小兒腹瀉選編

1、小兒腹瀉Infantile Diarrhea,,教學(xué)目標(biāo)與要求,掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療和護(hù)理熟悉：幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)了解：小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷,一、概 述,（一）定義,小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床綜合征，是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)疾病，是我國(guó)兒童保健重點(diǎn)防治的“四病”之一，重者可引起水和電解質(zhì)紊亂。6個(gè)月～2歲多見(jiàn)，1歲以內(nèi)約占1/2一年四季均可發(fā)病

2、，以夏秋多見(jiàn)，腹瀉是引起小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。,（二）分類,按病因分 感染性、非感染性按病程分 急性：＜2周 遷延性：2周～2個(gè)月 慢性：＞2個(gè)月按病情分 輕型：僅有大便改變，無(wú)脫水及電解質(zhì)改變或 全身癥狀 重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身 感染中毒癥狀,（三）易感因素,1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟

3、胃酸和消化酶分泌少，但是生長(zhǎng)發(fā)育快，易消化功能紊亂2.機(jī)體防御功能差 1）嬰兒胃內(nèi)酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA 均較低3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào) 3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高,二、病 因,（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染 病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)2.腸道外感染 癥狀性腹瀉（二）非感染性腹瀉1.飲食因素 喂養(yǎng)不當(dāng)、過(guò)敏、雙糖酶缺陷2.氣候因素3.過(guò)敏性因素4.吸收不良綜合征,

4、二、病 因,（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染,小兒腹瀉腸道內(nèi)感染 小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見(jiàn)，其中以人類輪狀病毒為主要病原 小兒夏季腹瀉以細(xì)菌感染多見(jiàn)，其中以大腸桿菌最多見(jiàn)，引起腹瀉的大腸桿菌有致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、粘附-聚集性大腸桿菌 真菌：小兒以白色念珠菌為主,二、病 因,2.腸道外感染,上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)可伴有腹瀉癥狀。,二、

5、病 因,（二）非感染因素,1.飲食因素（食餌性腹瀉）食物質(zhì)和量變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物）過(guò)敏性腹瀉 大豆或牛奶過(guò)敏雙糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.氣候因素腹部受涼致腸蠕動(dòng)增加天氣過(guò)熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過(guò)多,三、發(fā)病機(jī)制,腹瀉常有多種機(jī)制共同作用“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能

6、異常,三、發(fā)病機(jī)制,,病毒性腸炎,三、發(fā)病機(jī)制,腸毒素性腸炎,三、發(fā)病機(jī)制,侵襲性腸炎,三、發(fā)病機(jī)制,飲食不當(dāng)引起腹瀉,四、臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀 大便次數(shù)增多，稀便或水樣， 黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球全身中毒癥狀 無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 無(wú)精神好，數(shù)日痊愈,四、臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),重型腹瀉：消化

7、道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及 電解質(zhì)紊亂 全身中毒癥狀 發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克消化道癥狀 腹瀉加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液膿血便水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀,四、臨床表現(xiàn),脫水程度 吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度 注：營(yíng)養(yǎng)不良

8、患兒皮下脂肪少，皮膚彈性差，脫 水程度易被高估，肥胖小兒皮下脂肪多脫水 程度易被低估，因此臨床上不能單憑皮膚彈 性來(lái)判斷。,脫 水,不同脫水程度的臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度失水量 （ml/kg） 30-50 50-100 1

9、00-120失水占體重百分比 5%以下 5%-10% 10%以上精神狀態(tài) 無(wú)明顯改變 煩躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮膚彈性 稍差 差 極差口腔黏膜 稍干燥 干燥

10、 極干燥眼窩及前囟凹陷 輕度 明顯 極明顯眼淚 有 少 無(wú)尿量 略減少 明顯減少

11、 少尿或無(wú)尿周圍循環(huán)衰竭 無(wú) 不明顯 明顯酸中毒 無(wú) 有 嚴(yán)重,脫水性質(zhì) 水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，臨床上根據(jù)血鈉濃度、體液滲透壓可將脫水分為低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見(jiàn),脫水表現(xiàn)

12、 皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門(mén)凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙,代謝性酸中毒,由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)，進(jìn)食少和腸道吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪氧化不足，酮體生成增多；血容量減少，血流緩慢，組織缺氧致乳酸堆積；尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積而產(chǎn)生。,酸中毒,低鉀血癥原因吐、瀉丟失大量含鉀消化液進(jìn)食少，鉀的攝入量少缺鉀時(shí)腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn) 低鉀癥狀表現(xiàn) 精神不振、肌無(wú)力、腱反

13、射消失、腹脹、 腸鳴音減弱、心律失常、心電圖T波增寬、低平或倒置，ST段下降，出現(xiàn)u波等腎臟損害，表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿、夜尿等。,低鈣血癥和低鎂血癥原因腹瀉丟失鈣、鎂進(jìn)食少，使鈣、鎂吸收不良多見(jiàn)于活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒脫水和酸中毒糾正后 血清鈣↓表現(xiàn) 手足搐搦或驚厥 應(yīng)用鈣劑無(wú)效時(shí) 低鎂血癥表現(xiàn)：煩躁不安、手足震顫、驚厥等,（二）幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn),1.輪狀病毒腸炎,發(fā)

