三甲評(píng)審輸血科管理

1、輸血科管理 及臨床用血,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院輸血科楚中華,等級(jí)評(píng)審分組情況,評(píng)審專(zhuān)家分為三大組： 醫(yī)院管理組 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組檢查方法： 追蹤方法學(xué),評(píng)審特點(diǎn),專(zhuān)家多------多的小組-----23人 分工細(xì)------逐條落實(shí)—4000多條要素 時(shí)間長(zhǎng)------2天 要求高------PDCA--------A

2、級(jí),追綜檢查法,隨機(jī)調(diào)去內(nèi)、外、產(chǎn)科等輸血病歷檢查涉及多學(xué)科多部門(mén)（貫穿從申請(qǐng)輸血——輸血結(jié)束）輸血后評(píng)估及不良反應(yīng)處理目的：體現(xiàn)救治措施與綜合管理能力體現(xiàn)多環(huán)節(jié)配合協(xié)調(diào)的整體技術(shù)水平,反向檢查,＊ 聽(tīng)取匯報(bào)＊ 注重現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn) 從醫(yī)護(hù)及科室人員的詢(xún)問(wèn)了解以下信息 ： 輸血規(guī)范、培訓(xùn)、時(shí)間及內(nèi)容 輸血管理制度、規(guī)定、規(guī)章 現(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)、實(shí)際操作＊ 查驗(yàn)實(shí)際執(zhí)行痕跡---問(wèn)

3、病人、及相關(guān)人員證實(shí),舉例: 核心制度落實(shí),抽查以前、運(yùn)行病歷，檢查核心制度落實(shí)情況。檢查科室登記本，了解核心制度落實(shí)情況。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)了解核心制度落實(shí)情況。通過(guò)病人了解核心制度落實(shí)情況。通過(guò)檢查值班表了解核心制度落實(shí)情況。,《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》,第四章： 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 核心條款“★” ：共計(jì) 27款十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)共計(jì)：1節(jié)6條21款 其

4、中核心條款“★” ：4款 占總醫(yī)療核心條款1∕7還多 涉及多個(gè)學(xué)科,三甲評(píng)審對(duì)輸血要求（12項(xiàng)百分之百）,輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo) 100%符合規(guī)范要求用血適應(yīng)證合格率 100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)輸血前相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)率 100%輸血治療知情同意書(shū)簽署率 100％輸血申請(qǐng)單審核率為 100%大量用血報(bào)批審核率 100%輸血治療病程記錄 100%符合規(guī)范要求血液的出入庫(kù)記錄完整率為 100%。

5、血液有效期內(nèi)使用率為 100%。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程， 知曉率100%。成分輸血率 100%達(dá)至相關(guān)要求輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率 100%自體輸血率達(dá)到 35%全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度輸血繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥90%。,內(nèi)容：,相關(guān)的法律法規(guī)輸血管理委員會(huì)組織與職責(zé)輸血科管理臨床用血管理大量輸血、急救輸血的流程,一、法律依據(jù),《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》2012《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科基本標(biāo)準(zhǔn)》2011《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》 2011,組織與職責(zé),《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》 臨床輸血三級(jí)管理組織架構(gòu)衛(wèi)生部： 臨床用血專(zhuān)家委員會(huì)省級(jí)： 臨床用血質(zhì)量控制中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)：臨床用血管理委員會(huì) 各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)明確,組織與職責(zé),衛(wèi)生部成立臨床用血專(zhuān)家委員會(huì)，其主要職責(zé)是:

7、 （一）協(xié)助制訂國(guó)家臨床用血相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)； （二）協(xié)助指導(dǎo)全國(guó)臨床用血管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn) 提高臨床合理用血水平；（三）協(xié)助臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理 意見(jiàn)；（四）承擔(dān)衛(wèi)生部交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。　　 衛(wèi)生部建立協(xié)調(diào)機(jī)制，做好臨床用血管理工作，提高臨床 合理用血水平，保證輸血治療質(zhì)量。,

