臨床合理用血與自體輸血

1、一、輸血形勢(shì)嚴(yán)峻,異體輸血危險(xiǎn)性仍高輸血需求量逐年增高臨床不合理輸血仍高公民的自愿獻(xiàn)血率低,1.異體輸血的危險(xiǎn)性 免疫抑制 發(fā)熱反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 溶血反應(yīng),可以通過(guò)輸血傳播的傳染病 愛(ài)滋病 （ HIV ）乙型肝炎 （HBV） 丙型肝炎（ HCV）巨細(xì)胞病毒（CMV）梅 毒 瘧疾,檢測(cè)缺陷使輸血存致病風(fēng)險(xiǎn),公眾要樹(shù)立正確的用血觀念，能不輸血的時(shí)候就不要

2、輸血。 “即使我們用最好的試劑、最科學(xué)的方法、最靈敏的儀器、最優(yōu)秀的人員去檢驗(yàn)，還是有一段危險(xiǎn)期檢查不出來(lái)。輸血只有在不得不用的時(shí)候，我們才選擇使用。 ”,2.輸血需求量逐年增高10多年前我國(guó)臨床用血量約800噸, 2011年上升到 4 000噸,每年以7 %-10%的速度遞增 。我國(guó)的人均用血量?jī)H為1.6ml，北京、上海為5.4ml,而全球平均為8ml，美國(guó)25.6ml。血液供求矛盾將不斷擴(kuò)大

3、。潛在的醫(yī)療用血需求會(huì)越來(lái)越大。大城市、大醫(yī)院 血源緊張的程度已影響了正常醫(yī)療,一些大中城 市每年仍可能發(fā)生季節(jié)性“血荒” 。,3.臨床不合理輸血率仍高不合理輸血占30%以上,4.自愿獻(xiàn)血率低 從全國(guó)來(lái)看，公民無(wú)償獻(xiàn)血的血源不足。來(lái)自WHO （2007）的報(bào)告，1 000人獻(xiàn)血率如下： 30 歐洲 美國(guó),5.自己的血是最安全的血,防止血液傳播性疾病防止輸血不良反應(yīng),防止因大量

4、輸血引發(fā)的免疫抑制、術(shù)后感染緩解血源緊張,特殊血型,宗教信仰,大失血,突發(fā)事件,二. 血液保護(hù)的概念,少出血,少輸血,不輸血 科學(xué)合理用血自體輸血 預(yù)防血液傳播性疾病和輸血不良反應(yīng),,三.自身輸血-血液保護(hù)的重要手段,自身輸血的種類(lèi),貯存式自身輸血急性等容血液稀釋回收式自身輸血,1 .貯存式自身輸血,術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存,在手術(shù)期間輸用。,貯存式自身輸血的適應(yīng)癥,一般情況好，擇期大手術(shù)孕婦嚴(yán)

5、重輸血反應(yīng)史稀有血型為家庭成員供血邊遠(yuǎn)地區(qū),貯存式自身輸血的缺點(diǎn),需要血庫(kù)儲(chǔ)存多次采血,延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間有一定風(fēng)險(xiǎn): 降低患者術(shù)前 Hb 細(xì)菌污染, 過(guò)期可能浪費(fèi),2. 血液稀釋,麻醉后，抽取一定量自身血，同時(shí)輸入膠體液或等滲晶體液使血液適度稀釋、Hct↓、減少術(shù)中血液有形成份丟失。,血液稀釋的缺點(diǎn)：操作需一定經(jīng)驗(yàn)，需要人員和時(shí)間，可能誘發(fā)心肌梗死和肺水腫。有較多的禁忌證: 貧血

6、,凝血功能障礙,心功能不全,嚴(yán)重低蛋白 血癥或肝腎功能不全,3 .回收式自身輸血,*使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收，經(jīng)抗凝、濾過(guò) 、分離、清洗后，所得的濃縮紅細(xì)胞回輸給患者。,“血液保護(hù)”的重要內(nèi)容之一，就是要將術(shù)中失去的血盡可能收回來(lái)，以減少異體血輸入。什么是最好的血？“自體血”。,濃縮紅細(xì)胞 回輸

