臨床醫(yī)學(xué)概要急性白血病

1、中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,第三節(jié) 急性白血病,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解急性白血病病因和發(fā)病機(jī)制掌握臨床表現(xiàn)熟悉輔助檢查掌握診斷要點(diǎn)掌握治療要點(diǎn)了解預(yù)后,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,授課內(nèi)容,概述分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查,診斷要點(diǎn)鑒別診斷治療要點(diǎn)預(yù)后,一、概 述,定義：

2、 白血病（leukemia）是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，受累細(xì)胞（白血病細(xì)胞）出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，大量蓄積于骨髓和其他造血組織，并浸潤(rùn)淋巴結(jié)、肝、脾等組織器官，從而抑制骨髓正常造血功能。 臨床主要表現(xiàn)：貧血、出血、感染及浸潤(rùn)等征象。,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,二、分 類,急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血?。毙运柘蛋籽。?白 血 病 分 類,法英美分類

3、及（FAB）分型,,急性非淋巴細(xì)胞白血病分類,M1 急性粒細(xì)胞性白血病 （未分化型）M2 急性粒細(xì)胞性白血病 （部分分化型）M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病,急性非淋巴細(xì)胞白血病分類,M4 急性粒-單細(xì)胞性白血病 M4EO 急性粒-單細(xì)胞性白血病 伴嗜酸粒細(xì)胞增多M5 急性單核細(xì)胞性白血病M6 紅白血病M7 急性巨核細(xì)胞性白

4、血病,急性淋巴細(xì)胞白血病分類,L1 小細(xì)胞為主，漿少，大小一致L2 大細(xì)胞為主，漿多，大小不一致L3 大細(xì)胞為主，漿多，大小一致，空泡,急性白血病MICM分型,形態(tài)學(xué)分類 morphology + cytochemistry免疫學(xué)分類 immunology細(xì)胞遺傳學(xué)分類 cytogenetics分子生物學(xué)分類 molecular biology,免疫分型,血細(xì)胞表面表達(dá)

5、相應(yīng)的分化抗原，針對(duì)抗原制備出相應(yīng)的單克隆抗體（MoAb）國(guó)際上將這些血細(xì)胞分化抗原統(tǒng)一命名為CD(cluster designations)MoAb已能正確識(shí)別人淋巴細(xì)胞、髓細(xì)胞、和白血病細(xì)胞表面抗原已知的CD數(shù)量已超過(guò)200多個(gè),三、發(fā) 病 情 況,我國(guó)白血病年發(fā)病率約3-4/10萬(wàn)。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在兒童及35歲以下成人中居第1位。我國(guó)AL比CL多見(jiàn)，其中AML最多。成

6、人以AML多，兒童以ALL多。男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1）。CML隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸升高。,2024/3/20,1.生物因素---病毒：(1)50年代初分離出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并證實(shí)是多種動(dòng)物白血病的主要致病因素，為RNA病毒。(2)80年代初，分離出人類T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ），并證實(shí)是人類T細(xì)胞白血病的病因。EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有關(guān)。,,四、病因和發(fā)病機(jī)制,2024

7、/3/20,2.物理因素----電離輻射：X射線、γ射線、中子、放射性同位素等均可誘發(fā)白血病。 方式:一次性大劑量照射或小劑量反復(fù)照射。,,廣島長(zhǎng)崎核爆炸后其發(fā)病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多為AL和CML,病 因,2024/3/20,病 因,大劑量照射可引起骨髓抑制機(jī)體免疫力下降DNA突變、斷裂和重組,2024/3/20,3. 化學(xué)因素：損傷骨髓造血的化學(xué)因素均可致白血病。1.化學(xué)物質(zhì)： 苯

8、、殺蟲(chóng)劑、染發(fā)劑等。2.藥物 國(guó)際抗癌研究中發(fā)現(xiàn)有50種藥物可引起AL。 烷化劑：氮介、CTX、馬法蘭、白消安。 氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉。 化學(xué)因素所致AML多見(jiàn),,病 因,2024/3/20,4.遺傳因素：證據(jù)來(lái)源于家族性白血病。同卵孿生子中，一個(gè)患白血病，另一個(gè)患病機(jī)會(huì)可高達(dá)20%。同胞兄弟姐妹之間同患白血病的機(jī)會(huì)比一般正常人高4倍。Faconic（先天性再障）貧血--各種癌變。唐氏綜合癥，5

