創(chuàng)傷的急救、急腹癥的診斷和鑒別診斷

1、創(chuàng)傷的急救 、急腹癥的診斷和鑒別診斷,,一、創(chuàng)傷的急救,創(chuàng)傷的治療是從現(xiàn)場的一般急救開始。如發(fā)生窒息，大出血、呼吸困難等情況，必須立即著手搶救。否則病人會在短時(shí)間內(nèi)死亡。即使發(fā)生心搏呼吸停止，只要可能搶救，就應(yīng)立即施行復(fù)蘇術(shù)以挽救病人生命。對各種類型的創(chuàng)傷，妥善的急救處理能為后繼的治療奠定良好的基礎(chǔ)，預(yù)防或減輕并發(fā)癥，使病人能順利治愈。,一、創(chuàng)傷的急救,因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉創(chuàng)傷的急救。而且還要向群眾普及這方面的常識，培訓(xùn)非專業(yè)的急救人員

2、，以備臨時(shí)搶救?，F(xiàn)今，國內(nèi)、外都日益重視創(chuàng)傷救治。正在改進(jìn)各級醫(yī)院的急救設(shè)施，建立地區(qū)的急救中心，并組織有關(guān)的通訊和運(yùn)輸網(wǎng)，使創(chuàng)傷救治工作效率不斷提高。,,(一)一般的急救措施 : 發(fā)生創(chuàng)傷后，要迅速施行傷口止血、包扎，固定(制動(dòng))等，并將病人搬運(yùn)到醫(yī)院。這階段的工作主要是保護(hù)性措施，即減輕創(chuàng)傷刺激，防止再損傷和避免增加細(xì)菌沾染，有下列注意事項(xiàng)。,,1．傷口止血有多種方法，根據(jù)出血性質(zhì)和傷口形狀選擇。常用的填塞壓迫止血法以機(jī)體自身止血機(jī)

3、能、血管收縮和血液凝固為基礎(chǔ)。如果病人的止血機(jī)能原有缺陷，填塞壓迫法就不能有效地制止傷口出血。對四肢傷口出血，用止血帶是最有效的臨時(shí)止血法。但是止血帶遠(yuǎn)側(cè)的組織缺氧，可使細(xì)胞受損破壞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。止血帶使用不當(dāng)還可損傷神經(jīng)，血管等。所以，用它阻斷血流的持續(xù)時(shí)間愈短愈好(勿超過一小時(shí))注意阻斷部位和松緊度。,,需要施行斷肢(指)再植者不應(yīng)用止血帶；如有動(dòng)脈硬化癥，糖尿病、慢性腎病等，傷肢也須慎用止血帶?？剐菘搜?服)有可充

4、氣的套囊，可用以控制下肢或骨盆大出血，保持上半身血容量和心腦的灌流，兼有固定下肢骨折的作用。但頭頸和胸部有創(chuàng)傷時(shí)禁用抗休克褲，以免加重局部出血。取下前必須擴(kuò)充血容量和準(zhǔn)備確定性止血，且必須緩慢地排出囊內(nèi)氣體，防止血壓驟降。,,2．現(xiàn)場急救時(shí)，包扎傷口需用無菌敷料，缺少敷料時(shí)應(yīng)選用清潔的織物。包扎要松緊適宜和穩(wěn)固，以免移位，脫落或阻礙血循環(huán)。從傷口脫出的腸管等，原則上不應(yīng)在現(xiàn)場還納，覆蓋保護(hù)物品和包扎，待清創(chuàng)時(shí)處理。,,3．創(chuàng)傷部位的制動(dòng)

5、，不僅骨折時(shí)需要，其他的創(chuàng)傷也需要，可減輕疼痛刺激，防避再出血或損傷。肢體制動(dòng)可用夾板副木之類，軀干的制動(dòng)可借助于擔(dān)架和束帶。應(yīng)注意搬動(dòng)病人時(shí)勿使傷處移位、扭曲，震動(dòng)等。,,4．嚴(yán)重的創(chuàng)傷病人，特別是大出血，多處創(chuàng)傷，斷肢等，應(yīng)從現(xiàn)場直接送入醫(yī)院手術(shù)室，迅速搶救處理。離斷的肢體部分應(yīng)收回，用無菌或清潔包扎包裹，盡可能保存在低溫(4-10℃)的條件下送至手術(shù)室。保存時(shí)須防避浸濕，更禁用液體浸泡。,,(二)循環(huán)支持 傷后立即出現(xiàn)的循環(huán)障礙

