老年糖尿病診療措施專家共識(shí)解讀

1、東莞市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,老年糖尿病診療措施專家共識(shí)解讀(2013年版),,,1.背景,,,,2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,,6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題,我國(guó)與營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)的慢性疾病發(fā)展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)≥60歲）患者是糖尿病的主流人群老年人群糖尿病有著與青年人群不同的臨床特點(diǎn)，決定了其治療目標(biāo)及方式的特殊性,,,,,,,,,,,,

2、,,,1994年,2002年,2007-2008年,WHO1985標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.28%≥60歲人群患病率7.11%普查21萬(wàn)人，26-64歲,WHO1985標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.60%≥60歲人群患病率6.80%普查10萬(wàn)人，≥18歲,WHO1985標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.70%≥60歲人群患病率20.40%普查4.6萬(wàn)人，≥20歲,近20年我國(guó)糖尿病患病調(diào)查結(jié)果,,,,,,2010年,WHO1985標(biāo)準(zhǔn)+HbA

3、1c總?cè)巳夯疾÷?1.60%≥60歲人群患病率22.86%普查9.9萬(wàn)人，≥18歲,,糖尿病總患病率增加的同時(shí)，老年人群患病率也明顯增加。,,,1.背景,,,,2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,,6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題,國(guó)內(nèi)研究：60歲以后糖尿病發(fā)病率仍有隨齡增加而增加的趨勢(shì)，70歲以后趨于平緩，但總患病率仍在增加老年糖尿病包括老年新發(fā)糖尿病患者，以及

4、原有糖尿病人群進(jìn)入到老年期兩種情況,老年糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn),國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2013年公布的數(shù)據(jù)，全球有510萬(wàn)人死于糖尿病相關(guān)疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%。糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4～6.8人年，均為女性高于男性，60歲以上人群明顯增加。,老年糖尿病死亡率明顯增高,高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)3倍。,1）老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖

5、尿病兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點(diǎn)、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面有差異。患病越晚提示胰島β細(xì)胞代償能力越好2)常合并高血壓、高血脂等其他代謝紊亂3）自我管理能力下降,老年糖尿病臨床特點(diǎn),1) 知曉率、診斷率、治療率均不高 老年糖尿病以餐后血糖升高為多見(jiàn)，尤其是新診斷的患者；容易漏診。2）血糖總體控制水平不理想 在中老年（年齡>45歲）人群的2項(xiàng)全國(guó)多省市糖尿病患者調(diào)査中，以HbA

6、lc<6.5%為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率分別為20.3%（2009年）和16.8%( 2010年）,老年糖尿病存在的問(wèn)題,,,1.背景,,,,2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,,6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題,,,1.了解血糖控制水平影響血糖控制的因素血糖監(jiān)測(cè)既往用藥情況,,2.了解自身糖調(diào)節(jié)能力胰島素釋放試驗(yàn),合理選用降糖藥的基礎(chǔ)，規(guī)避濫用藥,（一）綜合評(píng)估的策略,

7、,,3.評(píng)估其他代謝指標(biāo)高血壓血脂異常高尿酸肥胖,,4.評(píng)估并發(fā)癥與合并病眼底檢査尿液白蛋白/肌酐比值測(cè)定頸動(dòng)脈B超檢査腫瘤相關(guān)篩查,綜合治療、全面控制心血管風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)臟器功能的基礎(chǔ),（一）綜合評(píng)估的策略,,患者的個(gè)人能力認(rèn)知功能體能損害跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)精神、視力和聽(tīng)力損害程度,患者的自我約束力糖尿病知識(shí)獲取程度自我健康需求,患者治病的財(cái)力實(shí)際醫(yī)療需求醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是否充足（個(gè)人、家庭和社會(huì)支持的總和）,5.評(píng)估

8、患者的自我管理水平,（一）綜合評(píng)估的策略,（二）“四早”原則,1.早預(yù)防2.早診斷3.早治療4.早達(dá)標(biāo),（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定,制定個(gè)性化控制目標(biāo)的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和最小風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)過(guò)程中需兼顧來(lái)自醫(yī)生角度的判斷與患者自身承受能力的協(xié)調(diào)。 主要包括2個(gè)方面： 1.血糖相關(guān)指標(biāo) 2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)（參見(jiàn)后節(jié)）,（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定,制定個(gè)性化HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需綜合評(píng)估： 1）

9、預(yù)期壽命 2）降糖藥治療風(fēng)險(xiǎn)（β細(xì)胞功能、低血糖發(fā)生、體重增加） 3）治療獲益程度（已有合并癥、臟器功能異常程度） 4）患者承受治療能力（自我管理水平、醫(yī)療條件）等,,,HbA1c<7.5%,,,HbA1c<8.0%,,,HbA1c<8.5%,預(yù)期生存期>10年較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)以胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者,預(yù)期生存期>5年中

10、等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病有低血糖風(fēng)險(xiǎn)以胰島素促泌劑類降糖藥物或多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者,老年糖尿病患者HbA1c個(gè)體化控制標(biāo)準(zhǔn),預(yù)期壽命16.7 mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生,消除糖尿(血糖水平< 11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個(gè)重要目標(biāo)，有利于改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡（尿糖排出）。,,老年糖尿病患者降糖治療強(qiáng)調(diào)安全性，有高危心腦

