臨床用血管理及風(fēng)險防范介紹

1、臨床用血管理和風(fēng)險防范,衛(wèi)生部北京醫(yī)院輸血科北京市臨床輸血質(zhì)量控制和改進(jìn)中心衛(wèi)生部臨床檢驗中心血型室宮濟(jì)武,輸血警語,輸血可以挽救生命，但如果沒有安全有效、科學(xué)合理的管理，它便會成為邪惡與死亡的載體。,臨床輸血:我招誰惹誰了?!,內(nèi)容,,輸血存在的風(fēng)險臨床用血的法規(guī)環(huán)境臨床緊急輸血管理輸血指征的評價輸血指征的控制輸血科管理內(nèi)容輸血相關(guān)實驗室管理,輸血的認(rèn)識,輸血療法是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分。在多種疾病的預(yù)防或治

2、療中需要使用血液的某種成分，而使用是否得當(dāng)直接關(guān)系到傷病的轉(zhuǎn)歸或愈后，也就是決定預(yù)防或治療的效果,即使作為支持療法，也須十分慎重。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)指出，使用血液成分或制劑，決非“有益無害”；使用得當(dāng)，可發(fā)揮很大作用，甚至挽救生命；使用不當(dāng)可發(fā)生危險，甚至危害生命。,WHO血液臨床使用,輸血是患者治療中極其重要的方面。如正確使用，它可拯救生命和改善健康。但是，輸血具有急性或遲發(fā)性并發(fā)癥和輸血傳播傳染病的潛在風(fēng)險，只應(yīng)用于可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處

3、于嚴(yán)重狀況而又不能通過其他方法有效預(yù)防或治療的疾?。?血液是一種稀缺的人類資源，確保其安全性和臨床效果需要人力和財力方面的投入。 國家采供血機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確保向需要輸血的所有患者提供充足的安全血液。國家衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)制定政策和戰(zhàn)略以減少對輸血的需求，盡可能減少不必要的輸血，以確保安全和合理使用血液和血液制品?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。?003年WHO血液臨床使用備忘錄,輸血的認(rèn)識,

4、血液是一種稀缺的人類資源, （以病人為中心）安全和有效的輸血。質(zhì)量管理體系-----血液安全質(zhì)量管理體系+評價體系----輸血安全資源管理+有效輸注-----病人為中心以病人為中心-----輸血時效+輸注最小量+遠(yuǎn)期效果+近期療效血液保護(hù)-----血液是稀缺人類資源,輸血的認(rèn)識,血液是一種稀缺的人類資源, 以病人為中心，安全和有效的輸血。質(zhì)量管理體系-----血液安全質(zhì)量管理體系+評價體系----輸血安全資源管理+有

5、效輸注-----病人為中心以病人為中心-----輸血時效+輸注最小量+遠(yuǎn)期效果+近期療效血液保護(hù)-----血液是稀缺人類資源,輸血醫(yī)學(xué),,采供血機(jī)構(gòu),,輸血科,輸血安全-輸血相容檢測,,采供血機(jī)構(gòu),,輸血科,規(guī)范層面法規(guī)要求倫理技術(shù)層面輸血不良反應(yīng)紅細(xì)胞免疫輸血免疫抑制輸血治療選擇不當(dāng),輸血風(fēng)險意識,輸血治療選擇不當(dāng),無指征輸血輸血指征控制不當(dāng)病歷描述不當(dāng),無指征輸血,為補(bǔ)充營養(yǎng)為目的的輸血對血液認(rèn)識度的原因已

6、備血,因血庫擔(dān)心過期,造成經(jīng)濟(jì)損失而強(qiáng)行輸血. 如用血量小的醫(yī)院如特殊治品的備血,洗滌紅細(xì)胞,稀有血型血液.為安慰患者或家屬或取悅患者為目的的輸血　如已知無法搶救，為安慰患者家屬的輸血．不適當(dāng)?shù)闹委煶Ｒ?guī)．如心外科手術(shù)，常規(guī)輸注機(jī)采血小板．,輸血指征控制不當(dāng),術(shù)中失血量不大于600ml的輸血術(shù)前Ｈb136g/L,如術(shù)中出血５０ml，輸CRC２Ｕ制品選擇不當(dāng)因臨床不了解各種成分的治療指征,而輸用不適當(dāng)?shù)闹破?如:因患者貧血

