小兒圍術(shù)期液體和輸血管理

1、小兒圍術(shù)期液體和輸血管理,,內(nèi)容提要,小兒圍術(shù)期液體管理特點(diǎn)圍術(shù)期輸液目的小兒術(shù)中輸液量小兒術(shù)中輸液種類小兒圍術(shù)期輸血,小兒液體管理特點(diǎn),體液量和分布年齡越小體液占體重比例越大,體液成分與成人相似出生后數(shù)日略有變化,各年齡組特點(diǎn)不同新生兒、嬰兒兒童,不同年齡的體液分布（占體重比例%）,各年齡組體液代謝特點(diǎn),,,,,,,,出生最初幾天，水丟失致體重下降5%～10%水需求大、轉(zhuǎn)換率高心血管代償能力差腎

2、臟發(fā)育尚未完善,1. 對(duì)容量過多 耐受性仍差2. 對(duì)水及電解質(zhì) 調(diào)節(jié)能力較差,器官功能逐步接近成人水平,新生兒,嬰兒期,幼兒期,小兒圍術(shù)期輸液---目的,,提供基礎(chǔ)代謝需要量,補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野損失量,維持正常電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合,,,,,,,,,,術(shù)前禁食,體格檢查,術(shù)前狀況,生化檢查,小兒圍術(shù)期輸液---術(shù)前評(píng)估,嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸（腹）水、術(shù)前發(fā)熱、嘔吐、腹瀉,有助于確定脫水性質(zhì)

3、（低滲性、等滲性、高滲性）,黏膜、眼球張力、前囟飽滿度兒童體重減輕可有助判斷脫水,縮短術(shù)前禁食時(shí)間術(shù)前2小時(shí)允許飲用清飲料,,,,,小兒圍術(shù)期輸液---確定輸液量,維持性輸液---生理需要量,例：15kg 每小時(shí)水需要量＝(4×10)+(2×5)＝50ml/h 每日水需要量＝(100×10)+(50×5)＝1250ml/24h,維持性輸液---臨床考慮

4、,足月新生兒出生后最初幾天會(huì)正常丟失占體重10％～15％的水分，生理需要量稍減少出生后48 h內(nèi)應(yīng)給予10％葡萄糖2～3ml/(kg·h)或40～80ml /(kg·d)<2kg早產(chǎn)兒，液體治療至少5ml/(kg·h)或100ml /(kg·d)，并每日測(cè)體重和電解質(zhì) 兒童出現(xiàn)以下情況需要量增加發(fā)熱（T↑1℃，10%～12%）多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)（燒傷）處于暖箱或光照治療

5、,補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量生理需要量×禁食（禁飲）時(shí)間 手術(shù)第1小時(shí)補(bǔ)充半量，其余的液量在隨后的2小時(shí)內(nèi)輸完,補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失切記：精確的計(jì)算往往會(huì)造成容量不足小手術(shù) 2ml/(kg·h)中等切記手術(shù)4ml/(kg·h)大手術(shù)6ml/(kg·h)腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15ml/(kg·h),小兒術(shù)中補(bǔ)液,一般小手術(shù)（1h以內(nèi)淺表手術(shù)）補(bǔ)液為

6、 10 ～ 20ml/kg.h； 中等手術(shù)（1～2h開腹開胸手術(shù)）補(bǔ)液為第1小時(shí) 20 ～30 ml/kg.h，第二小時(shí)20 ml/kg.h；大手術(shù)（2h以上開胸開腹手術(shù)），補(bǔ)液為第1小時(shí) 20～25 ml/kg.h，第2小時(shí)15～20 ml/kg.h， 第3小時(shí) 15～20 ml/kg.

