臨床輸血管控課件

1、效,,臨床輸血管控,,,河南（鄭州）弘大醫(yī)院 . 檢驗(yàn)科 . 馬燕,持續(xù)化改進(jìn) 信息化完善,,輸血管理系統(tǒng)的上線和改進(jìn),輸血科內(nèi)部改進(jìn),輸血質(zhì)控方案的全面改進(jìn),,,,,9. 重新設(shè)計(jì)《輸血記錄模板》： 根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》《病歷書寫要求》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定，將必須書寫的內(nèi)容格式化，既方便醫(yī)生書寫，又符合書寫要求,10. 改進(jìn)輸血不良事件上報(bào)模板： 對(duì)“醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)”中的輸血不良事件上報(bào)模板重新設(shè)計(jì),11

2、. 重新設(shè)計(jì)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》模板： 取消手填報(bào)告單，通過HIS上報(bào)，保證輸血全過程的系統(tǒng)全記錄,5.,,,,,,,,1. 重新設(shè)計(jì)“輸血申請(qǐng)單”： 增加了三級(jí)醫(yī)師審批、標(biāo)本采集及交接等模塊,2. 增加“輸血申請(qǐng)單”的審核功能： HIS中增加系統(tǒng)自動(dòng)提示功能，當(dāng)醫(yī)生填寫用血性質(zhì)為“緊急” “危急”時(shí)，系統(tǒng)進(jìn)行提示。解決用血性質(zhì)不規(guī)范的問題。,4. 增加“備血標(biāo)本接收、銷毀”功能： 通過該功能，實(shí)現(xiàn)

3、了標(biāo)本接收、銷毀全程記錄，同時(shí)免去了手工登記、杜絕了漏登錯(cuò)登,3.增加“備血標(biāo)本條碼”： 增加條碼打印功能，粘貼條碼替代手寫標(biāo)識(shí)，降低弄錯(cuò)標(biāo)本風(fēng)險(xiǎn),6.增加“電子取血單”,7. 增加“發(fā)血條碼”： “發(fā)血條碼”，粘貼血袋，顯示病人基本信息、血制品信息、發(fā)血時(shí)間，用于醫(yī)護(hù)人員在輸血中的核對(duì),8. 完善“出入庫”功能： 增加出入庫人員信息、完善時(shí)間具體到分等，免去了手工登記，杜絕了漏登錯(cuò)登,12.. 完善“血袋回收

4、”功能： 實(shí)現(xiàn)了血袋回收時(shí)間、送達(dá)人、回收人等的全記錄,5.重新設(shè)計(jì)《輸血治療同意書》： 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定，系統(tǒng)自動(dòng)生成相關(guān)信息，勾選項(xiàng)方便醫(yī)師填寫，增加了補(bǔ)充說明欄,改進(jìn)輸血管理系統(tǒng),,輸血質(zhì)控方案,輸血質(zhì)控細(xì)則2018輸血檢查標(biāo)準(zhǔn).xls,輸血科,,,,輸血相關(guān)文書,輸血適應(yīng)癥,不良反應(yīng)處理,,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥具備處理不良反應(yīng)的能力和措施輸血申請(qǐng)標(biāo)本采集、送檢輸血相關(guān)血清學(xué)試驗(yàn)血液儲(chǔ)備發(fā)血與取血

5、輸血前核對(duì),輸血后療效評(píng)估輸血反應(yīng)的調(diào)查反饋后期輸血治療方案,嚴(yán)密觀察發(fā)生不良反應(yīng)的處理護(hù)理記錄,1,前,2,中,3,后,,醫(yī)師,,輸血記錄,,不良反應(yīng),護(hù)理管理,,1,合理用血,2,,輸血申請(qǐng),,3,,知情同意,,,,,4,6,5,,,合理用血,,掌握血液制品適應(yīng)癥,做到科學(xué),合理,安全,及時(shí),有效用血,,醫(yī)師,外科輸血： -- Hb＜70g/L或HCT＜22%時(shí)可考慮輸血