11、血管風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)避免低血糖老年糖尿病患者存在多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，綜合防治心血管多危險(xiǎn)因素可能獲益,,,1.背景,,,,2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,,6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題,（一）重視基礎(chǔ)治療,糖尿病教育和管理糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng) 合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 運(yùn)動(dòng)前需行運(yùn)動(dòng)安全評(píng)估,（二）合理應(yīng)用降糖藥,注:DPP-4：二肽

12、基肽酶4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1圖1 老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑,2.降糖藥物應(yīng)用注意 二甲雙胍：可作首選或一線用藥 腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）45～60ml/min減量 禁用于eGFR<45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的患者 影像學(xué)檢查使用碘化造影劑時(shí)暫時(shí)停用,（二）合理應(yīng)用降糖藥,,a-糖苷酶抑制劑： 可作糖尿病前期用藥 單獨(dú)服用通常不會(huì)發(fā)生低血糖 如

13、果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖制劑，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差 95%以上在腸道水解后排出，不增加肝腎代謝負(fù)擔(dān),,格列酮類： 增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風(fēng)險(xiǎn) 除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用,,二肽基肽酶4 (DPP-4)抑制劑： 降低餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小 耐受性和安全性比較好，不增加體重，對(duì)于老年患者有較多獲益。,,GLP-1受體激動(dòng)劑： 降低餐后血

14、糖為主，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低 可致惡心等胃腸道不良反應(yīng)，體重減輕，不適合比較瘦弱的老年患者 腎功能不全時(shí)藥物需要減量 有胰腺炎病史者須慎用 目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn),,磺脲類： 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)多、價(jià)格相對(duì)便宜 低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，格列本脲的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜用于老年患者 肝腎功能正常可擇每日1次的磺脲類藥物，體內(nèi)藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少，或根據(jù)血糖譜的特點(diǎn)選擇中短效的磺脲類藥物 輕中度腎功能不

15、全的患者，可考慮選擇格列喹酮,,格列奈類： 以降低餐后血糖為主，需餐前服用 起效快、半衰期較短 在相同降糖效力的前提下，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類藥物低 瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小,,胰島素制劑胰島素制劑品種較多，可根據(jù)老年患者具體血糖變化情況選用 使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),3.藥物應(yīng)用后的療效評(píng)估和劑量調(diào)整： 是否有低血糖發(fā)生 注意調(diào)整降糖

16、藥與進(jìn)食量和運(yùn)動(dòng)量平衡,（二）合理應(yīng)用降糖藥,（三）其他降血糖治療,干細(xì)胞治療和胃腸道手術(shù)治療是近年來(lái)在糖尿病治療領(lǐng)域發(fā)展迅速的降血糖治療方法，目前尚沒(méi)有在老年糖尿病患者應(yīng)用的適應(yīng)癥。,,,1.背景,,,,2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,,6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題,控制高血壓,合并高血壓者血壓控制目標(biāo)為<140/80mmHg血壓處于130-140/80-

17、90mmHg水平，經(jīng)3個(gè)月以上生活方式干預(yù)無(wú)效時(shí)可開(kāi)始藥物治療ACEI或ARB類降壓藥是首選和基礎(chǔ)用藥，次選為長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（CCB）和/或選擇性β受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是合并高尿酸血癥者,控制血脂異常,控制目標(biāo)：僅有大血管粥樣硬化者，LDL-C<2.6mmol/L，存在其他心腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)者，LDL-C<1.8mmol/L，未能達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者在除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應(yīng)該長(zhǎng)期服用他汀類藥物他汀類單

18、藥不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合服用膽固醇吸收抑制劑單純高甘油三酯血癥者（LDL-C正常)，首先控制脂肪的攝入量，如血清TG≥3.5 mmol/L可加用貝特類降脂藥，無(wú)高尿酸血癥者可選用煙酸制劑,體重管理,控制目標(biāo)為BMI：20～25 kg/m2不建議單純以體重變化衡量是否管理達(dá)標(biāo)建議以就診時(shí)的狀態(tài)為參照，肥胖者適度控制熱量的攝入，體瘦者增加熱量供給，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)鼓勵(lì)適度增加運(yùn)動(dòng),控制高尿酸血癥,控制目標(biāo)：UA≤360

19、μmol/L(痛風(fēng)發(fā)作者，UA420μmol/L，女性>360μmol/L生活方式干預(yù)未能控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)服用降尿酸藥物推薦服用抑制嘌呤合成類藥物(別嘌呤醇，非布司他）肌酐清除率<60ml/min，苯溴馬隆≤50mg/d，輔用碳酸氫鈉（小量多次)維持尿pH在6.5左右(6.2-6.9),血管活性藥物的選擇,合并動(dòng)脈粥樣硬化癥，阿司匹林是首選如有纖維蛋白原增高、存在高凝狀態(tài)者，或?qū)Π⑺酒チ植荒褪苷?，可用硫酸氫氯?/p>

