合理輸血與自體回輸

1、合理輸血與自體血液回收,,,血液 … 人類賴以生存的互救資源, 也是重要的戰(zhàn)略物資,Denis 〔1667年冬,法國 路易14國王的著名御醫(yī)〕 為了鎮(zhèn)靜 給一例狂躁型精神病人 輸入小牛的血液 輸血后很快死亡,人類輸血第一例,人只能輸人血！,Gesellius〔1873-Poland〕 揭示： 半數(shù)以上的患者 在接受輸血后很快死亡。,Karl〔奧地利病理學家-1900 〕

2、 發(fā)現(xiàn)了ABO血型的存在,Lewisohn〔美國〕 隨后試驗成功了抗凝劑， 開始了真正意義上的臨床輸血。,Karl 也因此獲得了 1930的諾貝爾生理學獎。,,1900年奧地利學者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型，并把異體輸血用于醫(yī)學 Lewisohn〔美國〕隨后試驗成功了抗凝劑，開始了真正意義上的臨床輸血。,,,保障外科手術患者的安全,促進外科學的發(fā)展,,,是現(xiàn)代醫(yī)療搶救和治療疾病必

3、不可少的手段之一,,,血源傳播性疾病,,影響患者的免疫力導致并發(fā)癥、感染率和死亡率增加,Karl 也因此獲得了 1930的諾貝爾生理學獎。,患者面臨的風險---血源傳播性疾病,衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計結果顯示，盡管近年來隨著乙肝疫苗接種率的提高，乙肝病毒攜帶率較1992年的9.75%明顯降低，但仍有7.18%的人口攜帶乙肝病毒，約9300萬人。,特殊人群中丙肝病毒攜帶者達70%，有90%的丙肝是由輸血傳播的，輸血后丙肝發(fā)病率高達10

4、-20%,患者面臨的風險---血源傳播性疾病,,,由于 “窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生,《中華人民共和國獻血法》,全國人大通過　1998.10.1實施法律形式規(guī)定無償獻血制度政府職責、公民權利、義務、采供機構、醫(yī)療機構責任、違法采供血處罰倡導無償獻血，保障獻血員身體健康，保障輸血安全,1998年10月1日實行的《中華人民共和國獻血法》 簡稱《獻血法》

5、衛(wèi)生部1999年元月下發(fā)了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》,血液 = 血容量 血液 = 補品（營養(yǎng)血） 全血不全 新鮮血不“鮮” 保險血不保險 成份輸血（缺什么補什么）最合理,,,,認識輸血……,我們面臨的危機---血源短缺,總量供不應求季節(jié)性“血荒”結構性“缺血”,,影響對患者的救治,背景,國內：紅細胞用量約4000噸/年；全球：約34，000噸（8500萬單位）/年；現(xiàn)實：手術量持續(xù)增加，

6、血液供需矛盾愈加凸顯；輸血導致的社會和安全問題也日益嚴重。 學習好輸血相關知識十分必要!,指保存期內的全血輸入人體24h后 RBC存活70%而言〔ACD血21d〕 粒細胞需在 8 h內應用 血小板需在 12 h內應用 凝血因子需在 24 h內應用,新鮮血的含義,,擴容效果并不理想 全血的血漿增量效力僅76% 輸全血后血液粘滯度增加,危險因素多 紅細胞抗原系統(tǒng) >20

7、0個！ 過敏反應和異型血、污染血誤輸?shù)取?免疫抑制,血液制品 不宜單純用于血漿擴容,,,血債是否需要血償還 ？,,外科手術過程中…出血不可避免,患者面臨的風險---免疫反應,每次異體輸血都相當于一次小型器官移植，可導致一系列對機體有害的免疫反應增加術后感染幾率

8、 Chest 2001; 119: 1461-1468加快腫瘤生長及復發(fā) Anesthesiology 2008; 109:951–3輸血相關性急性肺損傷

