小兒腹瀉詳解

1、小兒腹瀉Infantile Diarrhea,,兒科：黃珊,,一、概述二、病因三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、護理計劃,一、概 述,（一）定義,小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征，重者可引起水和電解質(zhì)紊亂。是嬰幼兒最常見疾病之一6個月～2歲多見，1歲以內(nèi)約占1/2,（二）分類,按病因分 感染性、非感染性按病程分 急性：＜

2、2周 遷延性：2周～2個月 慢性：＞2個月按病情分 輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質(zhì)改變或 全身癥狀 重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身 感染中毒癥狀,（三）易感因素,1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2.機體防御功能差 1）嬰兒胃內(nèi)酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA 均較低3）正常腸道菌群未建立

3、或腸道菌群失調(diào) 3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高,二、病 因,（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染 病毒、細菌、真菌、寄生蟲2.腸道外感染 癥狀性腹瀉3.腸道菌群紊亂 抗生素相關(guān)性腹瀉 （二）非感染性腹瀉1.飲食因素 喂養(yǎng)不當、過敏、雙糖酶缺陷2.氣候因素,二、病 因,（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染,小兒腹瀉腸道內(nèi)感染 小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒為主要病原 小兒夏季腹瀉以細菌感染多見，其中以致腹瀉大腸

4、桿菌最多見,二、病 因,2.腸道外感染,上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時可伴有腹瀉癥狀。,3.腸道菌群失調(diào),長期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)，導致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）。,二、病 因,（二）非感染因素,1.飲食因素食物質(zhì)和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉 大豆或牛奶過敏雙糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.氣候因素腹部受涼致腸蠕動增加天氣過熱消化液分泌減少，口

5、渴又吃奶過多,三、發(fā)病機制,腹瀉常有多種機制共同作用“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常,三、發(fā)病機制,,病毒性腸炎,三、發(fā)病機制,,腸毒素性腸炎,三、發(fā)病機制,,侵襲性腸炎,三、發(fā)病機制,,飲食不當引起腹瀉,四、臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥

6、狀 大便次數(shù)增多，稀便或水樣， 黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球全身中毒癥狀 無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 無精神好，數(shù)日痊愈,四、臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及 電解質(zhì)紊亂 全身中毒癥狀 發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克消化道癥狀 腹瀉加重，大便量多，有粘

7、 液，甚至粘液膿血便水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀,四、臨床表現(xiàn),脫水程度 吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度脫水性質(zhì) 水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見脫水表現(xiàn) 皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙,脫 水,四、臨床表現(xiàn),,四、臨床表現(xiàn),,低鉀血癥原因吐、瀉

8、丟失大量含鉀消化液進食少，鉀的攝入量少缺鉀時腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn) 低鉀癥狀表現(xiàn) 精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、 腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等,四、臨床表現(xiàn),,低鈣血癥和低鎂血癥原因多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒腹瀉丟失鈣、鎂進食少，使鈣、鎂吸收不良脫水和酸中毒糾正后 血清鈣↓表現(xiàn) 手足搐搦或驚厥 應(yīng)用鈣劑無效時 低鎂血癥,（二）幾種常見類型腸

9、炎的臨床特點,,1.輪狀病毒腸炎,發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6個月～2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉； 全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多， 黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便， 無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細胞。 自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點,,2.產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎,發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：

10、起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血大便鏡檢：無白細胞 自限性疾?。翰〕碳s3～7天,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點,,3.金黃色葡萄球菌腸炎,發(fā)病：使用大量抗生素后癥狀：全身中毒癥狀嚴重，有不同程度的脫水和 電解質(zhì)紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點,,4.真菌性腸炎,發(fā)病

11、：使用大量抗生素后致病菌：多為白色念珠菌癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）,,,（三）遷延性和慢性腹瀉,惡性循環(huán),五、輔助檢查,,（一）大便常規(guī)無或偶見白細胞 非侵襲菌或病毒感染較多的白細胞 各種侵襲菌感染所致（二）十二指腸液檢查（三）結(jié)腸纖維鏡 慢性腹瀉,,,六、診斷及鑒別診斷,1.臨床診斷發(fā)病季

12、節(jié)+病史+臨床表現(xiàn)+大便性狀 臨床診斷2.病情診斷有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡3.病因診斷,,,六、診斷及鑒別診斷,1.大便無或偶見少量白細胞者 （1）生理性腹瀉 （2）導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病2 .大便有較多的白細胞者 （1）細菌性痢疾 （2）壞死性腸炎,七、治 療,,（一）急性腹瀉的治療,1.飲食療法堅持繼續(xù)喂養(yǎng)嚴重嘔吐者可暫禁食4～6小時（不禁水）調(diào)整飲食 母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳

13、暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類代乳品或去乳糖奶粉腹瀉停止后，逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐,（一）急性腹瀉的治療,,2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,（1）口服補液適應(yīng)癥 脫水的預防及輕、中度脫水者液體種類 口服補鹽液（ORS）補液方法 輕度脫水50～80ml／kg， 中度脫水80～100ml／kg 8～12小時內(nèi)將累積損失量補

