急性白血病病例分析模板

1、PBL病例討論2 急性白血病,2,病例,陳XX 女 51歲患者因“腹痛5天，加重1天”入我院消化內(nèi)科，入院后因發(fā)現(xiàn)白細胞顯著升高轉(zhuǎn)入血液科?，F(xiàn)病史：患者于入院5天前因口服“腰椎病”相關(guān)藥物（具體不詳）后出現(xiàn)腹痛。腹痛以中上腹為主，呈持續(xù)燒灼樣疼痛，與進食無明顯關(guān)系。伴畏寒、發(fā)熱、頭暈、乏力，體溫未測。無腹脹、反酸、燒心、嘔血、黑便，無咽痛、咳嗽、咳痰。自行停用腰椎病相關(guān)藥物后腹痛癥

2、狀無明顯好轉(zhuǎn)，于院外輸液治療（具體藥物及劑量不詳）后體溫恢復(fù)正常，但腹痛持續(xù)存在。入院1天前患者腹痛癥狀加重，且出現(xiàn)牙齦出血，手臂散在瘀斑、瘀點。為求進一步治療入我院消化內(nèi)科。病程中，患者有食欲減退、睡眠可，二便正常，無明顯體重減輕。入消化科后急查血常規(guī)示：紅細胞2.63*109/L，血紅蛋白87g/L，白細胞106.61×109/L,中性粒細胞比率3%，淋巴細胞比率7%，異常細胞90%，血小板，37*109/L。遂轉(zhuǎn)入我科進

3、一步治療。,3,病例,入院后查體：T：36.3℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/79mmHg。皮膚、粘膜蒼白，右前臂有瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸阻（-），胸廓無畸形。雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界大小正常，心率86次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，中上腹有壓痛，輕度較輕，無反跳痛、肌緊張。肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。四肢及脊柱無明顯異常。入院后輔助檢查：血圖分析：紅細胞2.63*109

4、/L，血紅蛋白87g/L，白細胞106.61×109/L,中性粒細胞比率3%，淋巴細胞比率7%，異常細胞90%，血小板，37*109/L；肝腎功、凝血象正常；降鈣素原：0.227ng/ml；骨髓細胞檢查：有核細胞增生程度極度活躍。單核細胞占1%。粒系增生極度活躍，以原粒為主，細胞大小不均，漿蘭，染色質(zhì)細，可見1-3個不等核仁。紅系、巨核系受抑，散在血小板難見。提示：AML（M2可能）。外周血流式細胞學(xué)檢查：所有有核細胞中，

5、幼稚/原始細胞占82.67%，免疫表型為：CD33+、CD117+部分、CD71+部分、CD56+部分，疑似M2。,談?wù)劶毙园籽〉腇AB和WHO分型，如果要對該患者分型，需要進一步完善哪些檢查。,FAB分 類,1/27/2024,AML的FAB分型,,M0：急性髓細胞白血病微分化型M1：急性粒細胞白血病未分化型M2：急性粒細胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細胞白血病M4：急性粒-單核細胞性白血病M5：急性單核細胞性白血病

6、M6：急性紅白血病M7：急性巨核細胞白血病,1/27/2024,Acute Leukemia,M0 急性髓細胞白血病微分化型骨髓原始細胞大于30% 原始細胞特征:胞漿大多透亮或中度嗜堿 , 無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯CD33,CD13+,1/27/2024,Acute Leukemia,M1 急粒未分化型 原粒細胞（非紅系有核細胞）≥90%,M2a:骨髓中原粒細胞為30%～89% (非紅系細胞）,單核細胞1

7、0%。 M2b:骨髓中原始及早幼粒細胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細胞 >30%。,M2：急性粒細胞白血病部分分化型,1/27/2024,Acute Leukemia,M3 急性早幼粒細胞白血病 骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，>30%（非紅系細胞），其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒。 可分為二種亞型,1/27/2024,Acute Leuke

