上腺素4mg+沖洗液1000ml持續(xù)膀胱沖洗，抗炎，補(bǔ)液治

3、療后洗出液呈陣發(fā)性極淡血性。,病 史,8-27HGB為94g/L，予加強(qiáng)營養(yǎng)，繼續(xù)抗炎，補(bǔ)液，補(bǔ)鉀治療，再造生血片口服9-2患者在腰硬麻下行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)，返回病房后予去枕平臥位6小時(shí),Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，鼻導(dǎo)管3升/分吸氧，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)膀胱沖洗及對(duì)癥處理，T36.5,P83次/分，R19次/分，BP104/66mmgh，導(dǎo)尿管牽引固定于右下肢，持續(xù)膀胱沖洗，洗出液呈極淡血性液。9-3予輸紅懸2U,無輸血反應(yīng)，改流質(zhì)飲食

4、。9-4輸血漿120ml物不良反應(yīng)，停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)血壓q4h。11：00患者血壓、氧飽和度偏低（88/45mm，92% ），遵囑予多巴胺160mg+生理鹽水50ml微泵5ml/h維持，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)多巴胺組速度，血壓維持在85--105/45—65mmgh之間。9-6患者血壓98/51mmgh無不適主訴，遵囑予停多巴胺組液體。血檢查結(jié)果示：HB 72g/l，RBC計(jì)數(shù)2.19*10~12/L?？偟鞍?5.5g/

5、L，白蛋白28.7g/L。鉀3.19mmol/L。9-8停心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)血壓tid，停膀胱沖洗，三升袋營養(yǎng)治療。9-9停留置導(dǎo)尿，小便自解，尿色清。血常規(guī)示：HGB79g/L,血鉀4.09mmol/L,, PLT計(jì)數(shù)201*10~9/L9-10患者出院。,前列腺增生是指前列腺圍繞尿道的尿道周圍腺體的良性增生。,根據(jù)患者的主訴，分析一下，前列腺增生引起血尿的原因？ 留置導(dǎo)尿后的觀察要點(diǎn)？,該患者

6、前列腺增生血尿原因,（1）老年前列腺增生合并血尿是前列腺增生的常見臨床表現(xiàn)，前列腺增生后，覆蓋前列腺黏膜的毛細(xì)血管充血，小血管曲張，前列腺尿道及膀胱頸黏膜下血管受到體積增大的腺體牽拉，擴(kuò)展，當(dāng)膀胱收縮時(shí)即可破裂出血。 （2）患者留置導(dǎo)尿一周，氣囊破裂，有可能損傷膀胱及尿道粘膜。 （3）患者入院時(shí)膀胱充盈，導(dǎo)尿后膀胱突然排空后, 膀胱壁內(nèi)長期被壓迫、變了性的血管因產(chǎn)生應(yīng)激性充血而破裂出血。 （4）患者導(dǎo)尿一周，可能存在尿路感染。

7、 （5）全身性因素：血小板減少。,該患者觀察要點(diǎn)：,1.持續(xù)膀胱沖洗，觀察洗出液的量、性狀變化。2.保持導(dǎo)尿管通暢，沖洗液量與洗出液量保持平衡，正確判斷導(dǎo)尿管有無堵塞，不通暢及時(shí)行手工膀胱沖洗。3.膀胱痙攣的觀察，觀察膀胱痙攣發(fā)生的頻率、表現(xiàn)，遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效。4.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)變化。有異常及時(shí)匯報(bào)。,失血性休克早期表現(xiàn)。,脈率，脈率增快常發(fā)生在血壓下降之前，超過基礎(chǔ)心率的30%，應(yīng)引起重視。血壓

8、，注意脈差變化，脈壓差小于20mmhg是休克存在的表現(xiàn)。尿量，沖洗病人尿量計(jì)算，出量-沖洗液量。尿量＞30ml/h。精神狀態(tài)，休克早期表現(xiàn)為表情淡漠、不安、譫妄、煩躁等。皮膚溫度、色澤。四肢皮溫濕冷、蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長。,8月26日18:15，患者主訴腹部脹痛。你是夜班護(hù)士，你會(huì)怎么處理？,1.床邊診視：導(dǎo)尿管是否在位通暢，有無彎曲折疊、滑脫等情況。注意持續(xù)膀胱沖洗裝置是否通暢如血塊阻塞導(dǎo)管，應(yīng)擠壓導(dǎo)尿管或用灌洗器反復(fù)手工