7、,Hb60g/L,予以血漿200ml輸注……用ＦＦＰ代替白蛋白制品．無特殊原因，Ｈb大于1００g/L的輸血出血量小于1500ml,紅細(xì)胞懸液與新鮮冰凍血漿同時使用的．,病歷描述不當(dāng),術(shù)前Ｈb148g/L,手術(shù)記錄描述中出血不多，輸全血800ml．術(shù)后Ｈb96g/L．．．．內(nèi)科輸血治療，如病程記錄，或記錄簡單的．如：ＸＸＸ主任查房，指示輸血治療．外科手術(shù)病歷，手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)護(hù)理記錄，術(shù)后志，描述不統(tǒng)一．,輸血糾紛的法律

8、界定,血液管理,道格拉斯.麥格雷戈定義管理主要職能為計劃、組織、經(jīng)營、指引、監(jiān)督,在現(xiàn)代管理體系強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)管理、權(quán)變管理、人本管理及創(chuàng)新管理的有機(jī)組織體系。臨床用血管理中依托國家現(xiàn)行的法律環(huán)境,結(jié)合臨床用血特點,在實際工作中不孤立地看問題,正確處理輸血行業(yè)組織內(nèi)部與外部、局部與全局、眼前與長遠(yuǎn)利益的關(guān)系,進(jìn)行有效的管理。,臨床用血的法規(guī)環(huán)境,法規(guī)文件,血站管理辦法 (2006年3月1日實施)血站質(zhì)理管理規(guī)范

9、 (2006年3月1日實施)血站實驗室管理規(guī)范 (2006年3月1日實施),«中華人民共和國獻(xiàn)血法»,«血站管理辦法»,«血站質(zhì)量管理規(guī)范»,«血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范»,«醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）»,«臨床輸血技術(shù)規(guī)范»,«北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)(2008版)

10、87;,«醫(yī)院感染管理規(guī)范»,臨床輸血中的幾個問題,臨床應(yīng)急輸血管理淺析輸血指征的評價輸血相關(guān)實驗室質(zhì)量管理輸血指征的控制標(biāo)準(zhǔn)輸血不良反應(yīng)監(jiān)控腫瘤患者輸血自體輸血移植輸血以病人為中心的血液保護(hù),,臨床應(yīng)急輸血管理淺析,輸血指征的評價,輸血相關(guān)實驗室管理,輸血指征的控制標(biāo)準(zhǔn),輸血指征,貧血是臨床醫(yī)生經(jīng)常面對的一種臨床表現(xiàn)，可發(fā)生在許多疾病和病理狀態(tài)中。在正常人中，紅細(xì)胞不斷生成又不斷破壞，處于平衡狀態(tài)，

11、只有當(dāng)紅細(xì)胞或血紅蛋白破壞或損失的數(shù)量超過生成的數(shù)量，因而打破平衡時，表現(xiàn)為貧血。按照血液學(xué)的概念，全身循環(huán)血液中紅細(xì)胞減少超過正常范圍謂之貧血；在臨床上，通常是以血液中的紅細(xì)胞或／及血紅蛋白的測定結(jié)果為依據(jù)，單位體積的循環(huán)血液中，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計數(shù)或紅細(xì)胞壓積低于正常值，謂之貧血,Hb>10g/dL，無需輸血Hb<6-7g/dL，輸血Hb在7-10g/dL之間，根據(jù)臨床情況決定,公認(rèn)的輸血指征,,,,,,,

12、,,,0,5,10,15,20,25,30,時間 (天),,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,Hb (g/L),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,開放輸血指征組n＝420,,嚴(yán)格限制指征組n＝418,,P<0.01,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對照臨床研究,He

13、bert PC, New Engl J Med, 1999,N=838,開放組 限制組p 值(n=420)(n=418) RBCs /患者5.2 ±0 .49 2.5 ±0 .38 <0.01 Hemoglobin (g/L)107 ± 7.384.6 ± 7.2<0.01風(fēng)險逃避 % 0% 33%<0.

