臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料糖尿病_臨床概論

1、糖 尿 病Diabetes mellitus,第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室王穎yingwang@gdmc.edu.cn,歷史,公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識(shí)1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國(guó)William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國(guó)Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群螞蟻，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Ba

2、nting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。,Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 2003–2025(millions),25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.7 59%,13.626.998%,World2003 = 189 million2025 = 324 million增加 72％,81.8

3、156.1 91%,北美,中美南美,非洲,歐洲,亞州,18.235.997%,中東,大洋洲,,糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中,繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。,什么是糖尿?。?糖尿病(DM)是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征；由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常；隨病程延長(zhǎng)可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致心腦血管、眼、腎、神經(jīng)等

4、慢性并發(fā)癥；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。,,病因和發(fā)病機(jī)制,? 較復(fù)雜，尚未完全闡明,? A細(xì)胞： 20% 胰高血糖素? B細(xì)胞： 70% 胰島素? D細(xì)胞： 10% 生長(zhǎng)抑素? F細(xì)胞： 很少 胰多肽,,胰島素的作用,1.糖代謝 組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用↑ 糖原合成↑,葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹尽?糖原分

5、解↓,糖異生↓胰島素缺乏→血糖↑→糖尿2.脂肪代謝 脂肪合成和貯存↑,分解氧化↓→游離脂肪酸↓胰島素缺乏→脂肪分解增強(qiáng),,血糖↓,,酮癥酸中毒,血脂升高,3. 蛋白質(zhì)代謝 氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成↑,分解↓,促進(jìn)生長(zhǎng),? 全面促進(jìn)合成代謝的激素，基本作用是促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的儲(chǔ)備。,1.1型糖尿病(自身免疫性疾病) （Type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2.2型糖尿病 （Ty

6、pe 2 diabetes mellitus,T2DM） 3.妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus，GDM） 4.繼發(fā)性(其它類(lèi)型)糖尿病 （Other types diabetes mellitus）,糖尿病分型,T1DM病因和發(fā)病機(jī)制- 6個(gè)階段,1.遺傳學(xué)易感性: HLA系統(tǒng)多態(tài)性、主效基因。2.啟動(dòng)自身免疫反應(yīng):在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動(dòng)

7、免疫反應(yīng)。3.免疫學(xué)異常: 出現(xiàn)自身抗體。,T1DM病因和發(fā)病機(jī)制- 6個(gè)階段,4. 進(jìn)行性胰島?細(xì)胞功能喪失, 仍能維持糖耐量正常。5. 臨床糖尿病: 殘存?細(xì)胞<10-20%, 胰島素分泌不足, 需補(bǔ)充外源胰島素。6. 病后數(shù)年, 胰島?細(xì)胞幾乎完全消失, 臨床表現(xiàn)明顯, 依賴(lài)外源胰島素維持生命。,T2DM的發(fā)病機(jī)制- 4個(gè)階段,遺傳易感性及環(huán)境因素:多基因疾病，遺傳異質(zhì)性(非肥胖&肥胖型); 危險(xiǎn)因素。

8、2. 胰島素抵抗和?細(xì)胞的功能缺陷。3. 糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損(IFG)。4. 臨床糖尿病。,臨床表現(xiàn),糖代謝紊亂表現(xiàn)： “三多一少”: 多飲、多食、多尿、消瘦 T1DM酮癥酸中毒傾向明顯? T2DM無(wú)癥狀，體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)高血糖而確診,,并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 ? 糖尿病酮癥酸中毒 ? 高滲高血糖綜合征2. 感染: 化膿性感染、真菌性感染 ? 皮膚化膿性感

9、染：癤、癰、敗血癥等 ? 真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎 ? 肺結(jié)核、膽道感染 ? 泌尿系感染：腎盂腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死,并發(fā)癥,3. 慢性并發(fā)癥 ? 大血管病變 ? 微血管病變 ? 神經(jīng)病變 ? 糖尿病足 ? DM相關(guān)其他病變,DM慢性并發(fā)癥,DM慢性并發(fā)癥-大血管病變,動(dòng)脈粥樣硬化(主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈)? 心血管病變: 冠心病,心肌梗塞

10、 腦血管病: 中風(fēng) 肢體動(dòng)脈硬化:下肢疼痛、感 覺(jué)異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導(dǎo)致截肢,DM慢性并發(fā)癥-微血管病變,微小動(dòng)脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100微?m下的毛細(xì)血管以及微血管網(wǎng)的病變DM的特異性并發(fā)癥? 典型改變: 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚? 主要累及: 視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng),糖尿病腎病的臨床表現(xiàn),? 蛋白尿 ? 水腫 ? 高血壓 ? 腎功能損害,微動(dòng)脈瘤伴滲出物及靜脈擴(kuò)張,,正常,糖

11、尿病視網(wǎng)膜病,眼底片狀出血,正常,新生血管形成,,正常,視網(wǎng)膜剝離,神經(jīng)病變,? 病變部位 包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、周?chē)窠?jīng)及自主神經(jīng)病變,DM慢性并發(fā)癥-糖尿病足(Diabetic Foot),下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞。,糖尿病與癰,糖尿病合并嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿毒癥,失明

12、,下肢血管,心、腦血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,診斷,1.血糖測(cè)定： ?診斷DM的主要依據(jù)和判斷病情和控制情況的主要指標(biāo) ?反映瞬間血糖狀態(tài) ?診斷時(shí)須用靜脈血漿測(cè)定,正常為 3.9-5.6mmol/L ?療程中血糖監(jiān)測(cè)可用便攜式血糖儀測(cè)末梢血糖,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO DM專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告, 1999年),(1) 糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或(2) 空

