血栓彈力圖在輸血科應(yīng)用

1、血栓彈力圖在輸血科的應(yīng)用 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科 郝一文,各種原因引起的凝血功能異常有基礎(chǔ)凝血性疾病的患者預(yù)防性的治療或長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物患者術(shù)中不斷變化的凝血功能醫(yī)源性的影響（CPB、自體血回輸、肝素等）如何準(zhǔn)確使用血制品和與凝血相關(guān)的藥物術(shù)后如果病人正在滲血, 是應(yīng)歸于1）手術(shù)原因 2）殘余的抗凝藥物 3）凝血功能異常

2、高凝狀態(tài)、血栓或DIC診斷繼續(xù)使用抗凝藥物治療患者的觀察,臨床遇到的凝血問題,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,出血，為什么? –臨床問題1,病人有出血風(fēng)險(xiǎn)嗎?開刀安全嗎?硬膜外科麻醉安全嗎?為什么病人在出血?凝血原因?纖溶原因?手術(shù)原因?要止血需要哪些成分?止血?jiǎng)?其它?血制品?,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,血栓，為什么? –臨床問題2,手術(shù)后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?藥物治療有效嗎?劑

3、量正確嗎?各種急性輸血后引起血栓的原因?凝血系統(tǒng)的不平衡是否造成了臨床的問題?,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,,,血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原),強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng),,,,,,,纖維蛋白網(wǎng),弱的血小板血塊,弱纖維蛋白血塊,,血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng),血塊發(fā)展,,,,,,,血小板被激活,纖維蛋白原,靜止的血小板,,可溶性纖維單體,,,,XIII,XIIIa,,凝血酶,,凝血因子/旁路,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第

4、一醫(yī)院,如何指導(dǎo)臨床選擇血制品,每個(gè)患者的凝血狀況是不同的。8 個(gè)常見測(cè)試 ACT, APTT, PT, TT, Fig,FDP, 血小板計(jì)數(shù)，和出血時(shí)間加在一起可能只預(yù)報(bào)了12%的術(shù)后出血原因 [Gravlee])您如何在短時(shí)間里診斷并確定治療方案？ 考慮應(yīng)該給患者輸什么？何時(shí)輸？輸多少？ ——個(gè)體化輸血原則，切忌機(jī)械輸血 合理輸血？正確的時(shí)間正

5、確的產(chǎn)品正確的劑量,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,體外常規(guī)凝血功能檢測(cè)局限性：1.紅細(xì)胞：1）紅細(xì)胞數(shù)量多，外形大，可變形降低，增強(qiáng)血 小板對(duì)內(nèi)皮的粘附及聚集作用； 2）紅細(xì)胞中存在R因子，促進(jìn)血小板滯留增加； 3）在高切變力下，其破裂釋放ADP,促進(jìn)血小板 粘附及聚集。

6、 2.白細(xì)胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝劑及血小板功能抑制劑： 降低游離鈣或抑制凝血酶。枸櫞酸鈉能抑制切變應(yīng)力引起的血小板 形態(tài)及功能改變放功能；增強(qiáng)阿司匹林對(duì)血小板抑制作用。 4.其它: 炎癥、血管病變,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,TEG可以…,一個(gè)簡(jiǎn)單的檢測(cè)可以看到病人凝血的全貌，反應(yīng)

7、凝血過(guò)程中各個(gè)凝血成分在全血環(huán)境下的真實(shí)作用微量全血樣本可替代多種，獨(dú)立的檢測(cè),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,血小板聚集功能,凝血因子,纖維蛋白原,纖維蛋白溶解,TEG® 反應(yīng)凝血的那些部分？,時(shí)間 (min),探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm),以高嶺土樣本為例,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,TEG 圖形與常規(guī)凝血,凝血檢測(cè)能看到什么?,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,第一部分 TEG普通檢測(cè)

8、,第二部分 TEG肝素酶對(duì)比試驗(yàn),第三部分 TEG 血小板圖檢測(cè),TEG常用檢測(cè)項(xiàng)目,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,第一部分 TEG普通檢測(cè),TEG常用檢測(cè)項(xiàng)目,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,4-8 min,47°- 74°,1-4 min,55-73 mm,-3.0 – 3.0,0-8%,0-15%,

9、,血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能,正常圖形,,正常范圍,TEG5000實(shí)際圖例分析,病人在出血排除肝素影響，輸入FFP,,凝血因子缺乏,TEG5000實(shí)際圖例分析,低纖維蛋白原水平,,病人在出血輸入冷沉淀或FFP,TEG5000實(shí)際圖例分析,低血小板或功能不良,,病人在出血輸入血小板,,,,高血小板活性高凝,TEG5000實(shí)際圖例分析,TEG5000實(shí)際圖例分析,治療：抗血小板藥物,,,,高凝血因子活性高凝,治療：抗

