劉養(yǎng)洲急性腹痛

1、急性腹痛,同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科劉養(yǎng)洲,,,定義,急性腹痛(acute abdominal pain)是臨床常見的一種癥狀，是機(jī)體受到外來或內(nèi)生刺激后所產(chǎn)生的不良知覺體驗（即腹部的疼痛），持續(xù)時間<1周。特點(diǎn)：急、重、快，誤診、治療不當(dāng) 會給患者帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。1000例成人急診中，急性腹痛44；流行病學(xué)調(diào)查，18％-42％成人曾經(jīng)患過急性腹痛。20％急性腹痛病人需手術(shù)治療。,病例,病例,男性，32歲，

2、上腹部疼痛8小時伴有肩部疼痛及惡心、嘔吐。查體：右上腹壓痛陽性，Murphy’sign(+)輔助檢查：血常規(guī)、血生化、B超、X線等診斷（鑒別診斷）治療：對癥消炎、手術(shù),,,發(fā)病機(jī)制,真性內(nèi)臟痛 內(nèi)臟痛 壁痛 軀體痛牽涉痛 牽涉性壁痛 牽涉性內(nèi)臟痛,,,內(nèi)臟痛,⑴牽扯(張)剌激： 平滑肌痙攣或強(qiáng)烈收

3、縮、 管壁或臟器突然擴(kuò)張、 牽扯剌激內(nèi)臟傳入神經(jīng)； ⑵早期缺血、或炎癥剌激： ⑶強(qiáng)烈化學(xué)剌激：,內(nèi)臟痛特點(diǎn),⑴隱痛、極力脹痛、絞痛 ⑵定位含糊，由胚胎發(fā)生決定 前腸器官（胃、十二指腸、膽管） 上腹痛；中腸器官（小腸、闌尾、盲腸） 臍周痛；后腸器官（結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、泌尿生殖系腹內(nèi)部

4、 分） 下腹、腹股區(qū),,,,壁(腹膜)痛特點(diǎn),病變剌激支配壁層腹膜的神經(jīng)纖維。 ⑴定位正確；位于剌激部表面皮膚區(qū)。 ⑵病程進(jìn)展：內(nèi)臟病變刺激壁腹膜疼痛,壓痛； 刺激肌層：反跳痛、肌衛(wèi)～板狀 腹,牽扯痛,牽扯痛：又稱放散痛或關(guān)連痛。特點(diǎn)： 1、遠(yuǎn)

5、離病變部位； 2、疼痛部位與病變部位同屬一節(jié)段神經(jīng)支配； 3、常位于病變同側(cè)。,牽扯性壁痛,腹壁軀體神經(jīng)剌激引起相應(yīng)遠(yuǎn)隔部位疼痛。肝、脾破裂 同側(cè)鎖骨上區(qū)域痛膽囊、膽道 右肩胛區(qū)闌尾炎后期 右下腹痛心肌缺血

6、 上腹、頸、上肢痛,,,,,,牽扯性內(nèi)臟痛,剌激內(nèi)臟神經(jīng)沖動。闌尾炎早期渉及胃；腎結(jié)石絞痛，牽扯同側(cè)睪丸。食管、胃十二指腸-劍突至臍部；小腸-臍周圍；結(jié)腸-臍下正中；結(jié)腸肝、脾曲、乙狀結(jié)腸與其投影相似。,急性腹痛病因?qū)W分類,腹腔內(nèi)臟器疾病 腹外臟器疾病 全身性病變,腹外臟器病變,1、心：冠心病、心肌缺血 2、肺：肺炎、肺梗塞、 3、胸膜：胸膜炎、胸腔積液 4、腹壁：疝

7、,全身性病變,1、中毒性 2、神經(jīng)源性,腹腔內(nèi)臟器疾病,1、3G ： 即GI（ gastrointestinal消化道）、 GU（ genitourinary泌尿系）、 GYN（ gynecology婦科）臟器： 炎癥、 穿孔(破裂)、 梗阻(套疊

8、、扭轉(zhuǎn)、絞窄)等;2、血管急診 (腹部動脈瘤、腸系膜血管栓塞、缺血 性結(jié)腸炎) 特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快、病情重?！凹备拱Y”。,急性腹痛病因?qū)W概貌,腹內(nèi) 腹外 中毒及代謝性

9、 神經(jīng)源性消化系 泌尿系統(tǒng) 婦科 血管病 心肺闌尾炎 結(jié)石 盆腔炎 腹部動脈瘤 腹壁疝膽道疾病 急性尿瀦留 宮外孕 腸系膜缺血 其它腹膜炎 精索睪丸疾病

10、 缺血性結(jié)腸炎潰瘍病穿孔腸梗阻胰腺炎憇室炎,,,,,,,,,,,,,,,10000例急性腹痛病因統(tǒng)計,最后診斷 ％ 最后診斷 ％ 內(nèi)科急腹癥 34