8、組織與職責(zé),各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生 行政部門(mén)成立：省級(jí)臨床用血質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和培訓(xùn)等工作。,組織與職責(zé),二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任 成員：由醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血科、麻醉科、開(kāi)展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門(mén)、手術(shù)室等部

9、門(mén)負(fù)責(zé)人組成。 醫(yī)務(wù)、輸血部門(mén)共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人,組織與職責(zé),臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范 和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施； （二）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；?。ㄈ┒ㄆ诒O(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開(kāi)展臨床

10、用血質(zhì)量 評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；　（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；　（五）指導(dǎo)并推動(dòng)開(kāi)展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；?。┏袚?dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。,組織與職責(zé),應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。輸血管理委員會(huì)年度召開(kāi)工作會(huì)議兩次以上。 記錄齊全，內(nèi)容充

11、分。履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對(duì)血液的來(lái)源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評(píng)估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。,組織與職責(zé),臨床用血管理的規(guī)章制度或?qū)嵤┘?xì)則 內(nèi)容至少包括： 臨床輸血原則、輸血指征、用血申請(qǐng)、 知情告知、血液入庫(kù)、發(fā)血、取血、 相容性檢測(cè)、配合性輸注、 急救輸血、大量輸血、輸血記錄、

12、 輸血不良反應(yīng)檢測(cè)、 用血評(píng)估及相關(guān)管理要求或原則。,組織與職責(zé),血液保護(hù)： 在圍手術(shù)期的各個(gè)不同階段采取不同的技術(shù)或聯(lián)合使用多種方法進(jìn)行的血液質(zhì)量或數(shù)量的保護(hù)。目的：盡量減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液，保證患者的 最大安全。具體保障措施： 1、術(shù)前診斷明確，手術(shù)范圍及估計(jì)出血量； 2、術(shù)前糾正貧血，用升血藥物（促紅細(xì)胞生成素

13、或鐵劑）； 3、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，有無(wú)服用抗凝藥物（阿斯匹林類(lèi)）； 4、術(shù)前儲(chǔ)存式采血 5、術(shù)中采取稀釋性血液技術(shù) 6、術(shù)中回收式血液技術(shù)再利用 7、血液替代品及止血藥、聯(lián)合止血及控制性低血壓、采用成分 輸血多種技術(shù)等。減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液。,輸血科管理,職責(zé)：（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床 合理用血；（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站

14、 供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫(kù)存情況 協(xié)調(diào)臨床用血；（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作；（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測(cè)；,輸血科管理,（五）參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；　?。﹨⑴c特殊輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用 血提供咨詢(xún)；　?。ㄆ撸﹨⑴c臨床用血不良事件的調(diào)查；　?。ò耍└鶕?jù)臨床治療需要，參與開(kāi)展血液治療相關(guān)技術(shù)；　　（九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有

15、關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。,輸血科管理,質(zhì)量管理體系： 建立方針和目標(biāo)，并保證實(shí)施目標(biāo)的措施及 持續(xù)改進(jìn).臨床用血質(zhì)量管理體系： 是指揮和控制輸血科建立臨床用血質(zhì)量方針 和目標(biāo)并保證實(shí)施目標(biāo)的措施及持續(xù)改進(jìn)體 系。,輸血科管理,輸血科應(yīng)具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。有血液庫(kù)存

16、量的管理要求.有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。,輸血科管理,人員設(shè)置應(yīng)滿足： 1. 制訂用血計(jì)劃 2. 輸血申請(qǐng)審核 3. 血液接收、貯存、發(fā)放 4. 血液檢測(cè) 5. 輸血治療 6. 臨

17、床輸血指導(dǎo) 7. 質(zhì)量管理等崗位的需求人員要求配置比例： ＊床位數(shù)或年輸血量參考比例為 1:100（床）或 （以紅細(xì)胞用量計(jì)算： 1:1000 單位 ）。 ＊有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。,輸血科管理,輸血科人員：具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)， 并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。輸血科主任：具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)

