婦科急腹癥的臨床診斷和決策

1、婦科急腹癥臨床診治,,急腹癥最常見原因,盆腔炎—盆腔器官急性炎癥時，炎性滲出物聚積、滲出或擴(kuò)展均可造成腹膜炎而疼痛。腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：—卵巢囊腫、重度水腫卵巢，子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)，或輸卵管積水扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)動靜脈擠壓，扭曲，缺血而致下腹痛。內(nèi)出血：異位妊娠、卵巢濾泡或黃體破裂、惡性腫瘤破裂。,3,個,1、梗阻性疾?。合忍煨约膊。簾o孔處女膜、陰道完全橫膈、宮頸閉鎖、陰道斜膈、殘角子宮等，青春期經(jīng)血來潮-梗阻-疼痛。后天性疾病：宮腔手術(shù)

2、后宮頸、宮腔粘連導(dǎo)致宮腔積血，脹痛。,不常見的婦科急腹癥,2、子宮痙攣性收縮：如痛經(jīng)時前列腺素過度分泌，導(dǎo)致子宮痙攣性收縮，缺血性疼痛子宮腺肌病由于肌層間質(zhì)出血刺激子宮收縮，宮內(nèi)節(jié)育器等。,不常見的婦科急腹癥,3、其它：子宮肌瘤紅色變性、卵巢過度刺激綜合癥、卵巢重度水腫、婦科手術(shù)后并發(fā)癥等。,1、急性盆腔炎的腹痛臨床癥狀下腹持續(xù)性頓痛，性交、活動后逐漸加重。高熱、寒戰(zhàn)、頭痛，食欲差，腹膜炎癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

3、。 陰道分泌物增多，經(jīng)期改變。 局部壓迫刺激癥狀，前方－膀胱刺激癥 狀，后方－直腸刺激癥狀,體 征 輕者宮頸舉痛、子宮壓痛、附件壓痛 重者急性病容，體溫增高，心率快，腹膜刺激征：（一般局限于下腹部）。 內(nèi)診：一般見宮口有膿性分泌物，宮頸舉痛、搖擺痛，穹窿觸痛及飽滿，子宮有壓痛，雙附件可增厚、壓痛。,輔助檢查血象：WBC高，中性粒細(xì)胞比例高；C-反應(yīng)蛋白升高，血沉升高； B超：示附件區(qū)和宮旁有液性占位；

4、 宮頸管分泌物增多、培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。超聲見盆腔積液，盆腔液性占位，輸卵管積液等，可穿刺送培養(yǎng)。,鑒別診斷1、急性闌尾炎好發(fā)年齡10-30歲，主要癥狀：臍周和劍突下，逐漸加劇，經(jīng)歷4-6小時 后局限于右下腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性，伴發(fā)熱，消化道癥狀，值得注意的是：大多數(shù)婦科疾病引起的盆腔疼痛是突然起病。,鑒別診斷,2、腸梗阻 特征性表現(xiàn)：腹脹、嘔吐、陣發(fā)性腹痛、全腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲，直立位透視腸腔內(nèi)有多個氣液平面。

5、 注意：腸梗阻引起的腹脹，一般較婦科疾病引起者明顯,鑒別診斷3、腹膜炎：有腹腔內(nèi)異常液體刺激引起 臨床特點(diǎn)： 1）急性腹痛 2）惡心嘔吐完全不能進(jìn)食 3）體溫升高，但膿毒血癥時可呈低體溫 4）彌漫性腹膜炎都有麻痹性腸梗阻，腹膜明顯，腸鳴音消失 5）低血容量性休克（嘔吐、腹瀉、腹水）

6、 6）呼吸急促變淺，頻率增加（橫隔受炎性刺激）,治療,門診：口服抗生素住院：保守治療：營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、抗生素（根據(jù)分泌物藥 敏結(jié)果選擇） 手術(shù)治療：膿腫破裂、持續(xù)存在，藥物治療無效， 超聲引導(dǎo)下穿刺引流中藥治療,病例,17歲，女性，以“腹痛6天，加重3天，伴發(fā)熱”為主訴入院，患者6天前臍周痛，陣發(fā)性，成隱痛，3天后腹痛加重，以右下方為重，成絞痛，