8、mia,M4 骨髓中原始細胞 （占NEC）≥30%單核細胞>20%CD14+,1/27/2024,Acute Leukemia,M5 急性單核細胞性白血病原始單核細胞+幼單核+單核細胞≥80%。原始單核細胞≥80%為5a,小于80%為5bCD14+,1/27/2024,Acute Leukemia,M6 急性紅白血病 骨髓幼紅細胞>50%原始細胞（骨髓非紅系有核細胞）≥30%,1/27/2024,

9、Acute Leukemia,M7 急性巨核細胞性白血病 原始巨核細胞≥30%CD41+,CD61+,CD42+,1/27/2024,ALL的FAB分型,L1：原幼淋巴細胞以小細胞（直徑< 12 um）為主，胞漿少，核型規(guī)則，核仁小而不清楚。,1/27/2024,ALL的FAB分型,L2：原幼淋巴細胞以大細胞（直徑>12um）為主，胞漿較多，核型不規(guī)則，常見凹陷或折疊，核仁明顯。,1/27/2024,ALL的FAB分型

10、,L3: 原幼淋巴細胞以大細胞為主，大小一致，胞漿多，內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深，核型規(guī)則，核仁清楚。,1/27/2024,AL的WHO分型1. AML的WHO分型（2008年）  （1）伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML AML伴t(8；21)（q22；q22）；RUNXI-RUNXITIAML伴inv（16）（p13.1q22）；或t（16；16）（p13.1;q22）；CBFβ-MYH11

11、60;APL伴t（15；17）（q22；q12）；PML-RARaAML伴t（9；11）（p22；q23）；MLL-MLLT3 AML伴t(6；9)（p23；q34）；DEK-NUP214AML伴inv（3）（q21q26.2）或t（3；3）（q21；q26.2）；RPNI-EVI1 AML（原始巨核細胞性）伴t（1；22）（p13；q13）；RBM15-MKL1AML伴NPM1突變（暫命名） 

12、AML伴CEBPA突變（暫命名） （2） AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變 （3） 治療相關(guān)的AML,1/27/2024,（4）非特殊類型AML(AML，NOS) AML微分化型 AML未分化型 AML部分分化型 急性粒單核細胞白血病 急性單核細胞白血病 急性紅白血病 急性巨核細胞白血病 急性嗜堿性粒細胞白血病&

13、#160;急性全髓增生伴骨髓纖維化 （5）髓系肉瘤 （6）Down綜合征相關(guān)的髓系增殖 短暫性異常骨髓增殖（TAM） Down綜合征相關(guān)的髓系白血病 （7）母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤2、ALL的WHO分型（2008） （1）前體B細胞ALL（B-ALL）  1) 非特殊類型的B-ALL（B-ALL，NOS） 

14、 2) 伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的B-ALL B-ALL伴t（9；22）（q34；q11）；BCR/ABL B-ALL伴t（v；11q23）；MLL重排 B-ALL伴t（12；21）（p13；q22）；TEL-AML1（ETV6-RUNX1） B-ALL伴超二倍體 B-ALL伴亞二倍體 B-ALL伴t（5；14）（q31；q32）；IL3-IGH B-ALL伴t（

15、1；19）（q23；p13）；E2A-PBX1(TCF3-PBX1)（2）前體T細胞ALL（T-ALL） （3）Burkitt型白血病,20,診斷：急性白血病,診斷依據(jù)： 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹痛,牙齦出血，手臂散在瘀斑、瘀點。 血圖分析：紅細胞2.63*109/L，血紅蛋白87g/L，白細胞106.61×109/L，異常細胞90%，血小板，37*109/L 骨髓檢查：有核細胞增生程度極度活躍。粒系增生極度活