18、技術(shù)職稱(chēng)資格，從事輸血技術(shù) 工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及管理能力。房屋設(shè)置： 遠(yuǎn)離污染源、靠近手術(shù)室、 病區(qū)采光明亮 空氣流通 、布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求 污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)、 設(shè)置血液入庫(kù)前的血液處置室、儲(chǔ)血室 血液標(biāo)本處理室 、發(fā)血室 輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室 、值班室 資料保存室（所有資料保存10年）。,輸血科管理,必備基本

19、設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱-20℃以下專(zhuān)用低溫冰箱2℃～8℃試劑冰箱2℃～8℃標(biāo)本冰箱血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡傳真機(jī)、專(zhuān)用取血箱計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。,輸血科管理,有輸血管理信息系統(tǒng)有血液庫(kù)存管理制度：包括血液預(yù)訂、接收 核對(duì)、入庫(kù)、貯存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)警等內(nèi)容。 （1）血液的出入庫(kù)記錄完整率為 100%。

20、 （2）血液有效期內(nèi)使用率為 100%。 （3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。,輸血科管理,有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。 （1）輸血申請(qǐng)單審核率為 100% （2）大量用血報(bào)批審核率 100% （3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信 息記錄完整。 （4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò) 8Ｕ

21、履 行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科 醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。,輸血科管理,建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度1．有采集血標(biāo)本的流程。2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與 受血者的血型無(wú)誤。

22、（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是 否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì) 菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。,輸血科管理,有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)

23、測(cè)記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放 ， 標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄完整。,輸血科管理,血液調(diào)控： 醫(yī)院庫(kù)存,,,周轉(zhuǎn)庫(kù)存,安全庫(kù)存,應(yīng)急庫(kù)存,血站庫(kù)存,輸血科管理,輸血科應(yīng)配合血站建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨

24、床用血需求和正常醫(yī)療秩序三級(jí)預(yù)警：藍(lán)色：庫(kù)存少+血站能短時(shí)補(bǔ)充黃色：庫(kù)存少+血站不能及時(shí)補(bǔ)給紅色：庫(kù)存極少+血站不能補(bǔ)給,輸血科管理,有控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不 良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即 向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)

25、型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)，立即停止 輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患 者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因， 確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：,輸血科管理,溶血性輸血反應(yīng)處理流程：1）立即確認(rèn)輸給患者的血液患者和血袋標(biāo)簽是否正確；2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源 弄錯(cuò)；3）立即抽取患者血液送輸血科查對(duì)是否與原標(biāo)本一

26、致；4）立即查ABO血型，離心肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng) 后的血清或血漿是否溶血。 該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球試驗(yàn)。,輸血科管理,1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。3．明確啟動(dòng)緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及 執(zhí)行部門(mén)的職責(zé)。4. 當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理 不當(dāng)?shù)葐?wèn)題時(shí)，及時(shí)上

27、報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，輸 血科主任應(yīng)積極參與解決。,輸血科管理,1．有輸血前的檢測(cè)管理制度。（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者， 應(yīng)開(kāi)展不規(guī)則抗體篩檢。（2）規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交 叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于 2℃～6℃保存 7 天。2．輸

28、血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性 100％。3．輸血相容性檢測(cè)的項(xiàng)目既能保證臨床用血安全又不過(guò)度檢測(cè)。4．輸血相容性檢測(cè)的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。5．輸血相容性檢測(cè)的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。,臨床用血管理,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。 注：1.嚴(yán)格掌握輸血指南要求及一次用血量超過(guò)1600毫升要 履行報(bào)批

29、手續(xù)。 2.全血200毫升=1個(gè)單位紅細(xì)胞 3.血小板1代=1個(gè)治療量、含血小板數(shù)2.5ⅹ1011,臨床用血管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度?！⊥换颊咭惶焐暾?qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。,,,,,,,,,,臨床用血管理,同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