11、 急性婦科病 4 闌尾炎 28 輸卵管炎 68％ 膽系病 10 卵巣囊腫

12、 21％ 腸梗阻 4 宮外孕 6％ 胰腺炎 3 不全流產(chǎn) 5％

13、潰瘍病穿孔 3 腎絞痛 3 癌 2 憇室炎 2 其它 6,,,,急性腹痛病因年齡分布,≥50(N=2406) <50(N=6317)

14、 膽系疾病 21％ 6％ 非特異性 16％ 40％ 闌尾炎 15％

15、 32％ 腸梗阻 12％ 2％ 胰腺炎 7％ 2％ 憇室炎

16、 6％ <0.1％ 癌 4％ <0.1％ 疝 3％

17、 <0.1％ 血管病 2％ <0.1％ 急性婦科病 <0.1％ 4％ 其它

18、 13％ 13％,,,,急性腹痛病理類型,炎癥性；臟器破裂/或穿孔性；梗阻（扭轉(zhuǎn)）、或絞窄性：血管性：動脈瘤、栓塞,炎癥性急性腹痛特點(diǎn),特點(diǎn)：持續(xù)性脹痛。癥狀、體征：各具特點(diǎn)，輕重隨病情演變而異。如：急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹固定性壓痛；急性膽囊炎：右上腹脹痛及右肩胛區(qū)放散痛；Murphy征陽性；急性胰腺炎：劇烈脹痛，腰背緊縮感。,臟

19、器破裂/或穿孔性急性腹痛特點(diǎn),特點(diǎn)：突發(fā)性、/急劇全腹部痛急性胃十二指腸潰瘍穿孔：急性 “刀割樣”全腹痛、“板狀腹” ；70·80％伴腹腔游離氣體。實質(zhì)臟器、血管瘤破裂：伴內(nèi)出血，移動性濁音陽性，并不同程度休克。,臟器梗阻、或絞窄缺血性腹痛特點(diǎn),陣發(fā)/持續(xù)性絞痛①膽、腸、腎絞痛逐漸加重、劇烈，輾轉(zhuǎn)不安、呻吟、大汗淋漓陣發(fā)絞痛，膽道蟲蛔蟲特點(diǎn)“鉆頂樣痛。” 。②梗阻、膽、尿路感染、持續(xù)性絞痛陣發(fā)加重。,臟器絞窄缺血性腹

20、痛特點(diǎn),陣發(fā)/持續(xù)性絞痛 ① 腸道出血； ②扭轉(zhuǎn)引起突然、急劇、強(qiáng)烈絞痛； ③局部血供障礙引起臟器缺血性壞死、重癥腹膜炎、中毒癥狀及休克。,急性腹痛的診斷,急性腹痛疾病診斷步驟:病史；體檢；實驗室檢查；影像學(xué)撿查綜合材料分析、確定病變部位、性質(zhì)和病因。,急性腹痛的診斷,病史特點(diǎn):性別、年令：腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲病 兒童多見；

21、急性闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍病穿孔 青壯年多見； 膽囊炎、膽石癥 女性多見起病誘因： 突然改變飲食 急性腸套疊；

22、 暴飲暴食 急性胃擴(kuò)張； 油膩食物 膽絞痛； 飲酒后 急性胰腺炎；

23、 冬、春季 潰瘍穿孔,,,,,,,,,急性腹痛部位與疾病關(guān)系-腹部九分區(qū)法,腹痛部位 腹內(nèi)病變 腹外病變 右上腹 肝：膿腫或癌/血管瘤破裂 胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、

24、 急性心梗 膽道蛔蟲膽石膽管炎結(jié)腸肝曲癌梗阻； 急性心梗、脊髓空洞 上中腹及臍部 急性胃腸炎、潰瘍病穿孔、胃擴(kuò)張、 急性心梗、脊髓空洞

25、 胰腺炎、壞死性腸炎、腸系膜血管梗塞、 腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動脈夾層、 左上腹 脾梗塞/破裂/扭轉(zhuǎn)、脾曲腫瘤 左胸膜炎、肋間N痛、

26、 急 性心梗 腰腹部 腎結(jié)石/梗塞/破裂、輸尿管結(jié)石 右下腹 闌尾炎、腸炎、憩室炎、鉗疝、 輸卵管炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)/破裂 彌漫或不定 腹膜炎、腸穿孔、機(jī)械性腸梗阻、 鉛中毒 、血卟啉病、 缺

27、血性結(jié)腸炎 過敏性紫 癜、腹部癲癇,,,,,,,腹內(nèi)臟病變急性腹痛位置與放散痛,胃、十二指腸 上腹部;肩小腸 臍周圍；結(jié)腸 下腹；直、乙