6、或衰竭，多數(shù)由于血容量不足(屬周圍性)；在胸部傷后則可能是心臟大血管創(chuàng)傷等所致。,,1．大出血必須抓緊時(shí)間制止。肢體的出血易發(fā)現(xiàn)和止血。開放性創(chuàng)傷后的體腔內(nèi)大出血，應(yīng)立即手術(shù)。先用手指和無損傷器械控制大血管血流，如開胸后先控制肺門血管或以手指堵住心肌傷口，開腹后先控制腹主動(dòng)脈或下腔靜脈；看清血管損傷情況，予以縫合，吻合或移植修復(fù)。閉合性創(chuàng)傷后的體腔內(nèi)出血，可先作穿刺和置管引流，以估計(jì)出血量和出血速度；需要時(shí)立即行開胸或開腹手術(shù)。,,心包

7、出血容易造成心包填塞，呈現(xiàn)頸靜脈怒張，血壓降低和心音遙遠(yuǎn)等，應(yīng)從劍突左下作心包穿刺，接著在胸部手術(shù)切開心包，以手指堵住心肌傷口，縫合傷口或接上體外循環(huán)機(jī)后修補(bǔ)傷口。對大血管損傷，除了直接手術(shù)止血，還可先插氣囊導(dǎo)管暫時(shí)控制血流，繼以手術(shù)的確定性止血措施。,,2．?dāng)U充血容量一般宜先輸入等滲鹽水或平衡液，繼以濃縮紅細(xì)胞或全血，需要時(shí)可再輸晶體液、白蛋白或血漿等。先輸入晶體液，對微循環(huán)可能比首先輸入全血有利，因?yàn)閯?chuàng)傷、休克時(shí)微循環(huán)流態(tài)改變，有紅

8、細(xì)胞聚集和血流滯緩。如失血超過1,000m1以上，可同時(shí)從兩條靜脈通路分別輸入晶體液和全血。監(jiān)測中心靜脈壓和尿量等，以估計(jì)血容量多少，并可供估計(jì)心功能的參考。,,擴(kuò)充血容量的目的是改善組織灌流和輸氧。故輸液輸血后還應(yīng)測定紅細(xì)胞比積和血紅蛋白，紅細(xì)胞比積至少達(dá)25％以上，始能保障氧輸送。同時(shí)要注意呼吸功能，需要時(shí)應(yīng)增加吸氣的氧比分。,,3．對創(chuàng)傷性休克有時(shí)需用血管活性藥如間羥胺、多巴胺等。但這類藥物應(yīng)在血容量基本充足的基礎(chǔ)上使用，否則治療

9、效應(yīng)不明顯或反而加重微循環(huán)障礙。病人原有內(nèi)源性兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)釋放，應(yīng)爭取在擴(kuò)充血容量后機(jī)體自行恢復(fù)血循環(huán)。,,為了急救，主要是防止心腦缺血，一般先用高滲葡萄糖靜脈注射以提高血壓。但高滲葡萄糖注入后擴(kuò)容時(shí)間短，且可起脫水作用，不宜多用。只有在這種緊急的情況下，才不待擴(kuò)容充分而提早使用間羥胺。多巴胺等(勿用去甲基腎上腺素)。明顯的酸中毒(血pH低于7.2)或堿中毒(血pH高于7.6)可加重心血管功能失常，故應(yīng)予糾正。,,4．心跳驟停

10、者需立即行胸外心擠壓。但在常溫下胸外的心擠壓效果有限，因能推動(dòng)的血量至多30％左右，且此時(shí)多有心室顫動(dòng)。應(yīng)在心電圖監(jiān)測下行電除顫；同時(shí)用氣管導(dǎo)管輔助呼吸，根據(jù)室顫波形選用腎上腺素、利多卡因等(靜脈或心腔內(nèi))。有開胸指證者可行直接的心按摩。,,(三)呼吸支持 傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙或衰竭，大多由于上呼吸道阻塞或胸部傷，一部分可能是其他原因所致(如顱腦傷、腹部傷、呼吸道燒傷等或并發(fā)于心跳驟停)。無論何種原因，急救的原則是：保持氣道通暢，維持