7、 濾過(guò) 貯存 分離 清洗 凝塊、異物 破碎紅細(xì)胞 抗凝藥

8、 血小板、游離Hb、組織碎片,*術(shù)中自體血回輸?shù)牧鞒蹋?,,,,,,,,術(shù)野血,負(fù)壓吸引,肝素鹽水,,* 庫(kù)血與自體血 紅細(xì)胞比較 庫(kù)血 自體血2,3-DPG含量 低

9、 高形態(tài)及運(yùn)氧能力 異常 差 正常 好變形性及聚集性 下降 增加 正常 好抗酸緩沖力 差 好壽命及活力

10、 縮短 差 正常 好,,,,術(shù)中自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證,預(yù)計(jì)術(shù)中失血400ml以上的無(wú)菌手術(shù)。其應(yīng)用范圍：1）創(chuàng)傷出血：大血管損傷、胸腔內(nèi)出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷等；2）心臟、大血管外科手術(shù)；3）骨科：全髖置換術(shù)、骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脊柱手術(shù)（脊柱融合術(shù)、畸形矯正）等；,4）婦產(chǎn)科：異位妊娠破裂大出血等手術(shù)；5）腹部外科：肝脾手術(shù)、門(mén)脈高壓分流術(shù)等；6）

11、神經(jīng)外科：動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、原發(fā)性癲癇、腦外傷手術(shù)等；7）其他適合血液回收利用的情況。,禁忌證,1）血液被消毒液、細(xì)菌等污染時(shí)；2）回收血液出現(xiàn)大量溶血時(shí)；3）回收血中有惡性腫瘤細(xì)胞時(shí)（已發(fā)生血行轉(zhuǎn)移等特殊情況除外）；4）伴有敗血癥、鐮狀細(xì)胞貧血等不適合血液回收的情況；,骨科手術(shù) 創(chuàng)傷大、出血多、不易止血。無(wú)菌條件好，是應(yīng)用血液回收機(jī)最多的一類(lèi)手術(shù)。,部分病例回收血中混有較多的脂肪， 將不急用的洗滌紅細(xì)胞在

12、輸血袋內(nèi)存放10~20min， 脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除。 白細(xì)胞過(guò)濾器可去除99%的脂肪。 出血快可因抗凝劑相對(duì)不足,形成纖維凝塊，應(yīng)加大抗凝劑，纖維凝塊可經(jīng)過(guò)濾清除。 術(shù)野可能含有骨碎片、骨水泥，盡量避免將上述內(nèi)容回吸,加大沖洗液量(1500ml清洗液清洗250ml )。 必要時(shí)在回輸前通過(guò)白細(xì)胞過(guò)濾器將其大部清除。,心血管手術(shù)心臟手術(shù)已廣泛使用血液回收機(jī)。包括：瓣膜手術(shù)、 CAG

13、B手術(shù)、先心病手術(shù)、非CPB手術(shù)、動(dòng)脈瘤手術(shù)等。 心臟手術(shù)常伴大量出血，創(chuàng)面大、肝素化、CPB等是紅細(xì)胞破壞的主要原因。體外循環(huán)的機(jī)械損傷、血液與空氣的接觸都可導(dǎo)致紅細(xì)胞的破壞，體外循環(huán)結(jié)束后的剩余血還有大量肝素。 因此，術(shù)中出血及CPB殘留血均應(yīng)用血液回收機(jī)處理后再回輸為好。但CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間短的，可直接回輸。,神經(jīng)外科手術(shù)血液回收的應(yīng)用,手術(shù)種類(lèi)：1）腦血管手術(shù)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管

14、畸形。此類(lèi)手術(shù)出血量大，是最適宜術(shù)中血液回收的類(lèi)型。2）良性腫瘤：腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤等，對(duì)疑有惡性的病例需在回輸時(shí)應(yīng)用白細(xì)胞過(guò)濾器。3）惡性腫瘤：膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤，可在開(kāi)關(guān)顱時(shí)使用，取瘤期間禁用血液回收。4）閉合性顱腦損傷。對(duì)位于靜脈竇區(qū)的或可能損傷動(dòng)脈和大靜脈的凹陷骨折手術(shù)，硬膜外血腫清除術(shù)。5）原發(fā)性癲癇,神經(jīng)外科手術(shù)的出血特點(diǎn) 1）出血主要在操作臨近大血管和靜脈竇，以及切除供血豐富