9、0/10萬(wàn)，高20倍。,病 因,2024/3/20,5. 免疫因素： 自身免疫疾病患者容易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞白血病,病 因,2024/3/20,病 因,其他血液病---可轉(zhuǎn)化為白血病骨髓增生異常綜合征（MDS）淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,2024/3/20,1.增殖失控 無(wú)節(jié)制增殖。2.分化障礙 分化停滯。3.凋亡受阻 白血病細(xì)胞蓄積。4.免疫逃逸 AL極其有限的抗原性。5.染色體

10、畸變激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因過(guò)度表達(dá)。,發(fā)病機(jī)制,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,五、臨床表現(xiàn),(一)貧血（二）出血（三）發(fā)熱（四）器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn),中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（一）貧 血,約2/3患者在確診時(shí)有中度貧血某些AL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血機(jī)理：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干細(xì)胞以及紅系祖細(xì)胞無(wú)效性紅細(xì)胞生成溶血其它：

11、急性失血、化療藥物阻礙DNA代謝,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（二）出 血,約1/3以上患者起病時(shí)伴出血傾向未并發(fā)DIC而死于出血者占38～44%并發(fā)DIC而死于出血者占20～25%可發(fā)生各系統(tǒng)出血嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血,出血體征,急性粒單核細(xì)胞白血病-皮膚瘀斑,,,急性巨核細(xì)胞白血病—皮膚出血,,,急性巨核細(xì)胞白血病—皮膚出血,出血體征,返回,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,出血機(jī)

12、制,血小板減少和功能異常：最重要的原因血管壁損傷凝血障礙：最常見(jiàn)的類型是DIC抗凝物質(zhì)增多：感染可使出血加重,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（三）發(fā) 熱,半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病可以是低熱，也可以是高熱>38.5℃常提示繼發(fā)感染感染以咽峽炎、口腔炎最多見(jiàn)，肺部感染、肛周炎及肛周膿腫也常見(jiàn)皮膚粘膜感染易形成蜂窩織炎胃腸道感染常是膿毒血癥的主要來(lái)源泌尿系感染時(shí)尿路刺激癥狀不明顯早期多由革蘭

13、氏陽(yáng)性菌引起長(zhǎng)期反復(fù)抗生素治療后，革蘭氏陰性菌多見(jiàn),中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,發(fā) 熱,發(fā)生感染的機(jī)制中性粒細(xì)胞數(shù)量減少和功能缺陷免疫缺陷：化療及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用可加重免疫紊亂皮膚粘膜屏障的破壞更有利于病原體的入侵院內(nèi)感染：細(xì)菌常呈耐藥性,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（四）器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn),1淋巴結(jié)腫大50%ALL診斷時(shí)有淋巴結(jié)腫大，多為淺表淋巴結(jié)腫大在ANLL

14、中以M4及M5發(fā)生淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)2.肝脾腫大以ALL最為顯著表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、乏力、消瘦3.骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨壓痛,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（四）器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn),4.眼部：綠色瘤、眼球突出、復(fù)視5口腔和皮膚：牙齦增生6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急淋最常見(jiàn)常發(fā)生在緩解期，也可發(fā)生在活動(dòng)期輕者無(wú)癥狀或輕度頭痛重者：腦膜炎表現(xiàn)，但不發(fā)熱可引起：壓迫和浸潤(rùn)視神經(jīng)——失明視網(wǎng)膜浸潤(rùn)——出現(xiàn)

15、盲點(diǎn)交通性腦積水——頭痛、惡心、視力模糊、眼外展麻痹,2024/3/20,齒齦腫脹,浸潤(rùn)體征,急性單核細(xì)胞白血病(M5),,,急性粒單核細(xì)胞白血病-M4,,,,牙齦增生,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn),7、睪丸：無(wú)痛性腫大，易致髓外復(fù)發(fā)心臟和呼吸系統(tǒng),,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,血象和骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變粒-單系祖細(xì)胞半固

16、體培養(yǎng)血液生化改變腦脊液改變,2024/3/20,1.血常規(guī)：1.白細(xì)胞質(zhì)和量的改變：出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的原始及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）。 約2/3的病人白細(xì)胞增高，可超過(guò)100×109/L，稱為高白細(xì)胞性白血病。1/3白細(xì)胞數(shù)減低或正常，如＜ 1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚細(xì)胞占30～90%2.貧血和血小板減少。M6可見(jiàn)幼紅細(xì)胞。,實(shí)驗(yàn)室檢查（形態(tài)學(xué)）,2024/3/20,2