14、病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見(jiàn)發(fā)病年齡：6個(gè)月～2歲多見(jiàn)癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉； 全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多， 黃色或黃綠色水樣便或蛋花湯樣便， 無(wú)腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞。 自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天,2.大腸桿菌腸炎（5-8月高溫天氣）致病性：大便呈蛋花湯樣，腥臭，有較多粘液，常伴嘔吐，多無(wú)發(fā)熱和全身癥狀，病程1-2周

15、產(chǎn)毒性：起病急，嘔吐腹瀉，大便呈水樣，明顯的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，多無(wú)發(fā)熱和全身癥狀，病程5-10天。侵襲性：起病急，高熱、腹瀉頻繁、大便帶粘液膿血，伴腹痛、惡心嘔吐、里急后重等，可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，甚至休克，表現(xiàn)與細(xì)菌性痢疾相似。出血性：散發(fā)或暴發(fā)流行，開(kāi)始為黃水樣變，后為血水便，有特殊臭味，鏡檢有大量紅細(xì)胞。,3.空腸彎曲菌腸炎（6個(gè)月-2歲小兒）,發(fā)病季節(jié)：夏季多見(jiàn)癥狀：腹瀉前有發(fā)熱、腹痛等大便性狀：水樣、粘液或膿血

16、便，有腥臭味大便鏡檢：大量白細(xì)胞和少量紅細(xì)胞并發(fā)癥：敗血癥、腦膜炎等,4.真菌性腸炎,發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【憾酁榘咨钪榫Y狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見(jiàn)真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）,5.金黃色葡萄球菌腸炎,發(fā)?。菏褂么罅靠股睾蠡蚶^發(fā)于慢性疾病癥狀：全身中毒癥狀嚴(yán)重，有不同程度的脫水和 電解質(zhì)紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細(xì)

17、胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽(yáng)性,6.生理性腹瀉,多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)小兒，外觀虛胖，除大便次數(shù)增多無(wú)其他癥狀，不影響生長(zhǎng)發(fā)育，添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常。,（三）遷延性和慢性腹瀉,惡性循環(huán),五、輔助檢查,（一）大便常規(guī)（二）血常規(guī)無(wú)或偶見(jiàn)白細(xì)胞 非侵襲菌或病毒感染較多的白細(xì)胞 各種侵襲菌感染所致嗜酸性粒細(xì)胞 寄生蟲(chóng)或過(guò)敏性病變（三）血液生化檢查血鈉

18、血鉀 血?dú)夥治?六、護(hù)理診斷,一、腹瀉二、體液不足四、有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)五、體溫過(guò)高六、知識(shí)缺乏七、潛在并發(fā)癥：酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂,七、護(hù)理措施,一、調(diào)整飲食1、無(wú)論何種類型腹瀉都要堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。但嚴(yán)重嘔吐者可禁食4-6h（不禁水），一旦病情好轉(zhuǎn)盡早恢復(fù)喂養(yǎng)。根據(jù)個(gè)體情況，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。2、母乳喂養(yǎng)繼續(xù)，暫停輔食，少量多次喂哺。3、人工喂養(yǎng)：6個(gè)月以下給予米湯、稀釋牛奶，6個(gè)

19、月以上用已經(jīng)習(xí)慣的飲食。4、病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，限制糖的攝入量。5、恢復(fù)期增加喂養(yǎng)次數(shù)。6、不能口服者加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)全靜脈營(yíng)養(yǎng)。,二、遵醫(yī)囑，合理使用抗生素，預(yù)防感染1、病毒性腸炎，非侵襲性細(xì)菌所致急性腸炎一般不需抗生素，以飲食管理和支持療法為主。2、抗生素適用于侵襲性細(xì)菌感染的患兒。3、喹諾酮類藥物是治療腹瀉的抗菌藥物首選，但影響關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育，兒童劑量不宜過(guò)大，療程不超過(guò)1周。4、腹瀉的病原菌普遍對(duì)第三代頭孢

20、菌素和氧頭孢烯類抗生素敏感，包括多重耐藥菌。5、氨基糖苷類藥效僅次于第三代頭孢，但可引起耳毒性和腎損害，6歲以下慎用。6、空腸彎曲菌感染：紅霉素是首選。,7、金黃葡萄球菌：停用原用抗生素，選用萬(wàn)古霉素、苯唑西林等。8、真菌性腸炎首選制霉素。9、隱孢子蟲(chóng)腸炎口服大蒜素片。,三、嚴(yán)格做好消毒隔離 防止交叉感染，食具、尿布、衣服專用，用后焚燒，對(duì)腹瀉大便做好消毒處理。四、維持正常體溫 超過(guò)38.5 ℃時(shí)，物理

21、降溫或藥物降溫。五、液體療法六、維持皮膚黏膜完整性 選用吸水性強(qiáng)、消毒過(guò)的軟綿尿布，及時(shí)更換。保持會(huì)陰部的干燥、清潔。皮膚發(fā)紅處涂抹消毒植物油等。皮膚潰瘍者可燈光照射。,七、密切觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征觀察病記錄大便次數(shù)、量、性質(zhì)，為補(bǔ)液方案和治療提供依據(jù)。觀察全身中毒癥狀，水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)癥狀,八、健康教育 家庭護(hù)理是重要部分，增加家長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)。如食品衛(wèi)生、合理喂養(yǎng)、添加輔食、增強(qiáng)體質(zhì)等。,,謝謝