15、的腫瘤時(shí)?？焖俅罅砍鲅獣r(shí)難以準(zhǔn)確止血；2）開(kāi)關(guān)顱期間，易發(fā)生較快較廣泛的滲血。 對(duì)上述估計(jì)可能發(fā)生快速大量出血時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備同時(shí)使用2-3條吸引器收集出血，并采用3 000容量大貯血罐。必要時(shí)可用較大的負(fù)壓吸引，以保證吸引效果。,肝脾手術(shù)、門(mén)脈高壓分流術(shù) 此類(lèi)手術(shù)出血多，是回收的適應(yīng)證。但患者可能有凝血異常。 擠壓肝組織可能釋放某些酶，有膽汁等混入的可能，需具體分析、處理。,外傷、出血：

16、,宮外孕 肺及肋間動(dòng)脈損傷脾破裂、肝破裂心臟外傷胸腹聯(lián)合傷腸系膜動(dòng)脈損傷股骨干骨折、股動(dòng)脈損傷,血液流出血管外，回收以<24小時(shí)為宜懷疑血液被細(xì)菌、糞便污染和血液嚴(yán)重溶血者，應(yīng)為禁忌。創(chuàng)傷涉及肝膽時(shí)，其部位在膽管以上，可作回收;以下部位慎用，應(yīng)可引起全身感染。,術(shù)中自體血回收的注意事項(xiàng),凝血障礙 血液回收的大出血病人常伴有凝血障礙，多數(shù)非血液回收所致。應(yīng)依據(jù)凝血方面的檢查針對(duì)病因作相應(yīng)的處理。1）血液回

17、收僅為濃縮紅細(xì)胞，出血量大可致凝血因子、纖維蛋白原的破壞減少的凝血障礙，即稀釋性凝血病。若PT或APTT>正常1.5倍，應(yīng)給予新鮮冰凍血漿（FFP）。有時(shí)尚需輸用纖維蛋白原。2）若血小板少於5×109/L，則應(yīng)予以補(bǔ)充血小板，有建議每回輸3 000 ml的回收血液時(shí)需補(bǔ)充3 U FFP和12 U Plt。,3）如考慮為大量回收血（3000ml以上）后血液中肝素較多，可測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間），ACT明顯延長(zhǎng)，可給予魚(yú)精

18、蛋白拮抗。4）當(dāng)出血傾向使用以上手段均難以控制時(shí)，可以補(bǔ)充新鮮（最長(zhǎng)不超過(guò)采血后24 -- 48小時(shí)）全血或血漿，多能在短時(shí)間內(nèi)糾正出血傾向。,血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿 游離血紅蛋白清洗不夠, 可發(fā)生血紅蛋白血癥，嚴(yán)重者產(chǎn)生血紅蛋白尿，對(duì)少尿患者有害。當(dāng)游離血紅蛋白水平在1.5g/L以下時(shí)一般為一過(guò)性的血紅蛋白尿，可于一周內(nèi)自行恢復(fù)，無(wú)需特殊處理。,術(shù)中自體血回輸應(yīng)避免回收以下內(nèi)容：1)藥物

19、凝固劑 ,海綿/纖維樣物 ：明膠海綿、氧化纖維素、凝血酶等?？梢鹣到y(tǒng)凝塊或栓塞。2)灌洗液 酒精、抗生素、聚維酮碘、漂白劑、過(guò)氧化氫、高漲鹽水、低漲鹽水等?？梢鸺t細(xì)胞溶解、皺縮或凝固3)其他 羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、紅細(xì)胞溶解。處理：避免回吸上述物質(zhì)，局部用大量生理鹽水沖洗。,最好使用＜40?m的血液過(guò)濾器充分抗凝回收的血液（500ml N.S中肝素1 .5萬(wàn)u）吸引

20、器負(fù)壓不 ＞ - 200mmHg,*特殊病例對(duì)于回收血中可能含有細(xì)菌、羊水、腫瘤細(xì)胞的條件。是否采用自體血回收，應(yīng)由臨床醫(yī)師根據(jù)病人的個(gè)體情況、最新的進(jìn)展，權(quán)衡利弊決定。,1 )產(chǎn)科出血中的應(yīng)用 術(shù)中自體血回收作為血液保護(hù)的重要部分，目前尚未被產(chǎn)科常規(guī)地采用，主要基于可能導(dǎo)致的妊娠婦女羊水栓塞和發(fā)生同種異體免疫的擔(dān)憂(yōu)。 近年來(lái)隨著臨床實(shí)踐，上述可能導(dǎo)致并發(fā)癥的理論并未得到支持。因而，許多國(guó)家ICS在產(chǎn)科的應(yīng)用