16、躍，以原粒為主，細胞大小不均，漿蘭，染色質(zhì)細，可見1-3個不等核仁。紅系、巨核系受抑，散在血小板難見。提示：AML（M2可能） 外周血流式細胞學(xué)檢查：所有有核細胞中，幼稚/原始細胞占82.67%，免疫表型為：CD33+、CD117+部分、CD71+部分、CD56+部分，疑似M2。,1/27/2024,血像（已做）骨髓像（原粒細胞占NEC的比例，早幼粒，中性中幼粒等比例未提供）細胞化學(xué)（POX、PAS、NSE、AKP/NAP）免疫

17、學(xué)染色體核型檢查血液生化改變（血清乳酸脫氫酶）,如果要對該患者分型，需要進一步完善哪些檢查,1/27/2024,細胞化學(xué) 協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病常見AL的細胞化學(xué)鑒別,1/27/2024,,B-CELL - - ++ ++ + - - - - - -T-CELL ++ + + - -

18、 + - - - - - -M0 - - - - ++ + +M1~4 - - - - - ++ ++ +++ - - -M6 -

19、 - - - - - - = - - ++ M7 - - - - + - - - +++ +++ -,CD3 CD7 CD10 CD19 CD34 CD13 CD14 CD33 CD41,61

20、Gly A CD2 CD20 CD22 CD15,免疫學(xué),1/27/2024,,類型 染色體 基因,M3 t（15；17） PML-RARaCML t（9；22） ALL t（9；22） AB

21、L-BCRM2 t (8; 21) AML1-ETOM4EO inv/del(16) CBFB-MYH11L3 t (8 ;14) MYC IgHM5 t/del(11) MLL-ENL,細胞遺傳學(xué)和分子生

22、物學(xué),談?wù)劶毙园籽〉呐R床表現(xiàn)、鑒別診斷，以及哪些輔助檢查可幫助我們鑒別。,1/27/2024,臨床表現(xiàn),,多數(shù)起病急，起病形式多樣。正常骨髓造血功能受抑表現(xiàn)：（一）發(fā)熱和感染 是最常見的死亡原因之一，部位：以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫也常見。 機制：NC減少和功能缺陷；免疫缺陷；皮膚黏膜屏障破壞；院內(nèi)感染。,1/27/2024,臨床表現(xiàn),,（二）出血 發(fā)生率 67%~75%； 死

23、亡率38%~44%。 部位：皮膚、陰道、鼻腔、口腔、眼底、顱內(nèi)。 機制：（1）血小板減少是最重要原因；（2）血管壁損傷；（3）凝血障礙：M3型最易致DIC；（4）抗凝物質(zhì)增多,1/27/2024,臨床表現(xiàn),,（三）貧血 癥狀：面色蒼白、疲乏無力、頭昏和氣促 機理：白血病抑制；無效紅細胞生成；溶血；失血； 抗代謝藥物應(yīng)用。,1/27/2024,臨床表現(xiàn),,二、浸潤（一） 肝脾淋巴結(jié)（二）骨骼關(guān)

24、節(jié)（三）口腔皮膚（四）中樞神經(jīng)（五）睪丸（六）其他,1/27/2024,臨床表現(xiàn),,（一） 肝脾淋巴結(jié)浸潤肝、脾腫大：輕中度，但并非普遍存在；主要與白血病細胞的浸潤及新陳代謝增高有關(guān)。淋巴結(jié)腫大：約50％病人在就診時伴有淋巴結(jié)腫大（包括淺表淋巴結(jié)和縱隔、腹膜后等深部淋巴結(jié)）多見于急淋,1/27/2024,臨床表現(xiàn),,（二）骨骼關(guān)節(jié)浸潤骨骼、關(guān)節(jié)疼痛：是白血病常見的癥狀,以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。

25、胸骨下段局部壓痛：對白血病診斷有一定價值（三）口腔皮膚浸潤可有牙齦增生、腫脹皮膚出現(xiàn)藍灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍色結(jié)節(jié)狀）、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等多見于急非淋M4和M5。,1/27/2024,臨床表現(xiàn),,（四）中樞神經(jīng)白血病（CNSL）原因：化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細胞不能被有效殺滅表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項強直、抽搐、昏迷