13、腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(140mg/dl)或(3) OGTT試驗(yàn)中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立,,,,,,,5.6,7.0,7.8,11.1,,Fasting plasma glucoseFPG,2HPG2h plasma glucose,,,,DM,正常,impaired fasting glucoseIFG,IGTImpaired glucose t

14、olerance,,2. 微量血糖儀測(cè)定：測(cè)定微血管全血糖。 微血管全血糖 ×1.102 = 靜脈血糖對(duì)比測(cè)定結(jié)果時(shí)，靜脈血糖較微血管全血糖高10.2%±0.4%。,3. 糖化血紅蛋白(GHbA1)：? GHbA1為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結(jié)合而成? 其量與血糖濃度呈正相關(guān)? 因紅細(xì)胞的平均壽命120天,GHbA1測(cè)定能反應(yīng)3個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平? 臨床常用HbA1c,正常參考值為

15、3.8-6.4%，是判定血糖控制的金指標(biāo)。,4. 糖化血清蛋白測(cè)定:? 糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白(主要為白蛋白)與葡萄糖發(fā)生非酶化反應(yīng)而形成；? 血清白蛋白半衰期為19天，故GSP反映測(cè)定前2-3周體內(nèi)血糖的平均水平；? DM患者近期病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)；? DM患者明顯高于正常人。,5. 血漿胰島素和C-肽測(cè)定：? 胰島素和C-肽以等分子數(shù)從胰島β細(xì)胞合成和釋放;? 胰島素釋放試驗(yàn)和C-肽釋放試驗(yàn)；? 反

16、映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能; 用于評(píng)價(jià)胰島B 細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療;? 正常人空腹胰島素基礎(chǔ)值為5-25mU/L， C-肽為1.1-5.0mg/ml；? C-肽不受胰島素抗體和外源胰島素影響，故更能準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,,,,,,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時(shí)間,6. 其他實(shí)驗(yàn)室檢查: ? 血脂: TG?為主、TC?次之； ? 腎功能:早期微蛋白尿、持續(xù)蛋白尿、GFR?

17、; ? 酮癥酸中毒: 血酮及尿酮?，電解質(zhì)、PH、及 二氧化碳結(jié)合力等改變。,在作出DM診斷時(shí),要考慮是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并做出分型,有無(wú)并發(fā)癥,伴發(fā)病的診斷。,治療,? 原則：早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化。? 目標(biāo)：近期使血糖達(dá)到或接近正常水平, 糾正代謝紊亂, 消除糖尿病癥狀; 遠(yuǎn)期防止或延緩并發(fā)癥; 保證DM兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育, DM成人有正常的工作和勞動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率。方案：“五駕馬車(chē)”: DM教育、飲食控制、

18、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、降糖藥物治療、病情監(jiān)測(cè),糖尿病教育,? 認(rèn)識(shí)DM是終生疾病? 了解DM基本知識(shí)和治療控制要求? 良好生活方式? 配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療? 學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖? 學(xué)會(huì)胰島素注射方法,藥物治療,口服降糖藥物: 分為五類(lèi)? 磺酰脲類(lèi)(SU)? 雙胍類(lèi)? ?-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）非磺酰脲類(lèi)胰島素促泌劑,口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖,,,,,,,,,,,,高血糖,,,,,,,,,磺脲類(lèi)藥物和格列奈

19、類(lèi)刺激胰島素分泌,,,α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收,雙胍抑制糖異生及糖原分解,雙胍類(lèi)促進(jìn)外周組織無(wú)氧糖酵解,TZD增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性,第一代 甲苯磺丁脲 (D860) 第二代 格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康） 格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）格列喹酮（糖適平） 第三代 格列美脲(亞莫利),1. 磺酰脲類(lèi),苯乙雙胍 (降糖靈)、二甲雙胍 (格華止、美 迪康),2. 雙胍類(lèi),3

20、. ?-糖苷酶抑制劑,阿卡波糖 (拜糖平)、伏格列波糖 (倍欣),4. 噻唑烷二酮,吡格列酮 (艾丁)、羅格列酮 (文迪雅),5. 非磺酰脲類(lèi)胰島素促泌劑,瑞格列奈(諾和龍),口服降糖藥副作用,主要副反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)及肝腎功能損傷；磺脲類(lèi)可致低血糖和白細(xì)胞減少；預(yù)防意識(shí)、及時(shí)處理，必要時(shí)改為胰島素治療。,口服降糖藥應(yīng)用原則,1.任何一類(lèi)口服降糖藥均可與另一類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用2.同類(lèi)口服降糖藥不宜合用3.任何一類(lèi)口服降糖藥均

21、可與胰島素合用4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,胰島素治療,? 適應(yīng)癥? 制劑類(lèi)型和作用時(shí)間? 胰島素的副作用,世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物,胰島素,加拿大多倫多大學(xué)胰島素發(fā)現(xiàn)組：Banting & Best,? T1DM? DM合并各種急、慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩新發(fā)病且與T1DM難鑒別的消瘦DM? 新診斷T2DM明顯高血糖或療程中體重下降? T2DM經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降藥治療血糖控制不良? 繼發(fā)性糖尿

22、病及某些特殊類(lèi)型DM,胰島素治療適應(yīng)癥,胰島素種類(lèi),動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類(lèi)似物,胰島素的分類(lèi)（按作用時(shí)間）,胰島素注射用具,胰島素筆和注射用針頭,諾和英,各種胰島素注射筆及血糖儀,持續(xù)注射胰島素的胰島素泵,胰島素的副作用,? 不良反應(yīng): 低血糖、過(guò)敏、水腫、視力模糊、脂肪營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為注射部位皮下脂肪萎縮或增生。,胰島素注射部位的脂肪營(yíng)養(yǎng)不良,,,,,思考題,1、糖尿