30、醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血?！　⊥换颊咭惶焐暾?qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。 臨床用血申請(qǐng)資格分級(jí)管理不適用于急救用血,臨床用血管理,臨床用血申請(qǐng)資格分級(jí)管理,,,,,,,,,,,,中級(jí)以上,上級(jí)醫(yī)師,科室主任,醫(yī)務(wù)處（科）,﹤800ml,申請(qǐng),申請(qǐng),申請(qǐng),﹤800-1600ml,≥

31、1600ml,核準(zhǔn)簽發(fā),審核,核準(zhǔn)簽發(fā),批準(zhǔn),核準(zhǔn)簽發(fā),,,臨床用血管理,1．按照規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。2．規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。（2）同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書(shū)中可明確同意輸血

32、次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書(shū)》入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3．醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。,臨床用血管理,根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)

33、用血。有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。成分輸血率 100%達(dá)至相關(guān)要求。,臨床用血管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。自體輸血率達(dá)到 25%。如果達(dá)到A級(jí)：異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長(zhǎng)。自體輸血率必須達(dá)到 35%,臨床用血管理,輸血治療病程記錄完整詳細(xì)醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄至少包括：

34、 輸血原因 輸注成分 血型和數(shù)量 輸注過(guò)程觀察情況 有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。,臨床用血管理,醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度（

35、1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和 血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范 與流程。（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。,臨床用血管理,應(yīng)急用血包括

36、： 配合性輸血 緊急大量輸血 非同型輸注等內(nèi)容,急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量,小量失血 中度失血 大量失血 重癥失血 估計(jì)失血量（ml) 4000 占全身血量% 80 輸血指征 － ＋ ＋ ＋

37、 RBC輸注劑量 (200ml/ 單位 ) 3-5單位 5-15單位 >15 單 位 其它制品 晶體溶液 晶體溶液 晶體+膠體 晶體+膠體 膠體溶液

38、 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板

39、 血小板臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：,Hb>100g/L可以不輸 Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸Hb70~100g/L根據(jù)心肺代償功能、 有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定。,臨床用血管理,RhD陰性患者輸血應(yīng)掌握的基本原則 : €. 擇期手術(shù)的RhD陰性患者首選自身輸血； 臨床至少提前3d提出申請(qǐng)，由輸血科向血站預(yù)約。 €.患者為RhD

40、陰性且含有抗 -D，原則輸注RhD陰性血。 €. 弱D患者要看作RhD陰性，申請(qǐng)RhD陰性血， 供者為弱D，所采出的血液要當(dāng)RhD陽(yáng)性血用。 €.緊急情況下，患者為RhD陰性，沒(méi)有檢測(cè)到抗-D， 男性或無(wú)生育能力的女性患者可輸RhD陽(yáng)性血。 €.如一時(shí)找不到RhD陰性血液，不立即輸血會(huì)危及患者生命， 措施：①醫(yī)師 告知患者和家屬病情,并說(shuō)明

41、在緊急情況下輸注的利與弊， ②在《輸血治療同意書(shū)》注明給患者帶來(lái)的后果和并發(fā)癥： ③必須征得患者家屬的同意并簽字， ④以后輸血只能輸注RhD陰性血。,,,,緊急用血流程,,臨床醫(yī)師 依據(jù)病情向輸血科 提出緊急申請(qǐng)保證患者的血標(biāo)本姓名和唯一性,,,,,,,特別緊急輸血無(wú)血樣和申請(qǐng)單,急癥輸血15-30分鐘以?xún)?nèi)有血樣和申請(qǐng)單,一