10、凝處理，使用肝素,TEG5000實(shí)際圖例分析,,,,,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000實(shí)際圖例分析,治療：抗血小板+抗凝處理,,,,,原發(fā)性纖溶亢進(jìn),TEG5000實(shí)際圖例分析,治療：抗纖溶處理,原發(fā)性纖溶治療后,,Pre-amicar,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,,,,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),TEG5000實(shí)際圖例分析,建議治療：抗凝處理,哪個(gè)需要用6-氨基己酸 A or B?,,,A,B,TEG®診斷示意

11、圖1.纖維蛋白溶解異常,高嶺土樣本,灰色部分是正常TEG®圖形,U.S. Patent 6,787,363,,EPL > 15%orLY30 > 7.5%,如果不能很好區(qū)分繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)，在臨床上是要致命的。如果3.0>CI>1.0,醫(yī)師需要研究TEG的參數(shù)，同時(shí)檢查全面的凝血檢測(cè)結(jié)果，或者在決定是繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)增加測(cè)試。,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,TEG®診斷示意圖2.出血

12、,高嶺土樣本,灰色部分是正常TEG®圖形,U.S. Patent 6,787,363,,CI ≥ 3.0,注: 如果 -3.0 ≤ CI ≥ 3.0, 檢查是否有機(jī)械型出血或者VWF因子缺乏。,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,TEG®診斷示意圖3.高凝,高嶺土樣本,灰色部分是正常TEG®圖形,U.S. Patent 6,787,363,,CI ≥ 3.0,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,心臟康復(fù)室輸血指導(dǎo)（So

13、uthampton，UK）,Thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery心外科的輸血在TEG指導(dǎo)下減少,Shore-Lesserson L, et al. Anesth Analg. 1999; 88:312-9,隨機(jī)對(duì)照 心外病人 只針對(duì)手術(shù)病人,p < 0.05CTD = chest tube dr

14、ainageFFP = fresh frozen plasmaRBC = red blood cells,,,,,,,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,減少意外事件,Speiss, Bruce D. Perioperative Transfusion Medicine, Williams & Wilkins. 1998; p. 254,Linda Shore-Lesserson et al. Thrombelastography-

15、Guided Transfusion Algorithm Reduces Transfusions in Complex Cardiac Surgery, Anesth Analg 1999; 88: 312 – 319,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005,評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科患者(n=204),130例中風(fēng)患者：55例TEG高凝，陽(yáng)性率42%腦血栓102例，其中4

16、4%TEG有高凝表現(xiàn)（35例CT證實(shí)）；腦出血28例，有10例（33%）顯示TEG高凝（8例CT證實(shí)）。上述55例高凝TEG圖像的中風(fēng)患者中，13例伴發(fā)高血壓，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例X線檢查，18例有主動(dòng)脈心。 48例血脂檢查，膽固醇升高12例，甘油三酯升高25例.,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,節(jié)約超過(guò) 20%費(fèi)用,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG

17、® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,,費(fèi)用總減少 58%,,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,第二部分 TEG肝素酶對(duì)比試驗(yàn),TEG常用檢測(cè)項(xiàng)目,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,TEG®肝素酶對(duì)比檢測(cè),含有肝素酶,,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,檢

18、測(cè)肝素療效——普通試杯,,,檢測(cè)肝素療效——肝素酶試杯,,,TEG檢測(cè)肝素的存在,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示沒有肝素存在,R 值 KH < K 提示有肝素存在,TEG®檢測(cè)肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),,TEG

19、4;檢測(cè)肝素的存在,,7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素Bid,術(shù)后五天仍在出血TEG檢測(cè)結(jié)果：R 值 KH < K ，提示有肝素存在且肝素過(guò)量：1.普通杯凝血時(shí)間長(zhǎng)2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長(zhǎng)（49.7分鐘）建議治療：首先魚精蛋白中和肝素，15分鐘后復(fù)查TEG.,,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)綠色= 只有kaolin (K),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,指標(biāo) 正常值 麻醉前

20、 應(yīng)用魚精蛋白后 含肝素酶組 不含肝素酶組 R 5-10 7.4± 3.2 8.1 ± 2.26

21、 9.0± 3.15K 1-3 2.6 ±0.36 2.2 ±0.15 2.5 ±0.13A 53-72 58.2 ±11.5 61.3±14.1

22、 56.6±17.2**MA 50-70 62.4 ±15.2 42.4 ±10.3* 42.4 ±10.3# CL30 ＞98% 87.5±16.4 95.5±7.4▄

23、 95.5±7.4ACTs 100-130 132.5 ±16.7 129.6 ±11.8 與麻醉前相比，P * ,P▄ <0.01;與肝素酶組相比，P*,P*#<0.01,,,,1.肝素酶 中和后 R值 明顯 小 于非 肝 素 酶 中和的 R值 ，說(shuō) 明肝素 中和不完 全 ，應(yīng) 補(bǔ)充 魚精 蛋