14、足,（一）急性腹瀉的治療,,（2）靜脈補液適應(yīng)癥 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定 補液總量、補液種類、補液速度原則 先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣,（一）急性腹瀉的治療,,第一天補液,補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據(jù)脫水程度確定輕度脫水 90～120ml／kg中度脫水 120～150ml／kg重度脫水 150～180ml／kg,（一）急性腹瀉的治療,第一天補液,補液種類 根據(jù)脫水性

15、質(zhì)確定累積損失量 等滲性脫水 1/2張 常用1︰1液、 2︰3︰1液 低滲性脫水 2/3張 常用4︰3︰2液 高滲性脫水 1/3~1/5張 常用生理維持液 判斷脫水性質(zhì)困難時，先按等滲性脫水處理繼續(xù)損失量 繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量 ，1/2張液體生理需要量 1/5張液體，常用生理維持液,（一）急性腹瀉的治療,,第一天補液,,補液速度 根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定擴容

16、階段 適應(yīng)癥：重度脫水有周圍循環(huán)衰竭者 補液種類：2︰1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 補液量：20ml/kg（總量＜300ml） 速度：30～60分鐘內(nèi)快速輸入,（一）急性腹瀉的治療,第一天補液,補液速度 擴容階段補充累積損失量階段 不需要擴容者從本階段開始 補充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴容液量）的1/2 液體選擇：取決于脫水性質(zhì) 速度：8~12小時內(nèi)滴完，約8~10ml

17、/(kg·h),（一）急性腹瀉的治療,第一天補液,補液速度 擴容階段補充累積損失量階段維持補液階段 補充生理和繼續(xù)損失量 補充量： 總量減累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇： 1/2~1/3張含鈉液 速度：余下的12~16小時輸完，約為5ml/(kg·h),（一）急性腹瀉的治療,第一天補液,糾正酸中毒輕、中度酸中毒無需另行處理重度酸中毒可用

18、1.4%碳酸氫鈉擴容，也可根據(jù)臨床癥狀和血氣測定結(jié)果，另給堿性液糾正,（一）急性腹瀉的治療,第一天補液,糾正低血鉀見尿補鉀，或就診前6小時曾排過尿補鉀濃度：0.15～0.3%（<0.3% ）靜脈補鉀時間：不能少于6~8小時補鉀時間： 4～6天禁忌：靜脈直推！,（一）急性腹瀉的治療,第一天補液,糾正低血鈣和低血鎂出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣5～10ml+葡萄糖液10～20ml，靜脈緩注補鈣無效：25%硫酸鎂0.1mg/k

19、g，深部肌肉注射，每6 小時1 次，每日3～4 次，癥狀緩解后停用。,（一）急性腹瀉的治療,第二天補液,補充繼續(xù)損失量和生理需要量繼續(xù)損失量 “丟多少補多少”，用1/2～1/3張液生理需要量 60～80ml/kg，1/5張液12~24小時內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補鉀，供給熱量,（一）急性腹瀉的治療,,3.藥物治療抗生素水樣便者：一般不用抗生素黏液膿血便者：先根據(jù)臨床特點經(jīng)驗性選擇抗生素，然后依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整微

20、生態(tài)制劑 雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑 腸黏膜保護劑 蒙脫石粉（思密達）避免用止瀉劑,（二）遷延性和慢性腹瀉治療,,1.病因治療2.營養(yǎng)治療 調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營養(yǎng)3.藥物治療抗生素僅用于分離出特異病原者微量元素和維生素微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護劑 中醫(yī)治療,八、護理計劃,【護理診斷目錄】一、腹瀉二、有體液不足的危險三、組織灌注量減少四、有皮膚完整性受損的危險五、體溫過高六、知識缺乏七、潛在并發(fā)癥：

21、酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂,八、護理計劃,一、腹瀉【相關(guān)因素】1、喂養(yǎng)不當2、腹部受涼3、腸道外感染【預期目標】患兒排便次數(shù)正常，大便成形,八、護理計劃,【護理措施】1、開放靜脈通道，遵醫(yī)囑補液及抗生素治療2、觀察大便的顏色、次數(shù)、量、性狀及嘔吐物的性質(zhì)和量。3、飲食：（1）、飲食應(yīng)清淡。易消化、少油膩，保證營養(yǎng)、熱量。禁食生、冷、硬、辣、粗纖維含量高的食（2）、少食多餐（3）、可食大蒜、蔥，鼓勵喝含乳酸桿菌多的

22、飲料，忌食牛奶（4）、可進食米湯4、留取大便標本送檢及培養(yǎng),八、護理計劃,5、及時更換尿布，保持臀部清潔。6、增加口服液體量的攝入，提供患兒喜愛的飲料，保證足夠的水分，鼓勵其應(yīng)用含高鉀、鈉的飲料，如橘子、柚子汁。7、向家長說明正確的喂養(yǎng)方法及方案。注意講究飲食衛(wèi)生，如小兒使用的餐具要嚴格消毒，護理小兒應(yīng)及時洗手。8、保持床單清潔、干燥，隨臟隨換9、病室環(huán)境保持空氣清新。,八、護理計劃,二、有體液不足的危險【相關(guān)因素】與腹