6、 -- Hb70-80g/L 擇期手術(shù)前輸血- -- Hb70-100g/L，伴：

7、 急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min） 傷口創(chuàng)面伴持續(xù)性出血 DIC 心肺功能不良（呼吸機(jī)、冠心病、>70歲老人） 代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染） 嚴(yán)重缺氧（昏迷、休克）,合理的使用紅細(xì)胞不是把Hb提的越高越好，而是滿足患者的基本攜氧需要！ （活動(dòng)性出血的多次輸血，至少出現(xiàn)過一次符合輸血的指征，即可判定為輸血合理；懷疑血液濃縮致Hb假

8、性增高，可擴(kuò)容后再測(cè)）,內(nèi)科輸血： 慢性貧血Hb＜60g/L或HCT＜20%時(shí)可考慮輸血 --急性貧血Hb＜70g/L或HCT＜22%時(shí)可考慮輸血

9、 --Hb70-100g/L，伴： 心肺功能不良（呼吸機(jī)、冠心病、>70歲老人） 代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染） 嚴(yán)重缺氧（昏迷、休克） 消化道出血,,,,,,,,紅細(xì)胞輸注,血色素>100g/L或成人失血量<600ml的輸血，必須記錄充分的輸血理由,,醫(yī)師,全血導(dǎo)致不良反應(yīng)多 含大量血漿，血容

10、量正常的貧血患者可能發(fā)生急性肺水腫 含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白等多種血型抗原，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抗體，再次輸血，易發(fā)輸血反應(yīng),盡量減少白細(xì)胞（尤其是淋巴細(xì)胞）的輸入是現(xiàn)代輸血新觀點(diǎn) 白細(xì)胞是血源性病毒傳播的主要介質(zhì)，即使全血中的白細(xì)胞已經(jīng)部分死亡，但殘存的細(xì)胞膜仍有免疫原性，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)（發(fā)熱、血小板輸注無效、輸血相關(guān)移植物抗宿主病等）。 非溶血性輸血反應(yīng)率的高低與輸入白細(xì)胞含量直接

11、相關(guān)！,全血不全 紅細(xì)胞保存液只針對(duì)紅細(xì)胞、2-6℃是紅細(xì)胞的最佳保存溫度 4℃保存5d的全血，基本就剩紅細(xì)胞和血漿蛋白,血小板24h內(nèi)50%失活，72h后無止血功能 Ⅷ因子50%失活，V因子3d活性喪失50% 粒細(xì)胞<8 h,,,,,,全血輸注,,醫(yī)師,,全血輸注,【適應(yīng)癥】 1）需同時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和血容量者（各種原因的急性失血量>自身血容量30%、并伴有明顯休克癥狀時(shí)） 2）全

12、血置換,【禁忌癥】 ■心功不全或心力衰竭者、嬰幼兒、老年人、慢性病體質(zhì)虛弱者 ■需長期或反復(fù)輸血者 ■對(duì)血漿蛋白已致敏者 - ■既往輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體者 ■血容量正常的慢性貧血者

13、 ■適用于各種成分輸血的均視為全血禁忌癥,,輸血的目的是改善機(jī)體供氧情況，而不是提高Hb,病人A，Hb70，無呼吸窘迫及血氧低下，可能是缺鐵貧或生理性貧血，無出血狀況，要不要輸血？ 病人B， Hb45，面色蒼白，呼吸略急，血氧飽和度90%，無出血溶血，如果要輸血，提高到Hb多少？60？70？,患者血液管理（Patient Blood Management, PBM） 以“血液制品為中心”的傳