20、格雷（50-75mg qd）或西洛他唑（50-100mg bid，下肢病變者優(yōu)選）有明確大血管粥樣硬化斑塊形成者，尤其是下肢動(dòng)脈閉塞癥者，可酌情定期靜脈輸注具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板凝聚的藥物前列腺素E1制劑（10-40μg/d，連續(xù)10～20d為1個(gè)療程），也可長(zhǎng)期口服貝前列腺素鈉片,控制其他心血管危險(xiǎn)因素,戒煙限酒糾正高同型半胱氨酸血癥,,,1.背景,,,,2.臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題,3.治療策略的優(yōu)化,4.降糖

21、治療的措施,5.合并多種代謝異常的綜合治療,,6.合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題,老年糖尿病合并癥的防治,1.心血管病變（冠心病、心律失常、心力衰竭） ◇早期開(kāi)始干預(yù)和治療心血管病變的危險(xiǎn)因素 ◇合并高血壓和/或高LDL-C血癥者應(yīng)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢査篩査血管病變 ◇心臟病變癥狀不典型，心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)大，需經(jīng)心電圖和血肌酶的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)確定診斷，適時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影，及時(shí)治療,老年糖尿病合并癥的防治,2.缺血

22、性腦梗死 ◇一級(jí)預(yù)防：積極控制血壓、血糖、LDL-C、戒煙。 ◇心腦血管高危者，定期查頸動(dòng)脈B超，如發(fā)現(xiàn)小斑塊形成或顱腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)小缺血灶，即開(kāi)始抗血小板藥物治療。 ◇已發(fā)生腦梗塞者，重在防止再發(fā)，控制目標(biāo)：LDL-C＜2.0mmol/L，HbA1c＜7.0%，BP＜150/85mmHg，血壓不宜控制過(guò)嚴(yán)。,老年糖尿病合并癥的防治,3.下肢動(dòng)脈閉塞：臨床上按疼痛程度分級(jí),老年糖尿病合并癥的防治,3.下肢動(dòng)脈閉

23、塞 ◇單純動(dòng)脈管壁增厚伴散在斑塊者，需加用抗血小板藥物 ◇下肢動(dòng)脈管腔狹窄>50%、足背動(dòng)脈搏動(dòng)缺失或有運(yùn)動(dòng)后下肢無(wú)力者，可聯(lián)合西洛他唑（50-100mg bid)長(zhǎng)期服用 ◇下肢動(dòng)脈管腔狹窄>75%、中重度間歇性跛行伴靜息痛患者，有條件需行介入治療,老年糖尿病合并癥的防治,4.糖尿病足◇糖尿病足意味著同時(shí)存在全身動(dòng)脈粥樣硬化性改變，是發(fā)生心腦血管嚴(yán)重病變的高風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)?！蟛〕涕L(zhǎng)的糖尿病患者，均須注

24、意預(yù)防足部皮膚破損，認(rèn)真處置足癖和甲癖?！笞悴科つw潰爛，應(yīng)盡快到足病?？凭驮\，早期控制感染及損傷，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。,老年糖尿病合并癥的防治,5.糖尿病腎病與慢性腎衰竭 ◇治療原則：嚴(yán)格飲食管理(攝入優(yōu)質(zhì)蛋白＜0.6g/kg·d），減輕腎臟負(fù)擔(dān)。 ◇治療措施：盡早應(yīng)用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，嚴(yán)格控制血糖、體重、血壓（＜130/80mmHg）、控制高尿酸血癥及改善腎臟微循環(huán)等。 ◇如疾病進(jìn)展為腎病綜合征或

25、尿毒癥，需配合腎病科醫(yī)生的?？浦委?。,老年糖尿病合并癥的防治,6.糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明 ◇定期進(jìn)行眼底檢查 ◇治療方法：抗炎、抗血管生成、改善微循環(huán)、激光光凝治療,老年糖尿病合并癥的防治,7.糖尿病外周神經(jīng)病變 ◇診斷糖尿病外周神經(jīng)病變時(shí)需要綜合分析 ◇α-硫辛酸、前列地爾、甲基維生素B12 ◇非麻醉性鎮(zhèn)痛藥、辣椒辣素,老年糖尿病合并癥的防治,8.老年骨質(zhì)疏松癥與關(guān)節(jié)病變 ◇目標(biāo)：預(yù)

26、防跌倒、骨折 ◇常規(guī)治療措施：適量補(bǔ)充維生素D和鈣劑，及時(shí)啟用二膦酸鹽制劑等抗骨質(zhì)疏松藥物。 ◇定期進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)及身體功能評(píng)估，同時(shí)應(yīng)避免嚴(yán)重高血糖及低血糖導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加。,老年糖尿病需要兼顧的問(wèn)題,1.聯(lián)合用藥需注意藥物間的相互作用◇升高血糖的藥物：CCB、利福平、喹諾酮類藥物（加替沙星，莫西沙星）、淀粉酶及胰酶制劑等?！蠼档脱堑乃幬铮簞e嘌呤醇、喹諾酮類藥物(加替沙星、莫西沙星）、質(zhì)子泵抑制劑（西咪替丁、雷