14、01,輸血與Hb,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對照臨床研究,,,,時間 (天),生存率 (%),重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對照臨床研究,N=838,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,Time (Days),,,,,,,50,60,70,80,90,100,生存率(%),APACHE II <20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,開放組,,限制組,p <0.02,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,Time (Days),,,,,,,50,60,70,80,90,100,生存率 (%),APACHE II > 20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,p=0.59,,開放組,,限制組,Hebert PC, N

16、ew Engl J Med, 1999,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對照臨床研究,7-8g/dL 是大多數(shù)患者(包括重癥病人)的理想輸血指征基于上述研究，專家提出相對嚴(yán)格限制的輸血指征7－8g/dL不僅不會對病人不利，相反，對于許多病人是理想的，甚至包括重癥監(jiān)護(hù)的病人。,輸血指征,心臟病患者輸血指征,高水平血紅蛋白（Hb>8g/dL）情況下輸血有可能增加心臟并發(fā)癥的發(fā)生率低血紅蛋白值（8g/dL）不增加心臟并發(fā)癥；

17、 8g/dL的輸血指征不會明顯影響病人的預(yù)后，而且，在不增加患者風(fēng)險的情況下可節(jié)約紅細(xì)胞資源，降低輸血帶來的風(fēng)險,,血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗的發(fā)生率,Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998,在ICU根據(jù)Hct水平將2202例病例分成三組所做的回顧性觀察,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,L M H,L M H,L M

18、 H,50454035302520,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴(yán)重左心衰,所有原因所致死亡率,局部缺血,血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗的發(fā)生率,Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998,,,,,,,,,,心梗,428 冠脈搭橋術(shù)患者隨機(jī)分成2組實驗組輸血指征: Hb < 8 g/dL (n=212)對照組輸血指征: Hb < 9 g/dL (n=216)

19、,CABG手術(shù)患者的輸血研究,Bracey AW, Transfusion 1999,變量年齡體重性別術(shù)前用藥 阿司匹林 華法林鈉 肝素 噻氯匹定術(shù)前實驗室檢查 Hb(g/dL) 紅細(xì)胞壓積(%) 凝血時間(s) 血小板計數(shù)(1000/mm3) 肌酐（mg/dL）手術(shù)概況 植入數(shù)/每病人 移植IMA病人（%） 心肺旁路術(shù)時（分）

20、 用鉗時間（分） 估計失血量（ml）術(shù)后失血（ml）,實驗組與對照組相關(guān)因素比較,,,,61?1186?1682/1871217514.2 ?1.241.7 ?3.711.8 ?0.7218 ?591.06 ?0.243.4 ?0.99359 ?2635 ?181116 ?5711098 ?553,62 ?1184 ?1683/1768216514.3 ?1.2

21、41.9 ?3.611.8 ?0.7211 ?531.03 ?0.263.4 ?0.99660 ?2636 ?171123 ?5401158 ?563,降低CABG輸血指征對患者轉(zhuǎn)歸的影響,Bracey AW, Transfusion 1999,并發(fā)癥房性心律失常室性心律失常心肌梗塞神經(jīng)缺欠肺部并發(fā)癥腎功能衰竭感染,試驗組（%）30（14）13（6）1（0.5）11（5）57（27）8（4）

22、5（2）,對照組（%）40（19）9（4）0（0）9（4）64（30）5（2）3（1）,,,,低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中的安全性,Hebert PC, Crit Care Med 2001,TRICC 臨床研究的 357例心血管疾病患者隨機(jī)分成2組：限制組（n=160）和開放組（n=197）,實驗設(shè)計:,Hebert PC, Crit Care Med 2001,所有心血管病病人,局部缺血性心臟病病人,低Hb輸

23、血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中的安全性,,,,,,,,,,,,,,,100,90,80,70,60,50,0 5 10 15 20 25 30,Liberal,Restrictive,p=0.95,存活率（%）,時間（天）,,,,,,,,,,,,,,,,,0 5 10 15 20 25 30,Li

24、beral,Restrictive,p=0.95,100,90,80,70,60,50,時間（天）,,人體容量指標(biāo)的耐受限度,指標(biāo)耐受下限相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量100%0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積80%20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10% 90%/4500ml FFP血小板145%

25、/7500ml 濃縮血小板,在手術(shù)造成失血時，血液中的不同成分存在程度不一的代償能力。因而，幾個與容量治療相關(guān)的指標(biāo)對于低血容量也存在程度不一的耐受下限。,失血耐受,在上圖中可見，血容量耐受下限為100%。換句話講，低血容量時，必須保持正常血容量。這就是低容量和休克治療時的基本原則中提到的“首要目標(biāo)就是保持正常血容量”的理論根據(jù)。,指標(biāo)耐受下限相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量100%0%/0ml 晶體、膠體紅

