輸血管理與合理用血

1、臨床輸血管理與合理輸血,廣州血液中心汪 傳 喜,,內 容一、2011年我國臨床用血概況二、臨床輸血存在的普遍問題三、臨床輸血管理四、臨床合理輸血,,2011 臨 床 用 血 全國 3950 噸 (百萬毫升）（血漿1/2) 廣東 308.6 噸（百萬毫升，省排全國第一位） 廣州 100 噸

2、（百萬毫升，全國大城市第二位），占全省30＋％ 深圳 32 血小板37300， 占全省60＋％ 2011 無 償 獻 血 無償獻血人次 千人口無償獻血數(shù)

3、 全國 1232.3萬 8.7 廣東 115.8萬 11.1 廣州 32.3萬

4、26.0 為全國 3 倍，全省2.4倍廣東省2012年獻血人數(shù)增加， 獻血量增加。但血液仍呈現(xiàn)供不應求的局面，而且有加劇的趨勢。,,,,,,,臨床需求快速增長， 用血呈季節(jié)性和結構性供應不足。 因此，非急救患者有時需要患者家屬或親朋好友互助獻血！??！,廣東省三級醫(yī)院輸血相關法規(guī)和技術規(guī)范考核結果,廣東省三級醫(yī)院用血總體評價,,臨床輸血存在的問題： 1、輸血指征

5、掌握不嚴： 不合理輸血仍較普遍——不應輸血的輸血 應輸血的不輸 （特別是大量輸血時的搭配性輸血）表現(xiàn)為：很少記錄輸血理由，特別是血小板、血漿、冷沉淀等成分；血漿不合理使用普遍—— 與紅細胞搭配輸注；用于擴容；用于治療低蛋白血癥； 用于補充營養(yǎng)；手術后用血漿促進傷口愈合；用于抗感染。 還有少數(shù)情況FFP

6、輸注量不足（＜10­—15ml/kg）。,,2、部分醫(yī)院輸血管理不夠重視，造成輸血不合理或血液浪費：3、個別醫(yī)院或醫(yī)生仍習慣用全血； 成分輸血比例高，但內涵不足； 即使是成分輸血，對成分血理解不全面 變相成分輸血（紅細胞+血漿）,,4、選擇血液成分品種不正確；5、對輸血效果評價不足；6、血液成分使用方法或/和保存方法不當；7、對血液成分計量方法不清楚，如單位或毫升表示容量。除血漿

7、用毫升表示外，其它使用血液或血液成分均用單位表示！8、輸血前預防性用藥較普遍；,,9、輸血相關病歷記錄紊亂： 輸血相關記錄缺項、不完整或相矛盾：病歷首頁、配血單、麻醉單、手術記錄用血量和血液品種不相符10、輸血申請單與配血報告單等問題：輸血申請單無患者血常規(guī)資料，無法判斷申請合理性及相關指導配血報告單陳舊、不規(guī)范問題，表現(xiàn)為無品種、無劑量單位、無配血方法，無復核者簽名等血液出入庫記錄不全認為血漿不用配血所以不必記錄

8、11、對輸血不良反應和傳播疾病重視不夠；,,原因： 培訓不足 管理不夠,,省衛(wèi)生廳—— 5月初開始全省合理、節(jié)約用血檢查內容——結合去年臨床用血督查表要加上輸血科、輸血委員會建設 節(jié)約用血措施包括開展自身儲血等 互助獻血宣傳情況等 擬分：自查整改、督導檢查和復查三階段進行,對 策,1、加強輸血管理： 衛(wèi)生行政部門、血站、醫(yī)院輸血管理委員會、輸血科和醫(yī)務人員

9、 臨床輸血信息化管理 （通過管理達到：科學合理用血、 提高輸血療效、降低輸血風險)2、加強合理輸血培訓： 血站、輸血科（血庫）、臨床醫(yī)生3、病患者教育和媒體宣傳,,,,給病人帶來的益處,輸血傳播病毒性疾病 (Transfusion-transmitted diseases) (HIV, HBV, HCV),,同種免疫,,①,②,輸血治療具有兩重性：,,