9、沖洗膀胱，直至血塊基本清除，保持持續(xù)膀胱持續(xù)通暢。2.査體腹部體征，有無腹部膨隆、壓痛、反跳痛、詢問大便、進(jìn)食情況。初步鑒別區(qū)分膀胱收縮、大便秘笈還是涉及心血管、普外科疾病3.匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，對(duì)癥處理。5.心理安慰，消除不良刺激。5.書寫交班。6.及時(shí)進(jìn)行措施后的效果評(píng)價(jià)。,患者需做檢查，包括彩超（泌尿系、肝膽脾）、胸片、心電圖等， 你拿到檢查單該如何做？,A.首先看清哪些檢查。（確認(rèn)有效醫(yī)囑

10、）。B.聯(lián)系檢查室，最好能床邊執(zhí)行，必須前往檢査時(shí)要評(píng)估病人的病情是否適合當(dāng)天執(zhí)行?？梢郧巴鶛z査的護(hù)士護(hù)送，并帶上搶救用品。如：氧氣枕、搶救籃。陪同平車護(hù)送檢查。特別重患者，要求醫(yī)生一同陪同。C.根據(jù)檢查要求做好患者準(zhǔn)備。如：空腹、膀胱充盈、靜脈留置針。E.途中注意觀察病情、管道安全。F.檢查結(jié)束，及時(shí)返回，做好記錄。,患者8月26日血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù) 60×10~9/L，PT未見異常， 觀 察 要 點(diǎn) 及 宣

11、 教？,觀 察 要 點(diǎn)：,（1）皮膚、粘膜出血: 觀察皮膚粘膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜。（2）呼吸道: 咳血、咯血。記錄量及顏色。（3）胃腸道出血: 嘔血、黑便、腹痛。注意觀察嘔吐物及大便的量、顏色性質(zhì),必要時(shí)作隱血試驗(yàn)。避免粗糙、生硬、刺激食物,預(yù)防消化道出血。（4）口腔、鼻腔、牙齦出血。詢問患者刷牙時(shí)有無出血現(xiàn)象。（5）顱內(nèi)出血:極少,是嚴(yán)重并發(fā)癥。注意意識(shí)、瞳孔、生命體征、有無頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢肌張力、活動(dòng)情況。防止顱內(nèi)出血。,宣

12、 教,1.飲食宜軟，禁食堅(jiān)硬、辛辣及帶骨刺食物，提供簡單易行的升血小板的菜單，主要有:清蒸補(bǔ)藕、韭菜炒豬血、清蒸馬齒莧、木耳柿、餅湯、羊肝海帶湯、薺菜拌豆腐等。2.活動(dòng)：防跌倒、防碰撞。地面干燥沒有水漬,防滑倒,穿防滑軟底鞋。使用護(hù)欄，加強(qiáng)陪護(hù)。 3.避免腹壓增加因素：多進(jìn)食粗纖維食物,保持大便通暢，防止便秘。避免用力排便,必要時(shí)給予軟化劑。避免患者劇烈咳嗽,必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥，嘔吐時(shí)給予止吐藥，避免驟起驟坐。4.不要用

13、力擤鼻涕,不要用手挖鼻腔，用軟牙刷刷牙，不用牙簽剔牙。男患者暫不剃胡須，剪短磨平指甲。5.遵醫(yī)囑口服升血小板藥物，說明藥物作用及服藥注意事項(xiàng)。,該患者8月30日化驗(yàn)T-PSA 50.270ng/ml F-PSA 25.727ng/ml PSA的意義？有哪些因素影響其值?,PSA的定義：,PSA是前列腺特異性抗原，正常生理情況下，PSA通過導(dǎo)管分泌到精液中，其在精液中的濃度高于血清中100萬倍，

14、前列腺的腺泡導(dǎo)管腔與血液循環(huán)系統(tǒng)之間存在著明顯的組織屏障，當(dāng)患有前列腺疾病時(shí)，組織屏障就會(huì)受到不同程度的破壞，PSA會(huì)滲漏于血，使血液中含量增高。,PSA的意義：,血循環(huán)中PSA以兩種形式存在，總PSA和游離PSA，前者約占85%以上，后者占15%左右。通常以TPSA>4 ng/ml作為篩選前列腺癌的臨界值，TPSA>10ng/ml高度懷疑前列腺癌應(yīng)穿刺活檢進(jìn)一步證實(shí)。把TPSA結(jié)果4~10 ng/mL之間稱為“灰色區(qū)域”，