14、統(tǒng)醫(yī)學(xué)向以“患者為中心”的循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，其定義為“在致力于提高患者療效的過程中，適時(shí)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和手術(shù)的理念，以盡可能保持血紅蛋白濃度、完善止血措施、減少血液損失”。 PBM首先著眼于為每位患者進(jìn)行系統(tǒng)的輸血前整體評(píng)估，內(nèi)容包括向需要輸血的患者提供輸血的目的或益處、接受或拒絕輸血的風(fēng)險(xiǎn)、輸血的替代方案或措施等方面的全面的通俗易懂的知識(shí)或信息，并取得知情同意；充分衡量并確認(rèn)輸血利大于弊；對(duì)所有血液成分執(zhí)行最為嚴(yán)格的限制性輸

15、血指征；使需要輸血的患者具有不輸血的替代方案。 PBM第二個(gè)舉措是盡可能提高患者術(shù)前的血紅蛋白水平，包括盡早補(bǔ)充葉酸、鐵劑與促紅細(xì)胞生成素等藥物，以提高入院前或術(shù)前血紅蛋白，糾正貧血或凝血障礙，盡可能優(yōu)化標(biāo)本采集程序，以降低因采血送檢導(dǎo)致的血液損失。 PBM的第三個(gè)抓手是強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的重要地位，在沒有充分證據(jù)的情況下應(yīng)避免或減少異體輸血，并盡可能采用自體輸血技術(shù)、無血或微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、快速精湛的止血技術(shù)、圍術(shù)期

16、的血液保護(hù)策略、血管栓塞及動(dòng)脈阻斷技術(shù)，以及術(shù)中和術(shù)后的出血管理，術(shù)中的血?dú)獗O(jiān)測(cè)和通氣氧合優(yōu)化等等措施以替代異體輸血。,,,答：按照國內(nèi)限制性輸血，輸?shù)紿b70以上即可。 歐美實(shí)行Single unit（單一單位輸注），即每次只輸一個(gè)U，每輸完一個(gè)單位，重新評(píng)估，決定是否再輸。無論Hb是50、60、70，都不是重點(diǎn)，而是血氧改善，不喘了，有精神了，就是有效輸血，起到改善癥狀目的，則無需再輸血。,,,醫(yī)師,外科輸血：

17、 ■PT或APTT＞正常1.5倍 ■創(chuàng)面彌漫性滲血 ■緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg） ■患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量） ■病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙,,血漿輸注,,醫(yī)師,外科輸血： ＞100 ×109/L，可不輸；

18、 ＜50 ×109/L，應(yīng)考慮輸注； 50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制,預(yù)防性輸注不可濫用，避免出現(xiàn)同種免疫導(dǎo)致血小板輸注無效由于血小板破壞導(dǎo)致的血小板減少，預(yù)防性輸血小板無效影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病、用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會(huì)低于50×10

19、9/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。,內(nèi)科輸血： ＞50 ×109/L，不輸 10-50×109/L，伴出血或預(yù)防出血，可輸 ＜5 ×109/L，立即輸,,血小板輸注,,醫(yī)師,,輸血記錄,,不良反應(yīng),護(hù)理管理,,1,合理用血,2,,輸血申請(qǐng),,3,,知情同意,,,,,4,6,5,,,流程,,

20、,輸血性質(zhì)： 常規(guī)： 急診 ： 緊急: 危急: 大量: 一次用血或備血量超過1600ml 特殊: 稀有血型,注意：1.用血性質(zhì)為“危急”，危急用血定義為危及生命時(shí)的非同型輸血。首選O型紅細(xì)胞、AB型血漿

21、2.危急用血，申請(qǐng)單需加蓋“綠色通道”專用章，報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班批準(zhǔn)備案。特別緊急下可先電話通知。3. 非同型輸血，應(yīng)充分告知患者家屬，填寫《特殊情況緊急搶救輸血知情同意書》；Rh陰性患者還需填寫《Rh陰性應(yīng)急輸血告知書》 是否保存？,注意： 用血性質(zhì)為“緊急”，緊急用血定義為要求血庫30分鐘內(nèi)發(fā)出第一袋血。 申請(qǐng)緊急用血，血庫將立即備血并計(jì)費(fèi) 如不符合緊急用血標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)選擇“常規(guī)” 是否保存