10、輸血案例盲目、不合理輸血會增加輸血風險！也會使醫(yī)務人員承擔醫(yī)療事故風險！ （5院案例、地貧患者輸血、 血小板輸注無效、冷沉淀等）,,輸血前要進行輸血療效與風險評估 權衡輸血利弊輸血后一定要進行輸血療效評估 再決定是否繼續(xù)輸血！,臨床合理輸血,,輸血決策,要不要輸血 Why?什么時候輸血 When?輸多少血 How m

11、uch?輸什么血液成分 What? 評估輸血的必要性需要綜合分析 許多因素和臨床特征,,血液成分種類紅細胞類： 紅細胞懸液、少白細胞紅細胞、洗滌紅細胞、 年輕紅細胞、輻照紅細胞、冰凍紅細胞等；血小板類： 機采血小板、隨機供者血小板、少白細胞血小板、 洗滌血小板、輻照血小板、冰凍血小板；血漿及衍生物： 新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、新鮮液體血漿、 病毒滅活血漿、冷沉淀

12、、血漿蛋白組分plasma protein fraction,簡稱PPF等；白細胞類：濃縮粒細胞；其它:外周血造血干細胞、基因重組產品如各種造血生長因子、凝血因子、新的血漿代用品和新的晶體液等,,,全血采集,,,,,,,,,,,,,,,血漿,,新鮮冰凍血漿（FFP）,普通冰凍血漿,,含有全部凝血因子，包括不穩(wěn)定凝血因子，保存期一年,含有穩(wěn)定凝血因子，保存期五年,（不含因子Ⅴ和Ⅷ）,,NIH血漿臨床應用指南,單個凝血因子缺乏的補充

13、肝病病人獲得性凝血功能障礙 因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙 口服香豆素類藥物過量引起出血者 抗凝血酶Ⅲ缺乏 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 治療性血漿置換術,,血漿的不合理使用,用于擴容用于補充營養(yǎng)用于增強機體免疫力用于全血再構成（合成全血）,,,冷沉淀FFP在低溫解凍后，產生一種白色的絮狀沉淀，即冷沉淀。大量的Ⅷ因子：80 IU/200ml FFP纖維蛋白原： 150 mg /200ml FFPvon W

14、illebrand 因子纖維結合蛋白（Fibronectin）ⅩⅢ因子,,冷沉淀,皮膚、粘膜、角膜疾病,治療嚴重感染,大量輸血、各種手術出血,,燒傷、褥瘡,,,,DIC,,,,,,,,血小板質量標準：1U手工血小板=200全血中分離制備的血小板, 容量25~35ml，含血小板2.0×1010。 相當于美國單位1/2。 普通成年病人則應2.0~3.0u/10kg體重輸注。機采血小板 容量1

15、80~200ml，血小板含量≥2.5×1011, 我國尚無一個統(tǒng)一的概念，一個機采單位或一個治療劑量。我國規(guī)定一個治療劑量的機采，供普通成年病人一次輸注使用。 1機采血小板 = 12 1U手工血小板,血小板輸注適應證,物理因素 化學因素 生物因素 骨髓疾病,破壞增多,遺傳性獲得性,生成障礙,脾功能亢進,,,,分布異常,血小板功能異常,,,,免疫性 非免疫性,,血小板輸注指征

16、1.預防性血小板輸注:70% (prophylactic platelet transfusion) 2. 治療性血小板輸注:30% (therapeutic platelet transfusion),,預防性血小板輸注的標準（血小板簡稱PLT）：①PLT＜20×109/L，并伴有導致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC或病情不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時，應立即預防性輸注血小板；

17、②對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，則以PLT 10×109/L為預防性血小板輸注的臨界值；,,③對于病情穩(wěn)定，長期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認為不須預防性輸注血小板，只有在出血時才輸注（即治療性血小板輸注）。,,（4）侵入性檢查或手術時的預防性輸注: PLT≤50×109/L 者須進行預防性血小板輸注，以確保手術或檢查過程的順利、安全。要將血小板計數(shù)提升到至少50×109/L。

