急腹癥臨床診斷要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)防范

1、急腹癥臨床診治要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)防范,急性腹痛診治過(guò)程中面臨的問(wèn)題,起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與腹部相關(guān)，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科疾病常出現(xiàn)延誤診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽 誤病情、人財(cái)浪費(fèi)、甚至醫(yī)療糾紛,外科急腹癥誤診誤治的表現(xiàn)形式,應(yīng)該手術(shù)的病人，未接受手術(shù)治療應(yīng)該不手術(shù)的病人，被手術(shù)治療應(yīng)該早期手術(shù)的，延誤到晚期才手術(shù)治療應(yīng)該手術(shù)治療，但是錯(cuò)誤的選

2、擇了臟器病變的復(fù)雜性導(dǎo)致漏診綜合性的治療措施認(rèn)識(shí)不足,亟待系統(tǒng)全面的認(rèn)識(shí)急腹癥,欠缺：無(wú)系統(tǒng)全面的急腹癥學(xué)課程現(xiàn)實(shí)：急腹癥是如此常見(jiàn)、多樣、復(fù)雜。而低年資醫(yī)生容易思維凝滯，遇上急腹癥患者往往無(wú)從下手，也容易表面性(片面性) 思維，為表面現(xiàn)象所迷惑；?？漆t(yī)生又易主觀性(或稱習(xí)慣性) 思維，易束縛在特定的習(xí)慣模式內(nèi)(思維定勢(shì)) 。困難：患者的要求與診療過(guò)程不能完美匹配結(jié)果：醫(yī)患、護(hù)患沖突較多,科學(xué)的診斷方法是避免錯(cuò)誤的關(guān)鍵,診斷有

3、賴于病史采集、體格檢查和輔助檢查再加上科學(xué)的分析方法，就可能在診斷上達(dá)到定位、定因、定性的正確結(jié)果,收集病史是打開(kāi)診斷門(mén)戶的鑰匙,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì) 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史 、手術(shù)史、藥物史等,系統(tǒng)全面而又重點(diǎn)突出的體格檢查是診斷的客觀依據(jù),全身情況 一般情況（T、P、R、BP ……） 第一印象極具價(jià)值：神志

4、/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽(tīng)” “肛、殖、量、穿”,適量的有針對(duì)性的輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù),三大常規(guī) 例行檢查X線 胸片/腹平片、CT等超聲 急診超聲腹腔穿刺、后穹隆穿刺 MRI,首先警惕危重癥急腹癥,首先應(yīng)警惕危重型急腹癥，此類患者病情變化快、來(lái)勢(shì)兇猛

5、、死亡率高，有時(shí)來(lái)不及診斷就已死亡。多見(jiàn)于：腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、急性腹腔內(nèi)出血(腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸腹主動(dòng)脈夾層、腹腔腫瘤破裂、肝脾外傷破裂、腹部卒中等) 、腹內(nèi)疝、急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、全小腸扭轉(zhuǎn)等。再考慮常見(jiàn)的外科急腹癥、婦產(chǎn)科急腹癥、兒科急腹癥，鑒別分析內(nèi)科急腹癥和非真性急腹癥；難以一時(shí)確診者可考慮留觀或動(dòng)態(tài)觀察。,腹主動(dòng)脈瘤破裂,常見(jiàn)于60～70歲老年男性病人危險(xiǎn)因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥臨床表現(xiàn)可有三

6、聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊；低血壓。診斷方法為腹部增強(qiáng)CT或血管造影。,胸、腹主動(dòng)脈夾層,是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層?；颊叨嘤懈哐獕翰∈繁憩F(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無(wú)明顯體征，診斷依賴于胸、腹部增強(qiáng)CT或血管造影。,腸系膜血管栓塞或血栓形成,多有心肌梗塞或房顫病史突發(fā)性腹部劇烈疼痛，發(fā)病時(shí)腹痛程度與腹部體征不成比例；伴循環(huán)狀態(tài)不良；逐漸出現(xiàn)腹膜炎體征，