9、 Transfusion 2006; 46: 1478-1483,,異體血不良后果,◇越來越多的證據(jù)表明，對于需要輸血的正在接受外科手術的患者，異體輸血對其免疫系統(tǒng)影響很大?！筝斞嚓P免疫抑制可導致在創(chuàng)傷和外科手術后， 輸血患者的感染發(fā)生率增加。,來源：http://www.bloodtransfusion.com,,異基因血 – 遠離的原因,疾病傳染的風險 (HIV, 肝炎, 克雅氏病， 南美錐蟲

10、病，SARS etc.)免疫抑制 與血管內溶血相關的同種免疫風險輸血反應血液供應短缺低品質 (NO, 2,3-DPG, ATP損害導致棘球狀紅細胞)預后差被低估的高成本,明確輸血目的,提高血容量可通過輸液增加(晶體或膠體)加快傷口的愈合通過補充能量和蛋白實現(xiàn)增加攜氧能力唯一真正的適應癥,圍術期輸血指南解答的問題,圍術期輸血（血制品）管理及相關治療什么時候輸血？（指征）輸什么？（成分）怎么輸？（自

11、體、異體）,中華醫(yī)學會麻醉學分會制定強調圍術期應輸血目標管理,我們能采取的應對措施,一、嚴格掌握輸血指征二、積極糾正 貧血三、采取多種措施減少出血四、增加自體輸血比例 1、術前儲備自體血 2、急性等容血液稀釋 3、術中/術后血液回收,一、嚴格掌握輸血指征,教科書 概 論,二、輸血適應證 1.大量失血 2.貧血或低蛋白的血癥 3.重癥感染 4

12、.凝血異常,貧血情況下機體的代償機制,在出血得到控制和心功能良好的前提下，6-7g/dl的血色素可得到機體的代償心輸出量增加冠脈血流量增加血液粘度下降氧耗下降氧釋放增加,Corwin HL, Hebert PC. Physiology of anemia and red blood cell transfusion. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A, eds. Perioperative

13、 Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2006:chap 6.,能否降低紅細胞的輸注起點?,Hb 7.0 g/dL-9.0 g/dL 可保證危重癥患者的組織灌注無合并疾病的患者在非應激狀態(tài)下可耐受 5.0 g/dL以上的血色素 冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率過快,N Engl J Med. 1999;340

14、:409-417Anesthesiology. 2000;92:1646-1652,2000年衛(wèi)生部輸血指南,Hb>100 g/L 不輸血　Hb<70 g/L 輸血　70g/L <Hb<100g/L　結合臨床,手術病人輸血前可接受的失血量,(術前Hb+最低可接受Hb) / 2,血容量×(術前Hb-最低可接受Hb),可允許的 失血量=,,,,,舉例 60kg，病情一般

15、，術前 Hb12g/dl, 預設可耐受 Hb9g/dl。 則可允許失血量(mL) ＝［70×60×(12-9)］/［(12+9)/2］ ＝ 1200,=,輸血前可接受的失血量,,發(fā)生急性貧血時的其他處理,維持正常血容量在保證心輸出量的前提下減慢心率提高吸入氧濃度,二、采取多種措施減少術中出血,少 出

16、 血,少 輸 血,不 輸 血,自體輸血,目 的：,如何應對“血荒”？,圍術期血液保護：,,,術前,術中,術后,鐵劑治療,EPO貧血,自體血預存,篩查糾正貧血,通知相關科室,減少出血,理解配合 合理輸血,積極配合 血液回收,微創(chuàng)手術,嚴格止血,減少出血,監(jiān)測糾正凝血功能,血液回收,全過程節(jié)約用血具體措施,,外科手術技術改進（微創(chuàng)、激光、氬氣電刀、超聲刀等）術中抬高手術部位減少圍術期診斷性失血麻醉圍術期控制性降壓,三、增加自

17、體輸血的比例,一、術中失血回輸 輸入總量不超過3500ml為宜 禁忌癥：二、預存式自體輸血　　　血液 “儲蓄” “ 零存整取 　　術前2～5周分次采血存庫,每周400ml，最多4天。三、血液稀釋回輸 取血量不超過總血容量的20%～30%，取血速度約200ml/5min。,第三節(jié),我國圍術期采用自體血回輸?shù)默F(xiàn)狀,各級政府主管部門重視北京等城市衛(wèi)生局規(guī)定：各醫(yī)院的自體血回輸率達到20%以上一些醫(yī)