7、高熱，無寒戰(zhàn)、無肛門墜脹感，婦科超聲：右附件區(qū)混合性包塊,約8cm大小，內(nèi)見無回聲伴強(qiáng)光團(tuán)，超聲提示：畸胎瘤？婦科以”腹痛（卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)？）“收入院。后行全腹CT提示闌尾炎征象，闌尾明顯增粗，其周圍大量滲出、腹水，盆腔畸胎瘤征象，腸管內(nèi)積氣積液；診斷：腹痛原因待查（闌尾炎？卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)？），經(jīng)普外科會診后轉(zhuǎn)腹部急癥科治療。,卵 巢 囊 腫蒂扭轉(zhuǎn)(ovarian tumour turn),（一）病因和發(fā)病機(jī)制 (1) 瘤瘤

8、蒂長、活動度良好、因體位變換或體內(nèi)壓力突然增加或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動時易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 (2)妊娠期腫瘤受增大的子宮推擠可發(fā)生扭轉(zhuǎn)， 良性的 畸胎瘤、粘液性或漿液性囊腺瘤等多見。,（二）臨床表現(xiàn)及體征,（1）運(yùn)動和體位突然改變后一側(cè)下腹疼痛（2）全腹痛，伴惡心、嘔吐（3）下腹部有壓痛，無反跳痛，肌緊張不明顯（4）內(nèi)診：盆腔一側(cè)有腫物，有時下腹部可觸到腫物（5）扭轉(zhuǎn)時間短可有低熱，扭轉(zhuǎn)時間久，瘤內(nèi)出血，繼發(fā)感染，高熱達(dá)39

9、℃左右，抗炎治療無效。,根據(jù)病史與體征可初步診斷，1、B超檢查盆腔內(nèi)有腫物；2、一側(cè)下腹部突然劇痛，伴惡心、嘔吐，血紅蛋白下降，提示內(nèi)出血體征。,(三)診斷要點(diǎn),（四）治療,（1）手術(shù)治療 手術(shù)注意避免血栓進(jìn)入血液循環(huán)中。 對于要求保留卵巢的患者，視手術(shù)中，卵巢扭轉(zhuǎn)后缺血的程度，再決定是否保留卵巢。（2）注意：有些卵巢腫瘤呈雙側(cè)生長（囊性畸胎瘤、漿液性乳頭狀囊腫瘤)，備術(shù)中冰凍病理切片，以

10、確定手術(shù)范圍。,病例,卵巢成熟卵泡或黃體由于多種原因引起泡壁破損、出血，嚴(yán)重者有發(fā)生急腹痛或休克而來就診。已婚、未婚婦女均可發(fā)生，已生育年齡最多見。 卵巢破裂80%為黃體或黃體囊腫破裂，大多在月經(jīng)周期的末一周偶可有月經(jīng)第1、2天發(fā)病。少數(shù)為濾泡破裂，常發(fā)生在成熟卵泡，因而發(fā)病一般在月經(jīng)周期第10~18天。,卵巢濾泡或黃體破裂,臨床表現(xiàn)及體征 （1）無停經(jīng)史，濾泡破裂出血多發(fā)生在月經(jīng)期，黃體破裂出血多發(fā)生在前期，常伴有陰道出血。

11、 (2）下腹突然劇痛，起病急驟，先為一側(cè)下腹痛，繼之波及全腹持續(xù)墜痛。 （3）休克表現(xiàn);內(nèi)出血多則有惡心、嘔吐、頭暈、眼前發(fā)黑、出冷汗甚至?xí)炟省⑿菘?。?nèi)出血少時，僅有肛門墜感.,（4）輕癥者下腹有輕度壓痛，以破例側(cè)明顯。破裂發(fā)生于右側(cè)卵巢時，壓痛點(diǎn)在闌尾壓痛點(diǎn)下方，位置較低。重癥者下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹肌強(qiáng)直不如彌漫性腹膜炎明顯。（5）出血多時可有移動性濁音。 （6）婦科檢查有宮頸舉痛，移動宮體疼痛，后穹窿