7、甚至休克X線片可見(jiàn)腸腔擴(kuò)張，氣液平面，但X線片也可能正常；血管造影可明確診斷。應(yīng)及時(shí)手術(shù)，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死。,常規(guī)的思維分析程序,所有診斷、鑒別診斷均建立在（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史；（2）全面體格檢查；（3）合理綜合分析，得到印象；（4）選擇檢查，證明印象（5）治療驗(yàn)證診斷；（6）有效，過(guò)程結(jié)束；無(wú)效則從（1）開(kāi)始重復(fù)，直至有效。,注意急腹癥診療中的鑒別要點(diǎn),外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無(wú)先驅(qū)癥狀

8、腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛,,內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無(wú)明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征,內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者急性腹痛伴穿

9、孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者,急腹癥與（內(nèi)科）肺、心血管疾病的鑒別,肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無(wú)腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞 上腹心

10、窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。,過(guò)敏性紫癜（腹型） 兒童青少年多見(jiàn)。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下 肢伸側(cè)、臀部多見(jiàn)。 50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù) 鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛 病變呈現(xiàn)系統(tǒng)性，或有既往史,白細(xì)胞減少性腹痛 白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累

11、，受累腸壁增厚、壞死、黏 膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細(xì)胞減 少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。,腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn)。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、 腹肌跳動(dòng)、惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱。 注意詢問(wèn)病史。,糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎） 酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神

12、經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。,鉛中毒 急、慢性鉛中毒均可在便秘?cái)?shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無(wú)肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍(lán)色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。,注意急腹癥與婦科疾病的鑒別,婦科急癥多為急性下腹痛，常見(jiàn)以下原因內(nèi)出血： 宮外孕、黃體破裂腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破

13、裂： 卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻 ： 經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮： 痛經(jīng)、子宮腺肌癥,急性盆腔炎 淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見(jiàn)。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增 多、宮頸舉痛。卵巢破裂 濾泡破裂、黃體破裂。后者多見(jiàn)，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓 痛，如右下腹壓痛

14、常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹肌無(wú)緊張。宮 頸堅(jiān)實(shí)無(wú)觸痛。,卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下 腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超檢查明確。異位妊娠 6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn) 行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反 跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆 飽滿、穿刺不凝血可確診。,急腹癥的診療特點(diǎn),臨床急性腹痛屬“

15、異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。,急性腹痛多病情復(fù)雜，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者來(lái)說(shuō)，采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過(guò)程上并不沖突：處理過(guò)程中逐步明確診斷；在明確診斷過(guò)程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。,首先警惕、排除危重型急腹癥(如：腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹主動(dòng)脈夾層、重

16、癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。因此尤其強(qiáng)調(diào)生命體征的檢測(cè)/監(jiān)測(cè)。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無(wú)明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞、腹內(nèi)疝等。,急腹癥的診斷風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群，包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差； ②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來(lái)解釋，以防“只見(jiàn)樹(shù)木、不見(jiàn)森林”，造成誤診。但是要考慮患者的

17、基礎(chǔ)狀況；比如穿孔誘發(fā)老年人急性心梗。,多考慮常見(jiàn)病，再分析其他少見(jiàn)急腹癥，尤其是表現(xiàn)不典型時(shí)。充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責(zé)任），任何一個(gè)急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之可能。及時(shí)下決定進(jìn)行原則性治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)比尋找正確的診斷更重要，從而為準(zhǔn)確診斷贏得時(shí)機(jī)。,持續(xù) 6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在明確診斷的情況下，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待，應(yīng)想到是否有手術(shù)指征。在考慮剖腹探查手術(shù)之前，要能回答以下2個(gè)問(wèn)題：1

18、.探查的指征是否明確；2.是否存在手術(shù)的禁忌癥。當(dāng)病例資料顯示病情很奇怪時(shí)，一定要非常小心。,合理的會(huì)診，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；注意充分完善檢查并作詳細(xì)的病情觀察記錄，在“舉證倒置”的年代，客觀的檢查結(jié)果及細(xì)節(jié)的備案更能讓法官相信你做了細(xì)致的工作。,牢 記,任何一個(gè)簡(jiǎn)單的急腹癥可能是一個(gè)潛在的致命疾病的早期表現(xiàn)，并由此引起可怕的后果；醫(yī)生永遠(yuǎn)不可能和病人的信息對(duì)等，合理的使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和不必要的矛盾；注意醫(yī)療過(guò)程中的人文關(guān)懷，贏得病