15、前列腺癌與前列腺增生均有可能發(fā)生。當(dāng)游離PSA百分比（游離／總）下降時(shí)，患者患有前列腺癌的可能性增加。,,,,。,影響因素,8月29日1:48 患者出現(xiàn)膀胱收縮痛，其臨床表現(xiàn)？原因？如何處理？,膀胱痙攣的臨床表現(xiàn),膀胱痙攣的典型癥狀 可分為自覺癥狀和可觀察癥狀。 1.自覺癥狀:有明顯的膀胱憋脹感，急迫的排尿感，尿道及恥骨上區(qū)疼痛難忍，呈陣發(fā)性發(fā)作伴盆底及下肢肌肉痙攣等。2.可觀察癥狀:沖洗液一過性受阻，沖洗液血色加重，因膀胱內(nèi)壓

16、升高、膀胱內(nèi)液體反流致沖洗管從尿管周圍溢出。根據(jù)癥狀分為輕、中、重三型。（1）輕型:導(dǎo)尿管周圍有血性尿液外溢，沖洗液顏色變化不大，膀胱痙攣每天出現(xiàn)5次或6次。（2）中型:膀胱憋脹感，有陣發(fā)性下腹脹痛，但不劇烈，導(dǎo)尿管周圍有血性尿液外溢，沖洗液不成滴,膀胱痙攣1 h~2 h出現(xiàn)1次。（3）重型:下腹部痙攣性劇烈疼痛，急迫的排尿感,沖洗液不滴，沖洗液血色明顯加深,病人不斷屏氣，膀胱痙攣數(shù)分鐘出現(xiàn)1次。,膀胱痙攣的原因：,? 精神因素：有資料

17、表明,85%以上的病人對(duì)術(shù)后膀胱痙攣有恐懼感。而精神緊張或十分關(guān)注癥狀出現(xiàn)者, 其膀胱痙攣的次數(shù)明顯增高 。? 出血：術(shù)后出血原因有多種,有手術(shù)因素、病人因素。術(shù)后出血形成的血凝塊堵塞引流管,造成膀胱充盈和刺激膀胱收縮導(dǎo)致痙攣,而反復(fù)發(fā)作膀胱痙攣又導(dǎo)致膀胱痙攣性出血,兩者互為因果關(guān)系,形成惡性循環(huán)。 ? 不穩(wěn)定膀胱及泌尿系感染： 前列腺增生病人由于長期膀胱出口部梗阻,膀胱逼尿肌代償性肥厚增生,膀胱內(nèi)壓力增高,而出現(xiàn)膀胱膀胱高敏性,膀

18、胱及尿道感染致膀胱敏感性增高,術(shù)前有不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性膀胱和逼尿肌不穩(wěn)定者術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱痙攣。 手術(shù)方式 ：手術(shù)方式是影響前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣的重要因素,開放手術(shù)由于手術(shù)造成的膀胱損傷,特別是經(jīng)膀胱手術(shù),術(shù)中操作粗暴造成膀胱黏膜水腫,使局部敏感性增高,加之創(chuàng)面出血、留置尿管和膀胱造瘺管刺激局部,易誘發(fā)術(shù)后膀胱痙攣。,膀胱痙攣的原因：,?膀胱沖洗液的溫度 ：膀胱痙攣與膀胱沖洗液的溫度有直接的影響。膀胱沖洗液溫度變化對(duì)于術(shù)后病人的影

19、響有兩方面，從對(duì)膀胱痙攣發(fā)生的直接影響來看,沖洗液溫度過低,易刺激膀胱平滑肌引起膀胱痙攣導(dǎo)致疼痛并加重出血,堵塞沖洗管道;但膀胱沖洗液溫度過高可使毛細(xì)血管擴(kuò)張,加重出血。溫度過高可加快局部血液循環(huán)使傷口滲血量增多,加重膀胱內(nèi)出血。30℃~37℃沖洗液接近人體正常溫度,對(duì)膀胱刺激性小?沖洗液的沖洗速度 ：術(shù)后膀胱沖洗速度沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般術(shù)后早期沖洗速度宜快,因大出血大多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí),快速?zèng)_洗可防止血凝塊的發(fā)生,減少引流管堵塞幾率