28、狀結(jié)腸 恥骨上區(qū)；直腸 骶、肛周；膽囊 右上腹部、右肩背胰 中上腹，牽扯背；老年癥狀體征不典型！,,急性腹痛的診斷,體檢一般情況：

29、 急性病容，表情痛苦、面色蒼白、兩眼無神、額部冷汗、眼球凹陷 常見急性彌漫性腹膜炎。強(qiáng)迫蜷曲體位-穿孔性腹膜炎；坐臥不安-絞痛；黃疸-肝膽病生命體征： 急性彌漫性腹膜炎、重癥膽管炎；高燒、脈搏快、呼吸淺快、休克腹部檢查： 視診：手術(shù)疤痕、腹脹、腹式呼吸？胃腸型？蠕動波？對稱？ 觸診：腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛、包塊、Murphy征？ 叩診：肝、脾濁音界、固定性、移動性濁音；腸嗚音

30、？ 聽診：腸鳴音消失、減弱、亢強(qiáng)、氣過水聲/金屬樣腸鳴？直腸指證： 盆直腸包塊？觸痛、肛指染血。腹腔穿刺：適用于不明原因積液,急性腹痛的診斷,實驗室檢查血常規(guī)、血電解質(zhì)血?dú)?；血淀粉酶；血糖；尿液，大便常?guī)；腹腔穿刺或灌洗液檢查、腹部影像學(xué)檢查,個案診斷,抓住疾病特點(diǎn)急性腹痛診斷急性胃炎、胃腸炎：腹痛、嘔吐/腹瀉。與外科急

31、 腹癥鑒別！急性化膿性梗阻性膽管炎：夏科氏三聯(lián)癥；急性膽囊炎：四“F”征；寒戰(zhàn)、發(fā)燒、惡心嘔 吐、右上腹疼、Murphy征、結(jié)石急性胰腺炎：中上腹劇痛，左腰背放散，嘔吐， 上腹壓痛、肌緊張、血淀粉酶>500u急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛,個案診斷,胃腸急性穿孔診斷特點(diǎn)：急

32、性全腹劇痛；腹膜刺激癥狀、體征；肝濁音界減小/消失腸鳴音消失、隔下游離氣體。胃、十二指腸穿孔：化學(xué)期：劇烈持續(xù)“刀割”樣全腹劇痛；反應(yīng)期：化學(xué)性液體滲出液中和，痛減輕；化膿期：終端期持續(xù)劇腹式呼吸消失、痛腹部緊張、“板樣”腹、、肝濁音界減小/消失腸鳴音消失、隔下游離氣體。急性腸穿孔：見于腸壞死/外傷；傷寒腸穿孔。持續(xù)腹痛、倦曲體位不敢活動、腹式呼吸減弱、腹肌僵直、肝濁音界減小/消失、隔下游離氣體。,,,個案診斷,腹腔臟器阻塞或扭

33、轉(zhuǎn)診斷 急性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹及停止排便排氣、X線見氣液平面。 下列為絞窄表現(xiàn)： 1、 持續(xù)絞痛陣發(fā)加重； 2、 伴休克表現(xiàn)； 3、腹膜刺激征、WBC、T、P升高； 4、 胃腸減壓、肛門血性排出物； 5、腹部不對稱、 6、嚴(yán)重水電紊亂。,個案診斷,腹腔臟器破裂出血診斷急性腹痛：伴蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細(xì)弱、進(jìn)行性紅細(xì)胞與血紅蛋白減少，休克，腹部

34、移動性濁音、B超腹腔積液，腹腔穿刺抽出不疑血液。,個案診斷,腹腔臟器血管病變診斷腸系膜動脈栓塞：急驟發(fā)生持續(xù)劇烈腹痛、嘔吐或糞便血性、腹部脹緊張和壓痛腸鳴消失、彩超/MRI明確診斷。腸系膜靜脈栓塞：發(fā)病較動脈栓塞慢，持續(xù)/陣發(fā)腹痛，較劇烈、數(shù)日后腸壞死癥狀表現(xiàn)。腹痛、嘔吐血性消化液/血便，癥狀較重而檢查體征相對較輕，癥狀-體征不對稱應(yīng)提高警惕。彩超/MRI明確診斷。,,急性腹痛的治療,根據(jù)病情：采用非手術(shù)治療、手術(shù)治療。非手術(shù)

35、治療： 適用于：診斷尚不明確，需密切觀察者；診斷明確，需延期手術(shù)處理者。 方法：抗休克；糾正水電介質(zhì)、酸，堿失調(diào)；抗感染；禁用止痛劑；手術(shù)治療： 適用于：診斷明確，需急診手術(shù)處理腹內(nèi)臟器病變。需抗休克/或邊抗休克、邊手術(shù)處理，如肝、脾破裂腹腔內(nèi)出血。診斷明確，需延期手術(shù)處理腹腔內(nèi)臟病變，如重癥胰腺炎。,急性腹痛手術(shù)指征,潰瘍病穿孔絞窄性腸梗阻急性闌尾炎急性膽囊炎肝膽管結(jié)石膽管炎急性腸系膜缺血(腸系膜上