22、？,,流程,,醫(yī)師,輸血史、妊娠史、過敏史、藥物史非常重要！ 是判斷受血者輸血相容性檢測(cè)失敗的重要依據(jù)，也是臨床制定輸血方案、判斷輸血不良反應(yīng)的重要依據(jù) 無輸血史、妊娠史者，極少產(chǎn)生具有臨床意義的抗體 有輸血史，應(yīng)了解最后一次輸血日期，3個(gè)月內(nèi)輸過血，則體內(nèi)紅細(xì)胞可能存在患者血循環(huán)中，干擾血型鑒定及配血,不規(guī)則抗體篩查,,流程,,醫(yī)師,,,醫(yī)師,大量輸血的死亡三聯(lián)癥：酸中毒、低體溫、凝血紊

23、亂。臨床應(yīng)制定正確的方案降低其發(fā)生率！,三級(jí)審批,,輸血前檢驗(yàn),,醫(yī)師,,輸血前檢驗(yàn),,醫(yī)師,只有輸血漿、冷沉淀時(shí)，才需要查凝血指標(biāo),傳染病四項(xiàng)可以作為輸血前傳染病檢查依據(jù)！,輸血相關(guān)傳染病結(jié)果出來才能輸血 輸血前對(duì)受血者檢查傳染病，目的是當(dāng)患者輸血后，發(fā)生疑似輸血相關(guān)傳染病時(shí)，確定是否與本次輸血相關(guān)。患者輸血前有無傳染病，不影響輸血治療決策。 因此： 急診用血，只需要在輸血前采集標(biāo)本并送檢傳染病相關(guān)檢查

24、，無需等待結(jié)果報(bào)告才敢輸血。,誤解一：,誤解二：,誤解三：,,醫(yī)師,,輸血記錄,,不良反應(yīng),護(hù)理管理,,1,合理用血,2,,輸血申請(qǐng),,3,,知情同意,,,,,4,6,5,,,,知什么情？同什么意？ 知 道 —— “ 輸血的風(fēng)險(xiǎn)” 同 意 —— “承擔(dān)輸血可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)”,,知情同意,,醫(yī)師,,輸血記錄,,不良反應(yīng),護(hù)理管理,,1,合理用血,2,,輸血申請(qǐng),,3,,知情同意,,,,,4,6,5,,,,輸血后評(píng)估,

25、醫(yī)師,輸血記錄,病歷首頁,病程記錄,,醫(yī)師,,病歷首頁,,醫(yī)師,,輸血記錄——術(shù)中用血,,醫(yī)師,,輸血記錄——非術(shù)中用血,,醫(yī)師,,輸血療效評(píng)估,,醫(yī)師,,輸血療效評(píng)估完整性,細(xì)算： 1hCCI<7500或24hCCI<4500判斷為輸注無效

26、 {機(jī)采1個(gè)治療量含血小板含2-2.5×1011個(gè) 手工血小板含2.0×1010個(gè)}

27、 - 粗算:體重50kg病人輸注1u機(jī)器單采濃縮血小板可提高計(jì)數(shù)30×109/L 臨床出血癥狀

28、改善或消失，或出血時(shí)間恢復(fù)至正?；蚋纳频?2U紅細(xì)胞約可提高10g/L 臨床缺氧癥狀改善或消失,1、以Ⅷ活性增高為評(píng)估指標(biāo)。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次后，Ⅷ活性可增高30%2、臨床出血凝血癥狀改善或消失

29、 3、APTT或/和PT或/和凝血時(shí)間恢復(fù)正?；蚋纳?,根據(jù)輸血后患者臨床癥狀及體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善情況等,,血小板,血漿、冷沉淀,紅細(xì)胞,,,醫(yī)師,,輸血療效評(píng)估完整性,,■評(píng)估本次輸血療效是“滿意”、“欠佳”、“無效”