17、.骨髓象：1.骨髓增生旺盛。如增生低下，稱為低增生性白血病。2.原始+第二代≥30%。 形態(tài)異常，AML可見(jiàn)Auer小體。3.正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞明顯減少。,實(shí)驗(yàn)室檢查（形態(tài)學(xué)）,2024/3/20,3.細(xì)胞化學(xué)染色鑒別急性白血病類型,實(shí)驗(yàn)室檢查（形態(tài)學(xué)）,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,4.各亞型的免疫學(xué)鑒別,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,各亞型的免疫學(xué)鑒別,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站

18、www.anydaily.com,5.染色體和基因改變,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,染色體和基因改變,,6.血液生化檢查,大量白血病細(xì)胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高M(jìn)5或M4血清及尿溶菌酶明顯增加M3易發(fā)生凝血機(jī)制異常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,7.腦脊液改變--CNSL,壓力增高白細(xì)胞數(shù)增多（>0.01*109/L）蛋白質(zhì)增多>45

19、0mg/L糖定量減少涂片可以找到白血病細(xì)胞,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,四、診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染血象：wbc↑↓見(jiàn)原始、幼稚細(xì)胞骨髓象：原始細(xì)胞>30%,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,診 斷,診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,鑒別診斷,全血細(xì)胞減少,——風(fēng)濕熱,——再生障礙性貧血,兒童發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、心動(dòng)過(guò)

20、速,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,鑒別診斷,骨髓增生異常綜合征某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,五、治療要點(diǎn),(一)一般治療---支持對(duì)癥（二）抗白血病化學(xué)治療1.治療策略（1）誘導(dǎo)緩解治療（2）緩解后治療：化療、造血干細(xì)胞移植2.急淋治療3、急性髓細(xì)胞性白血病治療,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.a

21、nydaily.com,（一）一般支持對(duì)癥治療,治療高白細(xì)胞---白細(xì)胞＞100*109/L(白細(xì)胞分離、ALL用地塞米松10mg/m2,AML用羥基脲1.5～2.5g/6h,總量6～10g/d)2.防治感染：培養(yǎng)、靜脈給藥、足量3.糾正貧血:吸氧、輸紅細(xì)胞控制出血：使血小板維持在30×109/L左右4.防治高尿酸血癥：多飲水，別嘌醇0.1tid5.維持營(yíng)養(yǎng),,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（

22、二）化學(xué)治療,策略：目的——達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期原則——早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段、個(gè)體化應(yīng)用——每一療程持續(xù)7～10天，間歇2周再用第二療程誘導(dǎo)緩解階段→完全緩解→鞏固強(qiáng)化階段4～6療程→維持階段,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,完全緩解,白血病的癥狀和體征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無(wú)白血病

23、細(xì)胞骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,化學(xué)治療,急淋白血病治療：（1）誘導(dǎo)緩解----VP方案（兒童）長(zhǎng)春新堿+潑尼松VLP、VDP、VLDP方案（成人）在緩解前或至少緩解開(kāi)始時(shí)需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療：甲氨蝶呤、阿糖胞苷緩解后治療：鞏固化療、異基因造血干細(xì)胞移植。,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,化學(xué)治療,急非淋白血

24、病（1）誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解方案：DA、HOAP、HA方案、維A酸、砷制劑（2）緩解后治療---鞏固強(qiáng)化方案：原方案、骨髓移植。其他方案毋須長(zhǎng)期維持,,,AML的治療1、誘導(dǎo)緩解治療： 普遍采用的方案： DA（3+7）方案,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞

25、米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,骨髓移植,異基因骨髓移植兒童標(biāo)危組急淋白血病可不必采用其他所有急性白血病都應(yīng)采用有HLA匹配的同胞供髓者第一次緩解期內(nèi)進(jìn)行患者年齡小于50歲為宜,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,骨髓移植,自身骨髓移植自體外周血干細(xì)胞移植臍血移植,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,六、預(yù) 后

26、,總的來(lái)說(shuō)，預(yù)后較差。未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期為3個(gè)月左右。M3型經(jīng)維A酸治療，預(yù)后較好。,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)

27、導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 www