26、細(xì)胞壓積80%20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10% 90%/4500ml FFP血小板145%/7500ml 濃縮血小板,失血耐受,圖中第2行中可見，紅細(xì)胞壓積耐受下限為80%。換句話講，失血達(dá)20%（大約1000ml），方需要提高HCT。方法就應(yīng)該是給予紅細(xì)胞制劑。失血量不到20%給予紅細(xì)胞制劑，或者此時給予全血都

27、是不正確的。前者過早的給予，既不能有效提高氧供，還增加了輸入血液制品帶來的危險。,指標(biāo)耐受下限相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量100%0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積80%20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10% 90%/4500ml FFP血小板145%/7500ml 濃縮血小板,失血耐受,如

28、果繼續(xù)失血達(dá)到90%，大致約4500ML時，已是凝血因子耐受下限。這時，必須給予FFP糾正出血傾向。過早給予FFP是不恰當(dāng)?shù)摹?指標(biāo)耐受下限相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量100%0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積80%20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10% 90%/4500ml FFP血小板145

29、%/7500ml 濃縮血小板,失血耐受,血小板的補(bǔ)充應(yīng)放在最后，其耐受性最強(qiáng)。,指標(biāo)耐受下限相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量100%0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積80%20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10% 90%/4500ml FFP血小板145%/7500ml 濃縮血小板,與白細(xì)胞相

30、關(guān)的輸血副反應(yīng),輸血不良反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（NHFTR）HLA同種免疫（血小板輸注無效）輸血后移植物抗宿主?。℅VHD）輸血傳染疾病CMV、HTLV、 HBV，HCV，HIV，EBV病毒細(xì)菌性反應(yīng)免疫抑制（免疫介導(dǎo)）癌癥復(fù)發(fā)、術(shù)后感染激活潛伏病毒其它輸血反應(yīng)再灌注損傷成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）,血液成分中的白細(xì)胞數(shù),血液成分中的白細(xì)胞數(shù),輸血不良反應(yīng),非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（NHFTR）發(fā)病率： 紅細(xì)胞懸液

31、 1.6～6% 濃縮血小板 27～63% 多次輸血患者 30～70%反應(yīng)癥狀： 病人體溫上升1℃，伴寒戰(zhàn)、肌疼；呼吸困難、肺、腎損傷、大出血、骨髓增生不良等不良后果： 病人不適感；延緩輸血療效、治療效果和增加輸血費用,非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生病因,產(chǎn)生抗獻(xiàn)血者白細(xì)胞HLA抗體,發(fā)生抗原抗體反應(yīng),進(jìn)一步引起白細(xì)胞溶解,釋放白細(xì)胞介素等熱原物質(zhì)高效價白細(xì)胞介素(

32、IL-1、IL-6、TNF),HLA同種免疫（血小板輸注無效）,發(fā)病率： 紅細(xì)胞輸注 0～44％ 血小板輸注 8～50％ 多次輸血的病人 30～70％反應(yīng)癥狀： 病人體溫上升，血小板輸注無效不良后果：需要HLA相配合的血小板輸注，增加血小板輸注的費用，病床周轉(zhuǎn)率降低,移植物抗宿主?。ㄝ斞驡VHD）,臨床癥狀：發(fā)熱、皮疹、腹

33、瀉、臟器衰竭發(fā)病率：~不良后果：幾乎100％的死亡率,輸血相關(guān)的傳染病,輸血傳播的病毒：CMV、HTLV、EBV、HBV、HCV、HIV80％的輸血傳染性疾病與白細(xì)胞相關(guān)白細(xì)胞是親病毒細(xì)胞細(xì)菌性輸血反應(yīng)：供血者可能存在的某種局部細(xì)菌感染采血時帶菌皮膚碎片進(jìn)入血液中,與白細(xì)胞相關(guān)的其它輸血反應(yīng),再灌注損傷中性粒細(xì)胞作用成人呼吸窘迫綜合癥白細(xì)胞、纖維蛋白及血小板凝聚形成,血液成分中剩余白細(xì)胞與輸血反應(yīng)的關(guān)系,&