20、。?導(dǎo)尿管的刺激 ：前列腺窩內(nèi)導(dǎo)尿管的氣囊牽引壓迫刺激膀胱頸、三角區(qū)及后尿道創(chuàng)面造成膀胱痙攣。導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入液體的多少、導(dǎo)尿管牽拉力的大小均與膀胱痙攣有關(guān)。氣囊壓迫膀胱頸部的力量與膀胱痙攣發(fā)生成正比,壓力越大,膀胱痙攣發(fā)生率越高。氣囊注水量多時(shí),氣囊內(nèi)壓力過大,對(duì)膀胱頸及尿道內(nèi)壓力大,易致膀胱痙攣。?腹壓增高 ：手術(shù)后病人由于臥床時(shí)間長,飲水少,進(jìn)食水果、蔬菜也少,加上不習(xí)慣床上大便,造成術(shù)后大便干燥,硬便塊刺激前列腺窩,誘發(fā)出血

21、進(jìn)而誘發(fā)膀胱痙攣。,膀胱痙攣的處理：,1.心理護(hù)理：術(shù)前采取有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)術(shù)前知識(shí)儲(chǔ)備,緩解和消除不良情緒。2.沖洗液：控制沖洗速度及沖洗液溫度。膀胱沖洗液接近人體正常溫度，一般控制在36℃左右,通過加溫沖洗液縮小沖洗液與體溫間的溫差不但增加了病人的舒適度,還減少了膀胱痙攣和心血管等并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)后沖洗的速度以持續(xù)低壓沖洗,由快至慢，其后沖洗速度根據(jù)病人尿液的顏色深淺調(diào)整:色深,沖洗速度稍快,色淺則慢。3.沖洗裝置保持通

22、暢：妥善固定尿管,勿牽拉,水囊內(nèi)的水量不要太多，及時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)?，防止術(shù)后出血形成血凝塊,堵塞引流管,沖洗不暢,造成膀胱充盈和刺激膀胱收縮導(dǎo)致痙攣又加重出血。4.保持大便通暢。5.可采取留置鎮(zhèn)痛泵，沖洗液內(nèi)加普魯卡因，肌注非那根以及鎮(zhèn)靜劑的使用,口服 α受體阻滯劑。,患者梅毒反應(yīng)素測(cè)定陽性，梅毒抗體陽性，如何做好自我防護(hù)？,自我防護(hù):,(1)在平時(shí)的護(hù)理工作中加強(qiáng)防護(hù)培訓(xùn)，樹立預(yù)防意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)。住院患者常規(guī)行ＴＰＰＡ檢查，在血液

23、報(bào)告結(jié)果未明確之前，接觸患者的血液、體液時(shí)，特別是接觸急性盆腔炎及宮外孕患者時(shí)，要帶手套。每次操作后用肥皂洗手３遍。?。ǎ玻┽槾填A(yù)防：靜脈輸液拔針后及肌注后處理針頭時(shí)，針頭不要面對(duì)他人，以防刺傷。避免將用過的針頭套回針帽，防止刺傷自己的手。使用利器盒將注射器與針頭分離，并將針頭置于利器盒內(nèi)。 （３）意外暴露處理：意外刺傷或皮膚破損處接觸到患者的血液、體液后，應(yīng)立即用肥皂水沖洗傷口，并擠出傷口的血液；立即服用紅霉素或肌注芐星青霉素做

24、預(yù)防性治療。立即報(bào)告有關(guān)部門，并于第４周作ＲＰＲ、ＴＰＰＡ檢查。,患者9月2日行前列腺電切術(shù)，術(shù)后血壓低，87-102/52-57mmhg，9月3日3:30BP87/47mmhg，低血壓原因分析？處理？,TURP術(shù)后低血壓的原因分析,1.血鈉低：灌洗液的大量吸收被認(rèn)為是導(dǎo)致 TURP 術(shù)后心血管并發(fā)癥的重要因素。但術(shù)中對(duì)灌洗液吸收量的估計(jì)存在一定難度，血鈉濃度變化可間接衡量灌洗液的吸收情況。（抽取電解質(zhì)化驗(yàn)）。血鈉稀釋性下降影響心臟傳導(dǎo)

25、功能。2.血漿滲透壓:血漿滲透壓降低引起血管內(nèi)液體向組織間隙泄漏增加,造成有效血管容量減少。3.TURP 患者圍手術(shù)期低體溫。沖洗液溫度低，體溫快速下降可引起心率下降和每搏輸出量減少。病人復(fù)溫過程中可能會(huì)出現(xiàn)寒顫,增加心臟負(fù)擔(dān)和心肌耗氧量,造成心肌缺血。4.合并心血管疾病。,處 理：,1、一旦發(fā)生術(shù)后持續(xù)低血壓，首先應(yīng)排除術(shù)后活動(dòng)性出血的可能。關(guān)閉硬膜外鎮(zhèn)痛泵。結(jié)合血常規(guī)及生化結(jié)果，適當(dāng)輸血、補(bǔ)充晶體、糾正低鈉血癥，2、提高