23、瀉、嘔吐、丟失過多液體有關(guān)【預期目標】1、患兒皮膚黏膜保持濕潤，彈性較好2、患兒水電解質(zhì)平衡【措施】1、遵醫(yī)囑靜脈補液，輸液原則：先鹽后糖、先濃后淡、見尿補鉀。2、鼓勵患兒增加口服液體的攝入,八、護理計劃,3、觀察記錄體重，患兒皮膚彈性、口唇黏膜干燥程度、有無眼淚、前囟凹陷程度，尿量及尿色的變化。4、觀察大便次數(shù)、量、性質(zhì)及嘔吐物的性狀和量。5、保持口腔清潔，嘔吐物及時清洗口腔。 三、組織灌注量減少【相關(guān)因素】休

24、克,八、護理計劃,【預期目標】患兒末梢循環(huán)良好，血壓正常。【措施】1、提供安靜、安全的環(huán)境，確?；純盒菹?。2、密切監(jiān)測血壓，心率情況。3、頭枕冰袋，減少腦組織耗氧量。4、開放靜脈，保證液體輸入，必要時開放兩條靜脈通路。5、蓋好棉被，注意保暖。6、遵醫(yī)囑吸氧，氧流量0.5~1.5L/min,7、準備好搶救的藥品及物品8、做好口腔護理，每日兩次，張口呼吸時，可用生理鹽水紗布覆蓋于嘴上。9、密切觀察尿量，并記錄。四、有皮

25、膚完整性受損的危險【相關(guān)因素】與大便次數(shù)多，刺激臀部皮膚有關(guān)【預期目標】患兒皮膚清潔完好，無破損。,,八、護理計劃,,【措施】1、運用柔軟的棉質(zhì)尿布，勤更換，每次便后用溫水清潔臀部，并擦干。局部潮紅時，涂紅臀軟膏并按摩片刻，促進局部血液循環(huán)。2、避免使用不透氣的塑料布或尿不濕，防止尿布皮炎的發(fā)生。3、翻身時避免拖、拉、拽等動作發(fā)生，防止皮膚擦傷。4、床單被罩保持清潔干燥，平整無皺褶碎屑。,八、護理計劃,八、護理計劃,5、

26、及時更換潮濕的衣物，減少對皮膚的刺激。6、給患兒提供高蛋白、高維生素的飲食。如牛奶、肉類蔬菜和水果。7、遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥，并且觀察療效及不良反應(yīng)。五、體溫過高【相關(guān)因素】腸道感染,八、護理計劃,【預期目標】患兒體溫恢復正常范圍【措施】1、給予物理降溫，如冰袋冷敷，溫水擦浴。2、按時測量體溫，并詳細記錄，如體溫突然升高或者下降應(yīng)隨時測量、記錄。3、鼓勵患兒多飲水。4、出汗后及時更換衣物，以防感冒。5、遵醫(yī)囑給予降溫

27、藥，并且觀察藥物及不良反應(yīng)。,八、護理計劃,六、知識缺乏【相關(guān)因素】患兒及其家長缺乏飲食知識及腹瀉患兒的護理知識【預期目標】1、患兒家長能在護理人員的指導下正確護理患兒。2、家長能說出腹瀉的病因和預防措施。,八、護理計劃,【措施】1、腹瀉脫水患兒除嚴重嘔吐者暫禁食4-6小時（不飲水）外，均應(yīng)繼續(xù)進食，母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者，可喂米湯或稀釋的牛奶或其它代乳品，腹瀉次數(shù)減少后，給予半流質(zhì)如粥，面條等，少食多餐，

28、隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過渡到正常飲食。2、注意腹部保暖，對腹脹時給予熱敷。,八、護理計劃,3、注意飲食衛(wèi)生，食物新鮮，食具清潔消毒，飯前便后洗手，勤剪指甲。4、患兒接觸的玩具應(yīng)及時清洗，消毒。5、護理小兒應(yīng)洗手。6、指導患兒家長出現(xiàn)精神萎、尿量減少、易驚等現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生處理。七、潛在并發(fā)癥：酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。,八、護理計劃,【相關(guān)因素】嚴重的腹瀉、嘔吐有關(guān)【預期目標】糾正水、電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡?！?/p>

29、措施】1、密切觀察前囟、眼窩有無凹陷及其程度，口唇、口腔黏膜有無干燥，皮膚彈性、末梢循環(huán)情況、尿量變化，并詳細記錄。2、觀察面色、呼吸、神智變化，監(jiān)測心率心律。,八、護理計劃,3、準確記錄24小時液體出入量。4、密切觀察大便次數(shù)、顏色、性狀以及嘔吐物的量及性質(zhì)。5、遵醫(yī)囑及時采血，觀察鉀、鈉、氯的變化。 6、觀察有無代謝性酸中毒的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡、口唇櫻紅、血PH值下降，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理