小兒腹瀉病專家共識

1、小兒腹瀉病臨床診療專家共識,浙江蕭山醫(yī)院覃珍,一、小兒腹瀉病概述腹瀉病為多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病，是兒童患病和死亡的主要原因，也是營養(yǎng)不良的重要原因。,根據(jù)我國衛(wèi)生部防疫司（現(xiàn)疾病控制司）的調(diào)查結(jié)果分析，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下小兒占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人，5歲以下小兒的年發(fā)病率平均為1.9次/人。,近年來，對于腹瀉病治療的研究中有兩項(xiàng)重要的成果：

2、①將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總的滲透壓降低到245mOsm/l的“低滲”O(jiān)RS（hypoosmolarityORS）配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液；②補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預(yù)防未來兩三個月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。,二、小兒腹瀉病診斷原則1.根據(jù)家長和看護(hù)者對患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷。,2.根據(jù)病程

3、分類急性腹瀉病：病程在2周以內(nèi)；遷延性腹瀉??；病程在2周—2個月；慢性腹瀉?。翰〕淘?周以上。,3.對腹瀉病患兒須評估有無脫水和電解質(zhì)紊亂：⑴脫水程度評估：分輕、中、重三度；具體參照表2。⑵盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥?4.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計病因，急性水樣便腹瀉患者（約占70%）多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，粘液膿性、膿血便患者（約占30%）多為侵襲性

4、細(xì)菌感染。必要時進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。,5.對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。,三、小兒腹瀉病治療原則1.脫水的預(yù)防及治療⑴預(yù)防脫水：從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；非母乳喂養(yǎng)（人工喂養(yǎng)）嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清

5、潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。,⑵輕至中度脫水：口服補(bǔ)液及時糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量（ml）=體重（kg）×（50~75），4小時內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服

6、用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4小時，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案；4小時后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?⑶重度脫水：①靜脈輸液采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進(jìn)行；首先以2：1等張液20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液）按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5h,較大

7、兒童2.5h；在補(bǔ)液過程中，每1-2小時評估一次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在6小時后或較大兒童在3小時后重新評估脫水情況，選項(xiàng)擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療； 一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3-4小時后，兒童在1-2小時后，即給予ORS。,②鼻飼管補(bǔ)液重度脫水時如無靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS液，以20ml/（kg·h）的速度補(bǔ)充，如病人

8、反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120ml/kg。每1-2小時評估一次患者脫水情況。,2.繼續(xù)喂養(yǎng)⑴調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，年齡在6個月以下的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、爛飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。鼓勵患者進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫

9、時給予改為低（去）乳糖配方奶，時間1-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。,⑵營養(yǎng)治療①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。②過敏性腹瀉：以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。④靜脈營

10、養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。,3.補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，6個月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg，6個月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。,4.合理使用抗菌藥物腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測；急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；粘液膿血

11、便多為侵襲性細(xì)菌感染，需應(yīng)用抗生素，藥物可先根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時后，病情未見好轉(zhuǎn)，考慮更換另外一種抗菌藥物；強(qiáng)調(diào)抗生素療程要足夠；應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。,5.其他治療方法有助于改善腹瀉病情、縮短病程。⑴腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散⑵微生態(tài)療法給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；⑶補(bǔ)充維生素A；⑷抗分泌藥物：用于分泌

12、性腹瀉。⑸中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。,6.腹瀉病的家庭治療無脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長宣傳家庭治療四原則，即：⑴給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；⑵鋅的補(bǔ)充；⑶持續(xù)喂養(yǎng)患兒；,⑷及時將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療診治：①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大。②不能正常飲食。③頻繁嘔吐、無法口服給藥者。④發(fā)熱（38℃，3-36月幼兒體溫>3