18、院正在努力接軌國際水平（30-40%）全國數(shù)百家開展自體血回輸?shù)尼t(yī)院統(tǒng)計：臨床血液回收已超過20萬例，回收血液近120噸，相當于60萬人次獻血量，還成功搶救了上千例大出血病人的生命,我國圍術期自體血回輸存在問題,來自傳統(tǒng)觀念的阻力醫(yī)保收費制度的限制地方核定的醫(yī)院收費標準不合理輸血費用倒掛儀器設備的短缺（cell saver),制定和實施血液管理程序意味著: 改變醫(yī)院文化和醫(yī)生的習慣,自體輸血的方法(一)

19、 --- 術前儲備自體血,適應癥不受年齡、體重限制病情穩(wěn)定術中可能輸血（判斷上有困難）,自體輸血的方法(一) --- 術前儲備自體血,禁忌癥菌血癥和傳染病擇期主動脈狹窄矯正術不穩(wěn)定心絞痛頻繁癲癇發(fā)作6個月內有心梗和腦血管意外病史未明確需要外科手術的嚴重心肺疾病患者嚴重的冠狀動脈左總干病發(fā)紺型心臟病未控制的高血壓,自體輸血的方法(一)

20、 --- 術前儲備自體血,方法每次采血前血紅蛋白含量不應低于11g/dl或紅細胞比容不低于33%術前25-35天開始，每周2次，連續(xù)3周使用促紅細胞生成素和鐵劑每次采血10.5ml/kg最后一次早于術前72小時,自體輸血的方法(一) --- 術前儲備自體血,優(yōu)點避免血源傳播性疾病避免紅細胞凝聚反應增加血供途徑為具有異體抗體或稀有血

21、型患者提供合適血液避免輸血不良反應為患者擔心輸血風險提供信心,缺點存在細菌污染風險不能改變不同血型誤輸可能性費用比異體輸血高產(chǎn)生輸血廢物增加自身供血者的不良反應導致圍術期貧血和輸血可能性增加,自體輸血的方法(二) ---急性等容血液稀釋,對預計術中出血較多的患者，提前采集部分全血，同時補充液體維持循環(huán)血容量注意事項：血袋室溫保存，當大量出血停止或需要時立即輸注，一

22、般不超過8小時，否則需冷藏正確標記（姓名、病案號、采集時間等）輸注順序與采血順序相反,自體輸血的方法(二) ---急性等容血液稀釋,適應癥預計最大輸血量可能超過血容量的10%術前血紅蛋白含量不低于12g/dl無嚴重的心、肺、肝、腎疾病無嚴重的高血壓疾病無傳染或感染性疾病,自體輸血的方法(二) ---急性等容血液稀釋,生理學意義保留紅細胞總量提高氧合

23、能力紅細胞濃度降低使血黏度下降，外周血管阻力降低，有利于組織灌注及氧合保留止血功能室溫保存，8小時內回輸，可保留血漿和血小板的大部分止血功能,自體輸血的方法(二) ---急性等容血液稀釋,與術前自身血儲備相比節(jié)約費用和工作人員的時間避免了血液的浪費最大限度減少了管理不當或醫(yī)務人員失誤導致的ABO血型不匹配所致患者死亡事件的發(fā)生,自體輸血的方法(三)

24、---術中血液收集,術中血液收集是指收集手術過程中失血再輸給患者本人的技術回收血液的攜氧能力與庫存的異體血相同回收的紅細胞存活率至少與異體血相當最終制成的濃縮紅細胞比容為50-60%,術中血液回收的優(yōu)點：,①   一定程度上解決血液短缺； ②  避免/減少異體輸血,并發(fā)癥和傳染性疾病， 使60%-70%病人避免異體輸血； ③   無需檢驗血型和交叉配血，無