11、足夠的通氣量和肺泡換氣功能。,,1．如有上呼吸道阻塞因素，應(yīng)先予排除。舌后墜可置入通氣道或暫將舌牽出。鼻咽腔、氣管內(nèi)的血塊或異物須迅速清除。如病人無自主呼吸，暫先行口對口呼吸法。繼以氣管內(nèi)插管的人工呼吸。,,2．外傷性氣胸有不同的類型。開放性氣胸應(yīng)在現(xiàn)場堵塞胸壁傷口，使之變成閉合性氣胸；隨即施行清創(chuàng)縫合，排出胸腔氣體，用閉式引流使肺復(fù)張。閉合性氣胸除了胸腔內(nèi)氣體量少者以外，先用穿刺法排氣，需要時(shí)行胸腔閉式引流。外傷性血胸常合并氣胸，也可

12、為單純血胸。先作胸腔穿刺抽血，需要時(shí)用閉式引流或開胸手術(shù)止血。,,多根多處的肋骨骨折可引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，不但減少通氣和換氣，而且引起縱隔左右擺動(dòng)，造成明顯的呼吸、循環(huán)障礙?，F(xiàn)場急救時(shí)先用加墊包扎法限制部分胸壁的浮動(dòng)：繼而用肋骨外固定或者內(nèi)固定(用機(jī)械性正壓呼吸)，以保障呼吸和骨折愈合。外傷性膈疝時(shí)腹腔器官進(jìn)入胸腔，若呼吸困難，暫先插入氣管導(dǎo)管施行人工呼吸，隨即施行手術(shù)整復(fù)。,,3．經(jīng)鼻(口)氣管內(nèi)插管或氣管切開插管是保持氣道通暢的有效措

13、施。急救時(shí)常首選經(jīng)鼻插管法，可不增加手術(shù)操作和免于術(shù)后感染。但要求迅速完成插管(不超過15秒為佳)，且須防止加重顱內(nèi)高壓、頸椎骨折或頜面口咽部損傷(故巳知這類損傷時(shí)寧可用氣管切開插管法)。氣管內(nèi)插管要妥善固定以免移位脫出，并隨時(shí)吸除進(jìn)入管內(nèi)的分泌物。,,4．如病人無自主呼吸，或有肺順應(yīng)性降低因素，需用呼吸機(jī)支持。通過呼吸機(jī)，能維持潮氣量10－15ml／kg體重，適當(dāng)增高吸氣氧的比分和氣道內(nèi)壓。后者以呼氣相壓 0.5－0.8kPa(5－8

14、cmH2O)為宜，既有利于肺泡氣體充盈，又不至造成損傷。使用呼吸機(jī)過程中密切觀察病人的臨床表現(xiàn)，并監(jiān)測血?dú)?PaO2、PaCO2等)。,,上述的創(chuàng)傷急救，含在現(xiàn)場、急癥室或手術(shù)室內(nèi)的措施，具體實(shí)施方式將根據(jù)創(chuàng)傷輕重和當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的技術(shù)設(shè)備和人員。顯然，加速急救步驟和爭取處理完善，對創(chuàng)傷病人，特別是危及生命者極為重要。,二、急腹癥的診斷及鑒別診斷,急腹癥是指以急性腹痛為其突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。急腹癥是臨床上常見的危重急癥，它

15、們具有發(fā)病急，變化快，病情重，大多有腹部壓痛、反跳痛與腹肌緊張等共同特點(diǎn)。常見的外科急腹癥有急性闌尾炎，急性腸梗阻，潰瘍病急性穿孔，急性膽道感染與膽石病，膽道蛔蟲癥和急性胰腺炎等。,,急腹癥發(fā)病急劇，病情復(fù)雜多變，能否及時(shí)作出正確診斷，及早給予有效治療，直接影響到病人的生命安危。同時(shí)，診斷急腹癥應(yīng)以安全，準(zhǔn)確，迅速為原則，采用簡便易行的診斷方法達(dá)到全面、完整、發(fā)展地認(rèn)識疾病。根據(jù)病史，局部和全身臨床表現(xiàn)，結(jié)合其他輔助檢查作出診斷是決定

16、治療方法的首要依據(jù)。,,1．病史(1)年齡與性別 幼年患者先天性畸形、腸道蛔蟲癥、腸套疊為多見，青壯年闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔及膽胰系統(tǒng)感染為好發(fā)，老年人以消化道惡性潰瘍合并穿孔、梗阻及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)為多見。從性別來看，消化道潰瘍病穿孔以男性為多，膽囊炎膽石病則以女性多見。,,(2)過去史 闌尾炎、膽胰系感染與膽石病病人常有過去類似發(fā)作史，潰瘍病穿孔者常有潰瘍病史，粘連性腸梗阻病人常有腹部手術(shù)、炎癥或外傷史，月經(jīng)史對診斷亦可提供重