7、h，要注意循環(huán)監(jiān)測(cè)， 根據(jù)手術(shù)情況適量適時(shí)增減以上補(bǔ)液量是對(duì)正常小兒（術(shù)前無脫水）,,補(bǔ)什么？What ?,補(bǔ)充性輸液：林格氏液生理鹽水 電解質(zhì)含糖溶液膠體,葡萄糖 不建議常規(guī)輸注 純葡萄糖液,,,,小兒圍術(shù)期輸液---確定輸液種類,,晶體液、膠體液電解質(zhì)含糖液？,膠體的應(yīng)用：第三間隙失液量可用膠體補(bǔ)充失血量<10%血容量時(shí)輸晶體液和膠體1：1失血量10%～14%血容量

8、，如HCT在可接受范圍，可只輸膠體，與出血量等量；補(bǔ)充平衡液量與失血量之比為3：1，膠體與失血量之比為1：1長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（2小時(shí)以上）失血量不多時(shí)也要補(bǔ)充膠體,有關(guān)葡萄糖液,1,2,3,,,,,,低體重兒、新生兒、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患兒采用含糖液（1%～2.5%）注意監(jiān)測(cè)血糖,早產(chǎn)兒、尿毒癥新生兒、母親糖尿病、全腸道外營(yíng)養(yǎng)患兒含糖液（2.5%～5%）監(jiān)測(cè)血糖避免單次靜推高滲葡萄糖,術(shù)前已輸注葡萄糖液的早產(chǎn)

9、兒和新生兒，術(shù)中繼續(xù)輸注含糖液,,我們的經(jīng)驗(yàn)： 新生兒：樂加20-25ml/kg.h 嬰幼兒（1月-3歲） 手術(shù)第一個(gè)小時(shí):樂加20ml/kg, 手術(shù)第二個(gè)小時(shí):羥乙基淀粉（萬汶）10ml/kg+樂加10ml/kg,,我們的經(jīng)驗(yàn)： 經(jīng)過對(duì)術(shù)中電解質(zhì)和血糖檢測(cè)，這樣的液體輸注較單純輸注林格氏液,電解質(zhì)和血糖更正常，麻醉蘇醒更快且質(zhì)量好,,小兒圍術(shù)期輸液---注意事項(xiàng),小兒輸液安全范圍小，

10、液體最小必需量與最大允許量之比較小 計(jì)算液量要包括稀釋藥的量,術(shù)中出現(xiàn)尿量減少、心動(dòng)過速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)充容量治療,小兒圍術(shù)期輸液---監(jiān)測(cè)要點(diǎn),1,,2,3,,評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)、再評(píng)估,,健康小兒擇期手術(shù)前無需檢測(cè)電解質(zhì),腸梗阻或發(fā)熱患兒，術(shù)前均需檢測(cè)電解質(zhì),維持尿量1ml/(kg·h),前囟飽滿度皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度,收縮壓、CVP、血?dú)夥治?、血糖、血?xì)胞比容（Hct）,,

11、擇期手術(shù) Hb>100g/L；新生兒Hb>140g/L,,,,預(yù)計(jì)術(shù)中出血≥10%血容量者或低血容量者，術(shù)前應(yīng)查血型并備血；預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管,,小兒圍術(shù)期輸血---術(shù)前評(píng)估,貧血患兒急診手術(shù)，可在術(shù)前輸濃縮紅細(xì)胞（4ml/kg濃縮紅細(xì)胞可提高血紅蛋白10g/L）,與年齡相關(guān)的血容量及血紅蛋白含量,,小兒圍術(shù)期輸血---估計(jì)失血量,,Hct、Hb、紗布稱量法、手術(shù)野失血估計(jì)法,使用小型吸引瓶，精確計(jì)量,心動(dòng)過速、毛細(xì)血

12、管再充盈時(shí)間、中心-外周溫度差,,,可能存在的體腔內(nèi)積血、診斷性檢查抽血應(yīng)限量,小兒圍術(shù)期輸血---術(shù)中輸血,根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)決定是否輸血嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液（羥乙基淀粉或5%白蛋白）將30%作為Hct可接受的下限，患有累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾患的嬰幼兒（如發(fā)紺型先心?。?，需較高的Hct，以保證組織的氧供,