25、配錯血型之憂； ④   可解決特殊血型（如Rh陰性）病例的供血問題； ⑤   紅細胞活力較庫血好，運氧能力強； ⑥  提高大出血時緊急搶救成功率; ⑦   機械化操作簡便易行； ⑧   減少輸血科人員工作量； ⑨   一定程度上節(jié)省開支，降低病人的醫(yī)療費用。,自體輸血的方法 (三)

26、 ---術中血液收集,禁忌癥感染手術污染手術惡性腫瘤通常認為至少回收2單位以上紅細胞才能獲得與輸庫血等同的成本-效益比,自體輸血的方法 (三) ---術中血液收集,術中紅細胞回收、儲存和回輸原則：保存條件室溫下小于4小時如在收集后4小時內移到1-6℃環(huán)境中，可保存24小時適當標記如果在血庫儲存，必須和其他自身血液一樣如血液是在術后或創(chuàng)傷后采集，需在6小時內回輸,

27、,創(chuàng)新：連續(xù)清洗程序,這是自70年代手術中自體輸血開始以來 唯一的（真正的）的革新首個唯一的持續(xù)自體血回輸系統(tǒng)清洗腔的特殊設計，完全去除不溶解脂肪,廢液,流血,清洗和壓緊的紅細胞,分離階段1,分離階段2,旋轉,清洗階段,簡單裝置和操作,易于設置泵管自動裝載離心機自動鎖緊 一鍵式操作 一種耗材適用于所有類型手術 全自動 無殘留流血,,恒定的PRC高質量,洗滌紅細胞（PRC）的HCT> 60 %

28、去除血漿 90-98% 白血球 清除 > 60 %血小板 “ > 93 %游離血紅蛋白 “ > 99 %鉀 “ > 98 %肝素 “ > 99 %凝血酶原 “ > 97 %,2/14/2011

29、 21,血液處理結果：C.A.T.S,? 濃縮紅細胞的HCT（PRC） 60-65% （血庫標準）? 去除血小板

30、 80-90%? 去除白細胞 ＞50%? 去除血漿 90-98% （包括所有可溶成分/污染物）? 消除脂肪（非乳化 ） 100%完

31、全? 高RBC回收率（無細胞流失） ＞90-95%? 去除細胞殘骸 ＞95%,去除非乳化脂肪,,,? C.A.T.S完全去除非乳化脂肪? 防止脂肪栓塞,,清洗程序-1,,,,,,,自體血回輸基本步驟：從手術部位負壓吸引血液對采集的血液進行抗凝在將血液收集到儲血罐中通過離心和添加生理鹽水對血液進

32、行處理清除廢液將清洗過的紅細胞重新輸注到患者體內,生理鹽水 容器 血袋 肝素,手術部位,廢液袋,術中自體血回輸流程,生理鹽水,再輸入,術野血,鹽水加血的收集,廢液,分離加清洗,洗滌紅細胞PRC,生理鹽水,,,,由于采取了3個處理步驟：? 濃縮紅細胞（RBC）很容易得到? 由于沒有殘余血液，浪費小? 對處理血液量要求少? 可以得到一個高質量終產(chǎn)品,,,,,,?

33、可以應用自體血回輸?shù)氖中g? 創(chuàng)傷? 心臟手術? 血管手術? 骨科手術移植手術……,自體血回輸-適應癥,,,,,,? 減少異體血液產(chǎn)品帶來的風險 - 細菌，病毒傳播 - 輸血反應 - 污染 - 血液產(chǎn)品在儲存過程中的溶血 - 自身免疫反應? 對于不接受異體血液產(chǎn)品的基督人士是一個穩(wěn)妥的替代 方案。,自體血回輸-適應癥,,自體輸血-禁忌癥,? 敗血癥

34、 - 收集的產(chǎn)品中有較多細菌 - 由于微生物的再次引入，可能出現(xiàn)患者的感染加劇? 污染 - 腸道內容物，人糞尿和羊水能導致敗血癥 - 聚烯吡酮磺，過氧化氫 - 抗生素，水，纖維蛋白膠和止血劑對于血液來說都是危險因素? 凝血障礙 - 在洗滌的細胞缺乏凝血因子和血小板，在洗滌過程中前凝血可能 升高 - 在一些患者中凝血障礙可能會加劇,推