21、已有明顯的進(jìn)展。,2 ) 腫瘤患者應(yīng)用的近展不推薦其用于惡性腫瘤病例，是因考慮到可能腫瘤細(xì)胞被回輸而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。但一些報(bào)道提示的ICS使用，并未明顯引起腫瘤的轉(zhuǎn)移：兩組關(guān)于根治性前列腺切除術(shù)及膀胱切除術(shù)病例，ICS的使用未有腫瘤轉(zhuǎn)移及存活時(shí)間的差別。前瞻性的肝癌手術(shù)的研究，也顯示用與不用的兩組無(wú)轉(zhuǎn)移率的差異。相反，有證據(jù)表明異體輸血本身有術(shù)后感染和疾病復(fù)發(fā)的可能。,NICE(英國(guó)國(guó)家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署)于2008年4月批準(zhǔn)在泌

22、尿外科惡性腫瘤病例使用。現(xiàn)在已可常規(guī)用于上述病例。術(shù)中血液回收應(yīng)避開(kāi)腫瘤部位，以免腫瘤細(xì)胞回吸。體外實(shí)驗(yàn)證明白細(xì)胞過(guò)濾器可顯著減少腫瘤細(xì)胞。,3 )腸道污染腸道污染是ICS的禁忌癥，除非是緊急大出血。然而，有報(bào)道腹部創(chuàng)傷行開(kāi)腹手術(shù)的患者，自體血回輸可顯著減少異體血用量，但術(shù)后感染率、死亡率與是否自體血回輸無(wú)相關(guān)。相關(guān)必要的措施： 對(duì)腹腔瘺出物作再初的評(píng)估 增加沖洗液量 使用廣譜抗生素,自身輸血的聯(lián)合

23、應(yīng)用,術(shù)前自身貯血術(shù)中ANH AHH術(shù)中血液回收術(shù)后自體血回收,4)術(shù)后自體血回收(Postoperative blood salvage) 術(shù)后自體血回收是自體血回收的一種有效方法，通常采用過(guò)濾血液的裝置，但有爭(zhēng)議。清洗的方法更理想。,四.臨床合理用血,1.制 度,山東省衛(wèi)生廳文件《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》2011.10,《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》

24、 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn),建立臨床輸血管理委員會(huì)并履行工 職能 人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家,（1）履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；（2）監(jiān)測(cè)、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)

25、教育培訓(xùn)。,1.有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。,輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100% 相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100%。 用血適應(yīng)證合格率100%。,,異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長(zhǎng)。 自體輸血率達(dá)到 25% - 35%。,2. 血液管理,血

26、液管理是一項(xiàng)綜合性措施， 需要各科的合作， 有一個(gè)共同的指南。,各科合作,醫(yī)務(wù)處 協(xié)調(diào)管理,宣傳推廣輸血科安全的血源,成分輸血,自體輸血手術(shù)科微創(chuàng)手術(shù)，嚴(yán)格止血，合理用血麻醉科減少出血，合理用血，血液保護(hù)血液保護(hù)既是制度的要求又是自覺(jué)的行動(dòng),不輸或少輸血：術(shù)前貧血的評(píng)估和處理，提高患者的Hb，提高對(duì)手術(shù)失血的耐受力，鐵劑和EPO的應(yīng)用手術(shù)完善止血技術(shù)，術(shù)中、術(shù)后減少失血的各種技術(shù)（控制性低血

27、壓, 凝血管理，體位、避免低體溫、pH值管理等 ）嚴(yán)格輸血指征圍手術(shù)期藥物干預(yù) 自體輸血：貯存式自身輸血、急性等容血液稀釋、回收式自身輸血,*失血的臨床處理,失血 處理 60％-80％ 紅細(xì)胞+FFP+血小板,,,,一點(diǎn)參考,北京數(shù)十家醫(yī)院開(kāi)展自體血回輸自體輸血率達(dá)到異體血量的20%以上每年回收血液近12噸，相當(dāng)于6萬(wàn)人次的獻(xiàn)血量,北京積水潭醫(yī)院歷年術(shù)中自體血回收統(tǒng)計(jì),,,,,,,,