17、要線索。,,(3)起病情況 胰腺炎多在暴飲暴食后發(fā)生，膽囊炎多在高脂肪餐后發(fā)病。開始病情輕，逐漸加重者多為炎癥性疾病。起病急驟迅速惡化而伴休克者多為實(shí)質(zhì)性臟器破裂、空腔臟器穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染(如重癥膽管炎、重癥胰腺炎)等。,,(4)腹痛1)腹痛的部位與性質(zhì) 一般說來，起病時(shí)最先疼痛和疼痛最顯著的部位多為病變所在部位，但應(yīng)注意以下情況：①胸部疾病 如因肺炎、胸膜炎刺激肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)而引起相應(yīng)腹部的反射性疼痛而誤診

18、為急腹癥；②轉(zhuǎn)移性疼痛 如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，再轉(zhuǎn)移到右下腹部；③腹痛的放射 腹腔炎癥刺激膈肌向肩背部放射，輸尿管結(jié)石、子宮附件病變?？上蛳赂辜皶幉糠派?。,,持續(xù)性腹痛多表示腹內(nèi)炎癥或出血，如闌尾炎、肝脾破裂；陣發(fā)性腹痛多為空腔臟器梗阻或痙攣所致，如機(jī)械性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石等；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重多因炎癥和梗阻并存，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、膽總管結(jié)石伴感染等。,,2)腹痛的程度 腹痛的程度不僅與腹內(nèi)病變的輕重有關(guān)

19、，還與個(gè)體差異；對疼痛的敏感程度及病因的不同有關(guān)，通?？煞譃殡[痛、鈍痛、刺痛、絞痛、刀割樣痛和鉆項(xiàng)痛等。腹痛逐漸減輕多為病情好轉(zhuǎn)，若突然減輕而其他癥狀不減，則可能是空腔臟器炎癥穿孔解除壓迫所致。,,(5)消化道癥狀 1)惡心嘔吐 急腹癥多先腹痛而后嘔吐，早期多屬反性射嘔吐，晚期多因腸梗阻不得解除而致逆流性嘔吐，且與毒素吸收有關(guān)。嘔吐次數(shù)與量隨梗阻部位高低而有所差異。應(yīng)注意嘔吐物的性質(zhì)，上消化道出血時(shí)可嘔吐鮮血或咖啡樣血，頻吐酸臭隔

20、夜食物為幽門梗阻，糞樣嘔吐物是低位腸梗阻的特點(diǎn)。,,2)糞便變化 腹痛伴停止排氣、排便應(yīng)考慮腸梗阻，腹瀉伴里急后重者可因腸管炎癥性病變或盆腔膿腫刺激所致，柏油樣黑便是上消化道出血的特征，伴有血便或果醬樣血便者應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻(如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn))、壞死性腸炎等。,,(6)發(fā)熱 急腹癥病人不一定都有發(fā)熱，發(fā)熱往往與炎癥有關(guān)。一般來說，發(fā)熱高低與炎癥嚴(yán)重程度有關(guān)，重癥者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至引起中毒性休克。,,(7)其他伴隨癥狀 如絞痛

21、伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿系感染或結(jié)石癥；腹痛伴有胸悶、氣促、咳嗽、咯痰，或伴心律失常，應(yīng)考慮心肺病變；腹痛伴有陰道異常出血，應(yīng)注意婦科疾患的存在，女性病人必須詢問月經(jīng)史及生育情況。,,2．體格檢查 (1)全身檢查 全面了解病人的一般情況，包括體溫、脈搏、呼吸體位、血壓、神態(tài)、膚色、淋巴結(jié)、心肺等，對急腹癥的診斷與鑒別診斷有重要意義，必須認(rèn)真施行。,,(2)腹部檢查 1)視診：應(yīng)觀察腹型、腸型、腸蠕動(dòng)波、

22、腹式呼吸強(qiáng)弱、腹股溝部情況。全腹膨隆提示有低位腸梗阻可能，局部不對稱膨隆則為閉袢性腸梗阻或腹部腫瘤的特點(diǎn)。腸型及腸蠕動(dòng)波的出現(xiàn)有利于腸梗阻的診斷。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)的減弱或消失表示腹膜炎的存在。,,2)觸診：著重檢查壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位、范圍和程度。肌緊張、反跳痛表示炎癥波及腹膜；固定性壓痛、反跳痛和肌緊張的存在謂之腹膜刺激征陽性，彌漫性腹膜炎時(shí)腹膜刺激征最明顯處是原發(fā)病灶所在部位。老人、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖病人、體弱多病者腹膜刺激征常