12、飽滿，患側(cè)附件觸痛明顯，有時可觸到增大的卵巢。,診斷,（1）無閉經(jīng)史.正確診斷最主要的是仔細(xì)詢問病史及與月經(jīng)周期的關(guān)系，月經(jīng)正常且多在排卵后黃（2）尿妊娠試驗(yàn)陰性，血HCG在正常范圍。（3）B超可見附件區(qū)卵巢周圍有囊實(shí)性不均質(zhì)包塊，邊界不清，盆腔內(nèi)或后穹窿可見有游離液性暗區(qū)。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液體可助診斷。,（1）保守治療:輕型者可臥床休息，使用止血劑，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察，癥狀緩解快，則不需手術(shù)。根據(jù)血常規(guī)

13、和超聲評價(jià)療效和指導(dǎo)下一步治療方案。（2）手術(shù)治療:重癥者往往是內(nèi)出血多，伴有休克癥狀，應(yīng)立即手術(shù)。,治療原則,病例,許冰冰,異位妊娠（Ectopic pregnancy）,輸卵管妊娠占 95%,輸卵管炎：是異位妊娠的主要原因。 結(jié)節(jié)性輸卵管狹部炎是一種特殊類型的卵管炎輸 輸卵管手術(shù)史：發(fā)生率10-20%輸卵管發(fā)育不良或功能異常 ： 輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、雙輸卵管等.輔助生育技

14、術(shù)避孕失敗 ：宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）避孕失敗其他 ：如腫瘤壓迫,【病因】,宮外孕的腹痛破裂型（tubal rupture) 突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕 裂樣疼(sharp colicky pain)，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。流產(chǎn)型（tubal abortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛,臨床表現(xiàn)? 停經(jīng)：一般停經(jīng)6－8周（間質(zhì)部4個月），20－30％ 無停經(jīng)史， 把異位妊娠不規(guī)則流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或者月經(jīng)延遲幾日。?

15、腹痛 ：沒破裂之前，是隱痛和酸脹感，破裂后是撕裂樣疼痛。陰道出血：顏色暗紅，量少于月經(jīng)量。伴暈厥與休克(faintness and shock)：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例腹部包塊,體 征? 一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快。四肢冰冷；? 腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness, rebound tenderness and

16、muscular rigidity)，移動性濁音（＋）? PV. 后穹隆飽滿，宮頸著色，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。,輔助檢查1. hCG倍增時間大于7日，可以結(jié)合孕酮值分析。2. B超： 宮腔空虛，宮旁部位出現(xiàn)妊娠囊和異常回聲團(tuán)，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診，有孕囊和胎芽可確診。HCG大于＞3000，宮內(nèi)未見孕囊基本可以診斷3. 后穹隆穿刺(culdocentesis)

17、：位置最低，簡單可靠。抽出血，15分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時，可腹穿。4. 子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5. 血常規(guī)，異位妊娠破裂型Hb進(jìn)行性下降。6. 腹腔鏡：是異位妊娠診斷金標(biāo)準(zhǔn)和治療手段。,宮外孕的保守治療：中藥治療:化療：適用于早期的、保留生育功能的女性 指征：a.妊娠囊直徑≤4cm b.未破裂 c.無明顯內(nèi)出血

18、 d.血β-HCG<2000u/L e.無藥物治療禁忌 藥物:氨甲喋呤(MTX),禁忌:生命體征不穩(wěn)的，孕囊直徑≥4cm，伴心搏，異位妊娠破裂出血的,異位妊娠手術(shù)治療輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。,異位妊娠的保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除