42、般急癥輸血30-60分鐘以?xún)?nèi)有血樣和申請(qǐng)單,,,,輸血科可以.直接發(fā)放O型紅細(xì)胞和AB型血漿并向臨床醫(yī)師說(shuō)明并注明未配血育齡婦女應(yīng)該輸Rh陰性血不立即輸血會(huì)危及患者生命措施 ：醫(yī)師告知緊急情況下輸注的利與弊,輸血科進(jìn)行1.ABO、Rh血型鑒進(jìn)行交叉配血然后選擇同型相合血液制品發(fā)放2..發(fā)血后再進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選,輸血科進(jìn)行ABO、Rh血型鑒定不規(guī)則抗體篩選和交叉配血，選擇同型相合血液制品發(fā)放,火急,緊

43、急,急癥,臨床用血管理,緊急用血流程啟動(dòng)特別緊急情況應(yīng)急用血，血液輸用后；經(jīng)治科室應(yīng)盡快向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)、審批補(bǔ)辦 相關(guān)手續(xù)。,紅細(xì)胞輸注療效的評(píng)估,輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)該查患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)值 血紅蛋白恢復(fù)率＝ ×100％

44、 輸入Hb總量療效評(píng)估 ： 􀀩 血紅蛋白恢復(fù)率>80% 顯效 血紅蛋白恢復(fù)率>50-79% 有效 血紅蛋白恢復(fù)率20－49％ 效果不佳 血紅蛋白恢復(fù)率<20％ 無(wú)效注：Wt 患者體重(Kg) V每公斤體重的血容

45、量，成人0.07L/Kg.BW，嬰幼兒0.08L/Kg .BW 每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)(200ml全血制備),Wt x V x(期望Hb值－輸注前Hb值),,紅細(xì)胞輸注效果不佳或無(wú)效的對(duì)策,􀂋 活動(dòng)性出血灶 控制出血灶􀂋 貧血病因未除 加強(qiáng)病因治療􀂋 免疫血液學(xué)因素 專(zhuān)家會(huì)診,,,,臨床用血原則,節(jié)約用血≠不輸血И

46、715;“不可替代時(shí)選擇”原則 滿足生理需要原則 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則,臨床用血管理,臨床用血質(zhì)量管理： 資源管理： 血液是一種人類(lèi)稀缺資源 以病人為中心，安全和有效輸血 安全： 質(zhì)量管理體系……血液安全 質(zhì)量管理體系……評(píng)估體系……輸血安全 有效輸血： 輸血決策……輸血時(shí)效+輸注最小量+遠(yuǎn)期效果+近期療效 指征控制…

47、…資源+療效 輸血效果……療效+風(fēng)險(xiǎn),臨床用血管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。,臨床用血管理,臨床合理用血的評(píng)價(jià)指標(biāo)： 輸血量的統(tǒng)計(jì)比較 平均每人次輸血數(shù)量 輸血前的檢測(cè)比例 輸血前

48、檢測(cè)血紅蛋白的平均值 不同輸血指標(biāo)的用血比例 患者輸血的百分比 同病種不同輸血量的比例 紅細(xì)胞輸血指征百分比 FFP輸注的不合理輸血的百分比 血小板輸注的不合理輸血的百分比 血液發(fā)出庫(kù)存天數(shù)的比例,臨床用血管理辦法“法律責(zé)任”,（一）未設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)的；（二）未擬定臨床用血計(jì)劃或者一年內(nèi)未對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行

49、 評(píng)估和考核的；　?。ㄈ┪唇⒀喊l(fā)放和輸血核對(duì)制度的；　?。ㄋ模┪唇⑴R床用血申請(qǐng)管理制度的；　　（五）未建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度的；　?。┪唇⒖剖液歪t(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度的；　?。ㄆ撸⒔?jīng)濟(jì)收入作為對(duì)輸血科工作的考核指標(biāo)的；　?。ò耍┻`反本辦法的其他行為。,輸血前評(píng)估目的：,根據(jù)擬實(shí)施輸血治療做出輸血治療決策 用好血液這一稀缺的人類(lèi)資源 必須是為了挽救生命或治療重