23、較實(shí)際病情為輕。此外，還應(yīng)注意有無腫物及其所在位置、大小、軟硬度、活動(dòng)度、囊實(shí)性及壓痛等。,,3)叩診：胃腸道(尤其上消化道及結(jié)腸)穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失。急性胃擴(kuò)張或腸梗阻時(shí)，叩診為鼓音?？涨慌K器穿孔繼發(fā)腹膜炎或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致內(nèi)出血時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。 4)聽診：注意腸鳴音的強(qiáng)弱及頻率。高亢腸鳴音、氣過水聲或金屬音常為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，腸鳴音減弱或消失為腸麻痹的表現(xiàn)，幽門梗阻或胃擴(kuò)張時(shí)可聞及振水音。,,(3)直腸指檢

24、應(yīng)注意有無觸痛，腫塊及指套染血。盆腔位闌尾炎、盆腔膿腫時(shí)可有觸痛，盆腔臟器有炎性病變可有子宮頸觸痛，腹腔積液可觸及飽滿感，腹部晚期惡性腫瘤種植到盆底可及局部質(zhì)硬、固定的癌性腫塊。 (4)婦科檢查 疑有婦科急腹癥(如宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢濾泡及黃體破裂等)，應(yīng)作腹壁陰道雙合診，必要時(shí)可行陰道后穹窿穿刺。,,3．輔助檢查 根據(jù)條件，可酌情作必要的化驗(yàn)、X線、各種診斷性穿刺、B型超聲波、各種纖維光束內(nèi)窺鏡、電子計(jì)算機(jī)斷層攝影(

25、CT)、核磁共振等輔助檢查。,,(1)血液檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞核左移表示有炎癥；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積的降低，特別是經(jīng)多次測定有連續(xù)降低現(xiàn)象，則表示有消化道及內(nèi)臟活動(dòng)出血。 (2)尿液檢查 檢查尿液的紅細(xì)胞，白細(xì)胞、蛋白、糖、酶對診斷泌尿系統(tǒng)疾病引起的腹痛和急性胰腺炎有重要價(jià)值，妊娠試驗(yàn)對診斷某些婦科急腹癥必不可少。,,(3)大便檢查 上消化道出血可有柏油便或潛血試驗(yàn)陽性，腸道炎癥時(shí)大便內(nèi)紅白細(xì)胞增多，腸

26、套疊時(shí)可見粘液血便，痢疾及結(jié)腸癌都可見膿血便。 (4)血尿生化檢查 血清及尿的淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷；懷疑肝膽疾病一定要查血清膽紅素和尿三膽，血尿素氮和肌酐的測定可判定腎功能狀態(tài)，血鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力的測定可了解水電解質(zhì)酸堿平衡情況。,,(5)X線檢查 胸部透視及攝片可排除起源于胸部疾病的腹痛：腹部透視和攝片所見膈下游離氣體有利胃腸穿孔的診斷；X線下所見腸管局限性或普遍性腸擴(kuò)張及氣液平面有助腸梗阻的診斷，大部分尿

27、路結(jié)石在腹部平片上顯影；鋇灌腸對了解結(jié)腸梗阻的部位病因十分有用，而膽道造影(口服或靜脈法)用于膽系疾病，泌尿道造影(靜脈腎盂造影或逆行造影)用于泌尿系疾病的診斷。,,(6)“B”型超聲波檢查 其對診斷某些急腹癥有重要意義，尤其是肝、膽、胰、腎及盆腔的疾病及了解腹腔淋巴結(jié)、腹腔膿腫的部位、大小，腹水的多少十分常用。并可借助超聲波作選擇性定位穿刺檢查。,,(7)內(nèi)窺鏡檢查 胃及十二指腸鏡檢查可用于確診上消化道出血的部位、原因，窺鏡下的逆

28、行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)常用于膽胰系疾病的診斷，纖維結(jié)腸鏡檢查用于的結(jié)腸的各種疾病診斷；術(shù)中膽道鏡檢查可了解膽總管和肝內(nèi)膽管有無結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤，并可取材作病理學(xué)檢查。,,(8)診斷性穿刺術(shù) 常用的有腹腔穿刺、直腸前壁穿刺、陰道后穹窿穿刺術(shù)，對腹腔內(nèi)臟破裂出血，腹膜炎及癌性腹水的診斷有決定性意義。不凝的血性腹水提示有實(shí)質(zhì)臟器的破裂(肝脾破裂、宮外孕等)；腹水鏡檢見大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞、食物殘?jiān)崾疚改c