24、 白；MA較術(shù) 前 明 顯降 低 ，且血小板計(jì)數(shù) 明顯低 于術(shù)前水平 ，提示 術(shù) 中血小 板 消耗 ，術(shù)后血小板 功能 不 足應(yīng)輸 入血小.板 矯 正 ； 2.R值明顯延長(zhǎng) ，同時(shí) a降 低 ，K值 增 大 ，說(shuō) 明凝 血 因子缺乏 ，應(yīng)補(bǔ) 充 新 鮮 血 漿 3.CL30明顯 下 降 ，提 示 纖溶 亢進(jìn) ，應(yīng)給予抗纖溶劑 治療。如果上述方法不能奏效，應(yīng)考慮手 術(shù)造成出血。,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,R

25、oyston D and von Kier S. British Journal of Anaesthesia 2001.86:575-578 .,Reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (CPB)體外循環(huán)術(shù)中用TEG肝素酶檢測(cè)使凝血因子的使用減少,,

26、Prospective, randomly controlled studyCardiac surgical patients,p < 0.05CTD = chest tube drainageFFP = fresh frozen plasma,,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,各類肝素檢測(cè)方法比較,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,第三部分 TEG 血小板圖檢測(cè),TEG常用檢測(cè)項(xiàng)目,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,為什么需

27、要個(gè)性化的抗血小板治療？,哪個(gè)的50%?,50% 抑制率缺血風(fēng)險(xiǎn),病人血小板功能在高凝的高相仍然降低50%病人還有缺血風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,50% 抑制率個(gè)性化的治療,病人血小板功能是一般的高凝降低50%降低了病人缺血風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,50% 抑制率出血風(fēng)險(xiǎn),病人起始血小板功能是正常范圍降低50%病人有出血風(fēng)險(xiǎn)如果他出現(xiàn)了抵抗，這種抵抗是出血的自我保護(hù)。,常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)

28、測(cè),血小板聚集試驗(yàn)(platelet aggregation test,PAgT),出血時(shí)間(bleeding time,BT)血小板計(jì)數(shù) 缺點(diǎn)： 1.手工聚集試驗(yàn)和BT測(cè)定很難作到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化 2.時(shí)間長(zhǎng) 3.臨床相關(guān)性差,血小板圖檢測(cè),在半小時(shí)左右檢測(cè)：1.阿司匹林或氯吡格雷療效2.檢測(cè)聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用GPIIb/IIIa的療效及同時(shí)使用的肝素或/低分子

29、肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立維等抗血小板藥物抵抗,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,Aspirin阿斯匹林,Clopidogrel (Plavix)波立維Dipyridamol (Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin),PlateletMapping? 檢測(cè)示意圖,A – 激活劑F?ADP – ADP 激活劑AA – A

30、A 激活劑,,,,,枸櫞酸化血樣,,肝素化血樣,,Kaolin,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,PlateletMapping血小板圖檢測(cè)圖形,KH,ADP,A,,,,,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,血小板圖檢測(cè),測(cè)定抑制的程度,選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖,,,% Inhibition = 100% - % Aggregation,,,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,血小板圖檢測(cè)結(jié)果評(píng)估

31、順序,1.藥物對(duì)血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A樣本的MA,血小板圖結(jié)果臨床意義,1.藥物對(duì)血小板的抑制程度 不敏感：75%2.凝血酶激活全部血小板樣本（CK或CKH） R值65mm 治療建議：調(diào)整藥物劑量4. 纖維蛋白激活樣本（A) 20mm時(shí)纖維蛋白原定量>4g MA >20mm, 高纖維蛋白活性,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,Plavix 病人,有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)?,有無(wú)血栓風(fēng)

32、險(xiǎn)?,(MA = 49.9/G =5.0),病人支架后,Net G = 9.6,PlateletMapping Assay波立維抵抗,% Inhibition = 8.4% Aggregation = 91.6,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,阿司匹林325 mg 病人,病人抱怨有出血,KH,ADP,AA,Fibrinogen,出血風(fēng)險(xiǎn): 可能較低,抑制率 < 50%,抑制率 > 50%,TEG血小板圖檢測(cè): 評(píng)估服用抗血

33、小板藥物患者的出血風(fēng)險(xiǎn),,F,ADP,AA,ADP inhibition: 99.5% AA inhibition: 0.5%,KH,MA(mm) 75.8 18.3 18.6 75.5,PlateletMapping?: 調(diào)節(jié)抗血小板治療,F,ADP,AA,ADP inhibition: 91.1%AA inhibition: 67.6%,KH,MA(mm): 73.6 1