急腹癥的診斷及鑒別診斷-外科學(xué)講課

1、第45章急 腹 癥 的 診 斷 與 鑒 別 診 斷,,概述急腹癥的臨床診斷分析常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn),一、概 述,,急腹癥定義：,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。,急腹癥（acute abdomen）,急腹癥特點(diǎn)：,,急,快,多,重,,,,,發(fā)病急,進(jìn)展快,變化多,病情重,一旦延誤診斷，治療不當(dāng)，會(huì)給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。,急腹癥分類：,,,以上各型急腹癥，可兩類同時(shí)存在，也可

2、相互轉(zhuǎn)化。,炎癥性急腹癥 穿孔性急腹癥 梗阻性或絞窄性急腹癥 臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 出血性急腹癥損傷性急腹癥,二、急腹癥鑒別診斷的臨床分析,大多數(shù)急腹癥來自： 消化道和婦產(chǎn)科疾病,建立正確診斷依賴于：,詳細(xì)的詢問病史細(xì)心的體格檢查相關(guān)的實(shí)驗(yàn)資料必要的影像學(xué)檢查綜合分析,（一）病史,1、年齡和性別2、現(xiàn)病史3、月經(jīng)史4、既往史,病史：1、年齡和性別,,,嬰幼兒,,

3、兒 童,,青壯年、男性,,老年人,,育齡女性,先天性消化道畸形,腸套疊、蛔蟲癥,消化道潰瘍穿孔,消化道腫瘤,異位妊娠破裂,病史： 2、現(xiàn)病史,腹痛為重點(diǎn),,,程 度,緩 急,性 質(zhì),始發(fā)部位,誘 因,（1）腹痛,1）腹痛的誘因,與飲食的關(guān)系 劇烈活動(dòng) 驅(qū)蟲不當(dāng),（1）腹痛,2）腹痛的部位 疼痛開始的部位或最顯著的部位往往與病變的部位一致 根據(jù)臟器的

4、解剖部位，可作出病變所在臟器的初步判斷,,,（1）腹痛,3）腹痛發(fā)生的緩急,,梗阻,扭轉(zhuǎn),絞窄,,穿孔、破裂,,突發(fā),,炎癥性,輕,,重,逐漸,,惡化,迅速,（1）腹痛,4）腹痛性質(zhì) ①持續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥性或出血性病變②陣發(fā)性腹痛——空腔臟器發(fā)生痙攣或梗塞性病變③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重——炎癥和梗阻并存,不同規(guī)律的腹痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，并相互轉(zhuǎn)化,反映了腹內(nèi)臟器病變性質(zhì),（1）腹痛,5）腹

5、痛的程度 可反映腹內(nèi)病變的輕重。 炎癥性 腹痛較輕 空腔臟器痙攣 梗阻、扭轉(zhuǎn) 嵌頓或絞窄缺血 化學(xué)刺激,個(gè)體對(duì)疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別,,缺少客觀指標(biāo),,,,,腹痛較重，難于忍受,（2）消化道癥狀,1）厭食 小兒急性闌尾

6、炎先有厭食，后有腹痛,（2）消化道癥狀,2）惡心、嘔吐,嘔吐常由于胃腸道疾病所致。嘔吐常發(fā)生在腹痛后。,嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位密切相關(guān)。,（2）消化道癥狀,3）排便情況,應(yīng)注意有無排便、排氣、便秘或腹瀉、大便顏色和性狀、腹脹等。,（3）其他伴隨癥狀,發(fā)熱——腹腔內(nèi)炎癥 貧血、休克——腹腔出血、消化道出血 梗阻性黃疸——肝、膽、胰疾病 膀胱刺激癥——泌尿系疾病,病史：3、月經(jīng)史,