26、等。是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童病人尤甚，其次為急非淋M4、M5和M2。,1/27/2024,臨床表現(xiàn),,（五）睪丸浸潤表現(xiàn)：睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細胞浸潤。多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年是僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。（六）其他胸膜、肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)（注意兒童患者扁桃體，闌尾或腸系膜淋巴結(jié)浸潤

27、容易誤診）,1/27/2024,鑒別診斷,鑒別診斷：類白血病反應(yīng)：類白血病有原發(fā)病，血液異常指標(biāo)隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。 NAP（堿性磷酸酶積分）增高。無AUER小體（查骨髓象）再障：AL有臨床浸潤現(xiàn)象，骨髓檢查也可鑒別（查體和骨髓象）傳單：有發(fā)熱，淋巴結(jié)肝脾腫大。,談?wù)劶毙园籽〉闹委?，如何選擇？該患者應(yīng)選用的治療方案？,1/27/2024,治療,Therapeutic principle,long term survi

28、val,BMT,確診 Induction therapy CR PBSCT,按難治AL處理treat as refractory leukemia,chemotheray,復(fù)發(fā)relapse,NR,,,,,,,,,,,,,,1/27/2024,治療,Support carehigh WBC WBC>10,000/㎜3 oral administration of allopu

29、rinol WBC>50,000/㎜3 Infection no fever T101OF,broad spectrum antibiotics (eg Imipenen) mus be used. If pneumonia has been confirmed or temperature can not decreased in three days and blood b

30、acterial culture is negative ,amphotericin B would be used empirically .,1/27/2024,治療,Bleeding platelet transfusion: no signs of bleeding but PLT<10000/㎜3 signs of bleeding , PLT < 50000/ ㎜3Che

31、motherapy化學(xué)治療： Chemotherapeutic Protocol in ALL化療方案： (1).VP and VDP,VDLP (2)High dose Ara-C(HDAC) High dose methotrexate （HDMTX）,1/27/2024,Chemotherapeutic protocols in AML,young adult APL

32、 non-APL ATRA+ anthracycline DA3+7 AS2O3 inv 16 or t(8;21) 中 差 SCT

33、high-dose allo-SCT,,,,,,,,,,,,治療,1/27/2024,M3(APL) induction remission therapy (1)ALL-Trans- retinoic acid（ATRA）45mg/m2/day P.O till CR,or addition of Idarubicin .no Ara-c needed. (2)As2O3 20mg/da

34、y 30days,治療,1/27/2024,induction of remission(non-APL) DA(3+7) daunorubicin and cytarabine D 45mg/m2 day 1,2,3 Ara-C 100mg/m2 day 1~7 CR Rate 60% AML with multilineage dysplasia

35、 FAT fludarabine and cytarabine and topotecan CR Rate 80%,new,治療,1/27/2024,consolidation therapy (1)Patients with t(8:21), or inv(16)etc. high-dose cytarabine ，at least three cycles ，cure rate of 60%–70%

36、 (2)M3(APL) ATRA+D or ID As2O3 (3) chemotherapy or stem cell transplantation,治療,1/27/2024,Bonemarrow TransplantationIndicationsALLRelapsed/refractory;CR2;CR1,high risk,t(9;22),(4,11),+8,WBC>30~100;AML,

37、治療,1/27/2024,Mechanism of stem cell transplantation,1、collection of stem cell2、預(yù)處理(conditioning regimen)3、transfusion of stem cell ：4、reconstitution of hematopoiesis and immune system,治療,1/27/2024,探索性治療： (1).Topois

38、omerase I Inhibitors: 9-aminocamphothean (2).MDR Reversing Agents: cyclosporine,quinine, PSC-833 (3).Toxins Bound to Antibodies and RIT (CD33) (4). Fludarabine (5).Minitransplant (6).Immunologic approa