30、 ■療效欠佳或無效應(yīng)分析原因 -,間隔時(shí)間不合理？例如血小板： 應(yīng)一次足量輸注，間隔時(shí)間不宜過長，連續(xù)輸注效果最佳（壽命7-14d)例如冷沉淀補(bǔ)充8因子

31、： (1U含8因子活性>80IU)，手術(shù)或嚴(yán)重出血者要提高到50%，一般患者為30%,粗算成人50kg,15IU/kg,需要10U，每12h輸一次（半衰期），連續(xù)輸2次可提高到30%,免疫性抗體存在？ 例如HLA抗體、HPA抗體導(dǎo)致血小板輸注無效； 例如ABO或Rh同種抗體，導(dǎo)致輸入的紅細(xì)胞被破壞或壽命縮短,輸血方案不科學(xué)？例如DIC，高凝期可用肝素治療；低凝期和纖溶期（出血）用成分血治療，plat、冷沉淀或纖維

32、蛋白原濃縮劑、血漿或凝血酶原復(fù)合物用于止血，RBC改善缺氧,原發(fā)病未處理？病人活動(dòng)性出血？嚴(yán)重感染？DIC？脾大？,輸注時(shí)機(jī)不合理？例如發(fā)燒時(shí)輸血,檢測(cè)方法單一？例如未做血栓彈力圖，血小板功能差,輸注速度不合理？例如血小板應(yīng)以病人耐受最快速度輸注 -,輸注劑

33、量不足？,,醫(yī)師,,輸血記錄,,不良反應(yīng),護(hù)理管理,,1,合理用血,2,,輸血申請(qǐng),,3,,知情同意,,,,,4,6,5,,,,輸血不良事件,,,2,,1,,,,不良事件,,,,不良反應(yīng),,,,輸血不良事件,上報(bào)時(shí)限：I~ II級(jí)立即上報(bào)輸血科、醫(yī)務(wù)科及或護(hù)理部； III~IV級(jí)5日內(nèi)上報(bào),分級(jí)：I級(jí)（警告事件） II級(jí)（不良后果事件） III級(jí)（未造成后果事件） IV級(jí)（隱患事件）,,,關(guān)于預(yù)防性用抗組胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、激

34、素:結(jié)論： 輸血前使用抗過敏藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、激素均有害而無益。反而會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)真正的輸血反應(yīng)發(fā)生延遲或表現(xiàn)不典型，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。 【《臨床輸

35、血與檢驗(yàn)》、AABB】,非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 一般認(rèn)為與患者體內(nèi)產(chǎn)生HNA抗體、HPA抗體、HLA抗體有關(guān)，癥狀以發(fā)熱、可伴皮膚潮紅、頭痛，多無低血壓，癥狀持續(xù)30mi~2h即可緩解。 預(yù)防上以全面了解病史，輸血器具嚴(yán)格消毒為主。,過敏反應(yīng) 地塞米松作用需要1h以上，而急性過敏反應(yīng)往往數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生 異丙嗪主要是對(duì)抗組胺增高，但過敏反應(yīng)不僅僅與組胺釋放有關(guān)，還與慢反應(yīng)物質(zhì)等是否有關(guān)，單純 抗組胺藥物不能預(yù)防,,醫(yī)師,,輸血記錄