18、 關鍵部位的手術，如腦部手術、內眼的手術、輸尿管修復術等，血小板計數(shù)更要提高到100×109/L或以上,,治療性血小板輸注 ：(1) 血小板生成減少性疾病 (2) 大量輸血時稀釋性血小板減少 ：表現(xiàn)：PLT≤50×109/L伴微血管出血或傷口滲血不止原因： * 低體溫、低血壓、低灌注 * 血小板稀釋性降低或輸入的血液中不含血小板 （血液稀釋程度可根據(jù)病人血容量被替換

19、數(shù)來 推測： 輸血量達1、2、3個循環(huán)血容量， 自體剩余血分別為37%、15%、5%） 輸血量達1.5個血容量，血小板低下，應輸血小板,,血液成分的作用和適應癥紅細胞 ——貧血血小板 ——止血新鮮冰凍血漿——凝血、補充凝血因子冷沉淀 ——補充I、VIII凝血因子濃縮白細胞 ——少用全血 —

20、—大量急性失血、休克晶體液和膠體液——外科大量使用,名稱 容量 單位 全血 230ml 1U RBC 180ml 1U 血漿 50，100，200ml ml 機采血小板 150-200ml 1U/1治療量 手工分血小板 20-30ml 1U 冷沉淀 20-30ml

21、 1U 白細胞 150-200ml 1U/袋 1U冷沉淀： 纖維蛋白原含量75mg以上， Ⅷ因子40IU以上,血液成分單位概念和容量,,,,,品種 保存溫度 有效期 紅細胞 4±2 ℃ 35天 血小板 22±2 ℃ 5天 白細胞 22±2℃ 1天 新鮮冰凍血漿 -20℃ 1年 普

22、通冰凍血漿 -20℃ 5年 冷沉淀 -20℃ 1年,,,血液成分保存要求,,,輸血合理性評估標準——衛(wèi)生部 臨床輸血技術規(guī)范 附件,1 成分輸血指南2 自體輸血指南3 手術及創(chuàng)傷輸血指南4 內科輸血指南5 術中控制性低血壓技術指南 6 輸血治療同意書7 臨床輸血申請單8 輸血記錄單9 輸血不良反應回報單,,一、手術及創(chuàng)傷輸血指南（一）紅

23、細胞：血紅蛋白>100g/L，可以不輸；血紅蛋白<70g/L，應考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定,,（二）血小板血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸；血小板計數(shù)<50×109/L，應考慮輸血小板計數(shù)是50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術中出現(xiàn)不可控制滲血

24、，不受限制,,（三）新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量全血或紅細胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床表現(xiàn)有先天或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令抗凝血作用（FFP5~8ml/kg） . FFP的使用，必須達到10~15ml/kg,才有效。禁止用FFP作為擴容劑和用FFP促進傷口愈合 （四）冷沉淀 纖維蛋白原<0.8g/L,,（五）全血用于急性大量血

25、液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克患者持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%,,二、內科輸血指南 （一）紅細胞 血紅蛋白50×109/L，不輸血小板血小板計數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計數(shù)<5×109/L，應立即輸血小板,,（三）新鮮冰凍血漿主要用于補充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴重肝病患者 一般需輸入10~15ml/kg （四）普通冰凍血漿主要

26、用于補充穩(wěn)定的凝血因子（五）冷沉淀　主要用于兒童及成人輕型甲型血友??；纖維蛋白原<0.8g/L；,,（六）洗滌紅細胞用于：對血漿蛋白過敏自身免疫性溶血性貧血患者高鉀血癥肝腎功能障礙陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者（七）全血急性出血引起Hb<70g/L或Hct<0.22出現(xiàn)失血性休克；晶體液或膠體液擴容是治療失血性休克主要輸血方案。,輸血指南,,合理掌握輸注指征,輸注療效的評價,加強臨床用血管理,