7、準(zhǔn)確的月經(jīng)史、近期月經(jīng)開始和終止日期對(duì)腹痛的診斷有重要意義。,,尤其育齡婦女,病史： 4、既往史,以往疾病、手術(shù)對(duì)腹痛診斷也有價(jià)值。,既可排除已根除疾病，也可提示次此腹痛的原因。,,（二）體格檢查,全身情況 一般檢查 腹部體征 重點(diǎn)檢查直腸指檢 足夠重視,體檢：1、全身情況,病人神志、應(yīng)答、表情、體位、疼痛或不適的程度,體檢：2、腹部,1）視診有無切口瘢痕、腹脹、胃腸型

8、蠕動(dòng)波、出血點(diǎn)或出血斑腹型是否對(duì)稱腹式呼吸是否存在兩側(cè)腹股溝有無腫塊臍周有無曲張靜脈,體檢：2、腹部,2）觸診 著重檢查腹膜刺激征——壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、范圍、程度。有無腫塊有無肝脾腫大男性有無睪丸扭轉(zhuǎn),,手法宜輕柔，先無痛區(qū)，后病變部位。,注意：老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常較輕。,,,,,肌緊張：是壁層腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痙攣所致，且不受病人的意志所支配，為腹膜炎的重

9、要客觀體征。,,,高度肌緊張呈板狀腹,,體檢：2、腹部,3）叩診,,從無痛區(qū)開始 用力均勻,,移動(dòng)性濁音,,有,,腹腔積液,,腹腔內(nèi)滲液或出血,,叩痛最明顯的部位,,病變存在部位,,肝濁音界,,消,失,膈下游離氣體,,消化道穿孔,體檢：2、腹部,4）聽診 腸鳴音有無，頻率、音調(diào)。 有助于對(duì)胃腸蠕動(dòng)功能作出判斷。,體檢：3、直腸指檢,,肛門是否松弛，直腸溫度，直腸有無腫塊、

10、觸痛，指套有無血、粘液。,（三）輔助檢查,,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查,內(nèi)鏡檢查,輔助檢查： 1）實(shí)驗(yàn)室檢查,,血常規(guī),,WBC,,,炎癥,,RBC、Hb、HCT,,內(nèi)臟出血,有無,尿常規(guī),,RBC,,泌尿系結(jié)石、腎挫傷,,WBC,,泌尿系感染,,尿膽紅素＋,,梗阻性黃疸,血、尿、腹腔穿刺液AMS,,有無,急性胰腺炎,,,輔助檢查： 1）實(shí)驗(yàn)室檢查,腹腔穿刺膿液涂片,,革蘭氏陰性桿菌,溶血鏈球菌,革蘭氏陰性雙球菌,,,,繼發(fā)性腹膜炎,原發(fā)性

11、腹膜炎,淋菌感染,尿HCG+,,,幫助,異位妊娠,輔助檢查：2）X線檢查,胸腹立位片或透視 肺炎、胸膜炎、膈肌位置及運(yùn)動(dòng)，小腸、結(jié)腸內(nèi)有無氣體，有無陽(yáng)性結(jié)石影等。,氣液平面,彈簧癥,膈下游離氣體,,,,輔助檢查： 3）B超檢查,B超和彩超是肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔病變、腹腔積液迅速評(píng)價(jià)的首選方法。,膽囊結(jié)石,,超聲內(nèi)鏡有特殊的價(jià)值。,輔助檢查： 4）CT,應(yīng)用增加診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾。 對(duì)

12、實(shí)質(zhì)臟器破裂出血、急性胰腺炎等具有重要的診斷價(jià)值。,,輔助檢查：5）內(nèi)鏡,,在上、下消化道出血部位、病變性質(zhì)方面有確定價(jià)值。,內(nèi)鏡下應(yīng)用硬化劑、微波、激光進(jìn)行止血。,輔助檢查： 6）動(dòng)脈造影,肝破裂、膽道出血、小腸出血等選擇性動(dòng)脈造影確定診斷選擇性動(dòng)脈栓塞止血。,輔助檢查：7）診斷性腹腔穿刺或灌洗,診斷不確定的急腹癥。抽出液可根據(jù)其顏色、混濁度、氣味、涂片革蘭氏染色鏡檢等幫助鑒別，還可作淀粉酶、膽紅素測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)診斷和鑒別診