26、血漿晶體滲透壓。補(bǔ)充膠體如白蛋白、血漿、代血漿等提高血漿膠體滲透壓。血壓下降明顯時(shí)，應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物升高血壓并維持于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。中心靜脈壓明顯升高時(shí)，給予利尿。伴酸中毒時(shí)，補(bǔ)充 5% NaHCO3糾正。,前列腺電切術(shù)后有早期、中晚期出血，出血的原因？早期出血如何處理？中晚期出血如何預(yù)防？,出血的原因：,1、術(shù)中膀胱頸創(chuàng)緣及腺窩內(nèi)手術(shù)時(shí)止血不完善或電切過深，切開靜脈竇過，或過分的切除中葉導(dǎo)致膀胱三角區(qū)的損傷而致術(shù)后大出血。

27、 2、全身性因素：如高血壓病、糖尿病、便秘、咳嗽、纖維蛋白溶解癥或凝血功能障礙性疾病，以及術(shù)后過早進(jìn)行劇烈的活動(dòng)等。 3、局部因素：不穩(wěn)定性膀胱、前列腺窩感染、尿路感染、膀胱痙攣、縫線脫落、電凝痂皮脫落等是引起術(shù)后出血的因素。 4、醫(yī)源性因素：氣囊破裂或氣囊壓迫位置不妥。,早期出血如何處理？,早期出血多發(fā)生在術(shù)后1-2天，出現(xiàn)出血的處理：1、加快沖洗液速度至直線，并擠壓導(dǎo)尿管，并建立有效沖洗通道。必要時(shí)重新牽引氣囊導(dǎo)尿管

28、，設(shè)法清除膀胱內(nèi)血塊。2、立即報(bào)告醫(yī)生并觀察生命體征、洗出液、尿量的變化。3、建立靜脈通路，加快輸液速度。維持循環(huán)穩(wěn)定。4、協(xié)助醫(yī)生調(diào)整氣囊導(dǎo)尿管的張力，遵醫(yī)囑使用藥物。5、做好再次電鏡止血的準(zhǔn)備。一旦膀胱內(nèi)血塊大量形成，應(yīng)在麻醉下重新放置電切鏡，用排空器清除膀胱內(nèi)血塊，尋找出血點(diǎn)。如為動(dòng)脈出血，及時(shí)吸凈膀胱內(nèi)血凝塊，給予電凝止血；僅發(fā)現(xiàn)靜脈竇出血?jiǎng)t置入氣囊導(dǎo)尿管，保持沖洗液外流通暢。,中晚期出血的預(yù)防,中晚期出血發(fā)生在術(shù)后1-

29、4周，多由于電凝痂脫落，合并感染或過度活動(dòng)等引起。指導(dǎo)病人術(shù)后應(yīng)臥床休息1周，不宜過早下床活動(dòng)，避免劇烈咳嗽、多食新鮮蔬菜保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓。禁止灌腸或肛管排氣，以免造成前列腺窩出血。術(shù)后3月內(nèi)禁房事，不提重物，不騎自行車，避免久坐防止盤腔充血一起前列腺窩創(chuàng)面大面積脫痂的再出血。,假如該患者拔導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿失禁，分析尿失禁原因？如何宣教?,患者拔導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿失禁原因：因手術(shù)損傷尿道括約肌而未完全恢復(fù)，拔導(dǎo)尿管后患者會(huì)出

30、現(xiàn)尿頻、尿急、輕度尿失禁，多為暫時(shí)性。宣教：指導(dǎo)患者練習(xí)盆底肌肉收縮訓(xùn)練，鍛煉膀胱括約肌的功能，方法：放松腹部和大腿肌肉，收緊肛門2-3秒，放松片刻再收緊，如此反復(fù)，每天數(shù)次，每次20-30分，同時(shí)指導(dǎo)患者盡量忍耐以增加膀胱容量，一般1-4周可恢復(fù)，同時(shí)也可采用針灸、理療等治療方法。,由于床位緊張，該患者入院時(shí)醫(yī)生安排在走廊加床，你作為當(dāng)班護(hù)士針對(duì)該患者的病情應(yīng)該怎么辦？,討 論,1）、建議醫(yī)生調(diào)整床位，把病人遷移到病房正式床位