36、,,不良反應(yīng),護(hù)理管理,,1,合理用血,2,,輸血申請(qǐng),,3,,知情同意,,,,,4,6,5,,,,醫(yī)師,標(biāo)本采集、送檢,,醫(yī)師,備血標(biāo)本應(yīng)是輸血前3天內(nèi)采集的再次輸血者，最后一次輸注紅細(xì)胞間隔24h，應(yīng)重新采備血標(biāo)本輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)由于其特殊性與不確定性，有時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)需要，會(huì)要求抽取較多血標(biāo)本,標(biāo)本采集、送檢,,醫(yī)師,發(fā)出的血液貼有發(fā)血條形碼，用于醫(yī)護(hù)人員輸血前核對(duì),取血,,醫(yī)師,護(hù)理記錄,,醫(yī)師,血袋回收,廢棄血袋應(yīng)及時(shí)送血庫,,醫(yī)

37、師,關(guān)于輸注速度 170-260um過濾器,■ 不同血制品前15分鐘不一定都是以1-2ml/min速度輸注 ■ 血漿、血小板可略快 ■ 冷沉淀不考慮慢輸?shù)膯栴} ■ 對(duì)于心肺功能不好的病人，仍建議1ml/kg/h的慢輸。AABB提到，慢輸是降低輸血反應(yīng)的方法,血漿·前15分鐘，平均3ml/min，輸45ml·余150ml，按10ml/min，15分鐘輸完

38、·200ml血漿20-30分鐘輸完 考慮循環(huán)過載者以體重80kg為例，80ml/h,即1.3ml/min，余下的150ml，115分鐘輸完，共130分鐘,血小板·無輸注速度規(guī)定，病人耐受最快速度，補(bǔ)充血小板效果最好。·一般20分鐘輸完,紅細(xì)胞·前15分鐘，平均1ml/min，輸注15ml·余385ml，以4ml/min輸需95分鐘·2U紅懸在100-120分

39、鐘輸完,冷沉淀·10分鐘輸完,,,,,醫(yī)師,關(guān)于沖管 —— 輸血前后可用鹽水或血液沖管，袋袋之間避免沖管（增加沖入污染的細(xì)菌）,AABB: 輸血前可用鹽水沖管，但輸血后不沖（怕污染把細(xì)菌沖入，尤其是輸后，因?yàn)檩斞L達(dá)4h，插銷頭處可能污染細(xì)菌）,冷沉淀換袋是否需要沖管？ AABB提到換袋沖管，是考慮到冷沉淀每袋僅20ml，每袋輸注完畢會(huì)殘存5ml。所以要求用30-50ml鹽

40、水灌到第一袋中，再匯集到第二、第三...，匯集成一大袋。沖管目的是避免浪費(fèi)。 國內(nèi)誤讀成袋袋之間沖管。換袋一次沖50ml鹽水，最后要用550ml，忙死護(hù)士，病人也會(huì)輸入太多鹽水。,,,,醫(yī)師,關(guān)于血液取回后30分鐘內(nèi)輸注僅在護(hù)理規(guī)范上提到，《輸血技術(shù)規(guī)范》中沒有要求。國外的30分鐘規(guī)則，是血液退回的時(shí)限要求。,一次輸多袋血，是一次領(lǐng)還是分次領(lǐng)？ 重點(diǎn)是PMB和規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完（血液質(zhì)量安全）,,發(fā)熱病人，能不能輸血？

41、 發(fā)熱的定義：體溫≥38℃，且 至少上升1℃ 非溶血性發(fā)熱的定義：發(fā)生在輸血中或停止輸血后4小時(shí)內(nèi)，同時(shí)具有以下兩項(xiàng)中的任一項(xiàng)： 體溫≥38℃，且 至少上升1℃ 或 畏寒/寒顫 發(fā)熱輸血的弊處：輸注效果差、掩蓋輸血反應(yīng) 輸血是否急迫？,[ 評(píng)估依據(jù)]

42、 感染（肺炎） 重度貧血（Hb40g/L） 缺氧表現(xiàn)（喘）[分析] 必須輸注紅細(xì)胞 藥物治療降溫，降溫后輸注,[ 評(píng)估依據(jù)] 癌癥化療病人 血小板減少（20×109/L）[分析] 預(yù)防性輸注血小板 發(fā)熱時(shí)輸