輸血科合理用血

1、臨床合理用血管理,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 焦晉山,2017年11月7日,,,一、組織管理二、督促要點(diǎn)三、患者血液管理,,,一、法律、法規(guī),《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。2012.8.1第九條 臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)

2、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；,,《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。,第十二條 二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)

3、當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；,,二、督促要點(diǎn),建立臨床用血管理委員會(huì)或臨床用血管理工作組并履行工作職能。會(huì)前有議案，會(huì)后有記要。應(yīng)急預(yù)案能夠起動(dòng)。,,（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理機(jī)構(gòu)組成、職責(zé)及有效開展工作情況存在主要問題： 個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組織機(jī)構(gòu)不健

4、全，未成立用血管理委員會(huì)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)無專人負(fù)責(zé)，委員會(huì)成立流于形式，未開展有效的用血管理工作 。,,（二）醫(yī)院機(jī)構(gòu)臨床用血管理制度建立及實(shí)施情況存在主要問題： 部分醫(yī)院用血管理制度缺失，僅限于科室成面，由輸血科或血庫制定，未經(jīng)醫(yī)院討論批準(zhǔn)。 部分醫(yī)院管理制度流于形式，內(nèi)容不能按照《臨床用血管理辦法》要求制定。 部分醫(yī)院對(duì)急救用血、特殊用血管理的管理內(nèi)容存在醫(yī)療安全隱患。如：急診發(fā)血時(shí)間規(guī)定為

5、30-45分鐘，不符合臨床急診要求 血液保護(hù)技術(shù)開展不到位，有極大的管理空間,,二、患者的血液管理,開展患者血液管理的必要性（PBM）,輸血是一把雙刃劍。是嚴(yán)重的公共安全事件。是全社會(huì)性的責(zé)任。 輸血前一定要明確輸血適應(yīng)癥，即對(duì)患者進(jìn)行輸血必要性的綜合性評(píng)價(jià)和輸血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即明確在哪些情況下輸血，預(yù)期明顯支撐了治療或顯著改善了病情，哪些情況下輸血的危害高于輸血對(duì)疾病治療的貢獻(xiàn)，借此評(píng)估數(shù)據(jù)來引導(dǎo)臨床醫(yī)師嚴(yán)格限制可有

6、可無類型的臨床輸血。,《侵權(quán)責(zé)任法》,第七條：行為人損害他人民事權(quán)利，不論行為人有無過錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定。 第五十八條（醫(yī)療技術(shù)過失的推定）：患者有損害，因下列情形之一的“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)”：（1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定：（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 （沒有適應(yīng)癥輸血，造成患者傷害）,如何做好病人血液管理

7、？,合理輸血——輸注安全的血液制品 以治療可能導(dǎo)致病人死亡或病況嚴(yán)重而用其他方法不能有效防治的疾病。,,以病人為中心的綜合考慮,多學(xué)科合作的血液保護(hù),改善患者預(yù)后，獲得最佳病情轉(zhuǎn)歸,優(yōu)化凝血功能,貧血管理,患者血液管理(PBM)的四大原則,紅細(xì)胞血型抗原多樣性,PBM啟示,貧血治療的四大核心,貧血、失血與出血、輸血三者是病人不良預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,體液的含量,水占體重的百分比(%),血液的分布（60kg),失血部位及失血量的估

8、算,正常成人的血液總?cè)萘考s相當(dāng)于體重的7%～8%，即每公斤體重有70～80ml血液。60kg重的男性成人的血容量為70×60，為4200ml。參與循環(huán)的血容量占70-80%，其于儲(chǔ)存在肝、脾等。血紅蛋白每降低1克/100ml,失血量是總血量的9.4%接近10%。,組織總的供氧量取決于 血紅蛋白濃度 血紅蛋白氧飽和度 心排出量 血液中氧氣的貯存幾乎完全依賴于紅細(xì)胞中的血紅蛋白。 每一個(gè)

9、血紅蛋白分子能最多和四個(gè)氧分子結(jié)合。每一克血紅蛋白最多能運(yùn)輸1.36ml氧氣，如一個(gè)人的血紅蛋白濃度為15g/dl,則其100ml動(dòng)脈血中攜帶的氧氣約20ml。,氧供,氧供可簡(jiǎn)單地用心排出量乘以動(dòng)脈氧含量來計(jì)算。DO2 =Q ×(Hgb ×1.34 × SaO2 + 0.003 × PaO2)×10其中DO2為氧供，Q為血流量（L/min），Hgb為血紅蛋白濃度（g/dl），1.3

10、4為Hufner常數(shù)，SaO2為血紅蛋白氧飽和度（%），0.003為氧氣在血漿中的溶解度，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓，以mmHg表示。,輸血前對(duì)患者的綜合評(píng)估,在充分了解病史及相關(guān)檢查的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)并消除不輸血的障礙，確立輸血的不可替代原則。貧血的干預(yù)藥物氧氣失血控制止血醫(yī)源性失血替代治療術(shù)前評(píng)估 合理輸血——輸注安全的血液制品以治療可能導(dǎo)致病人死亡或病況嚴(yán)重而用其他方法不能有效防治的疾病。 組織

11、供氧不缺，輸RBC是給缺乏理論、技術(shù)自信的醫(yī)生一點(diǎn)心里安慰，給患者身體康復(fù)添亂。,輸血原則,紅細(xì)胞的作用,攜氧止血免疫傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì),紅細(xì)胞的直接止血功能,止血 紅細(xì)胞可加速早 期血栓的形成,紅細(xì)胞的間接止血功能,影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容。 血管中心的紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。,用血趨勢(shì)表單病種用血表（自選、連續(xù)病例100