圍術(shù)期的液體管理

1、圍術(shù)期的液體管理,圍術(shù)期液體需要量,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維持性液體治療需要量補(bǔ)償性液體治療需要量,術(shù)中輸液的目的,補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。維持體液的正常滲透壓。供應(yīng)腦組織需要的能量。為給藥創(chuàng)造條件，是保證患者安全的重要措施。,術(shù)中輸液的目標(biāo),輸入較少的容量盡可能避免引發(fā)水腫達(dá)到盡可能快地恢復(fù)全身灌注和微循環(huán)灌注的目的，并伴有盡可能好的組織氧合,術(shù)中輸液的原則,輸液量、質(zhì)、速度和先后次序都要

2、有針對(duì)性。因此輸液前必須清楚了解：術(shù)前體液狀態(tài)的估計(jì)。每日常規(guī)維持量。手術(shù)、麻醉對(duì)患者體液的影響。腦組織對(duì)糖的需要量。監(jiān)測(cè)生命體征和尿量。,維持性液體治療定義：對(duì)不能正常進(jìn)食的病人維持提供基本能量代謝所需的水、電解質(zhì)及糖的供給,隱性失水能量消耗尿液失水氧化內(nèi)生水,維持性液體治療,每日失水量（ml),補(bǔ)償性液體治療定義：對(duì)失水病人給予的水、電解質(zhì)的補(bǔ)給根據(jù)病人失水量的多少和失水的性質(zhì)來(lái)補(bǔ)充。,補(bǔ)液原則失多少，補(bǔ)多少

3、? OR需多少，補(bǔ)多少!,體液的含量,男性：60% BW (>60歲，50％BW）女性：55%BW（>60歲,45.5%BW）新生兒：80％ BW嬰幼兒：70％ BW 1～2歲：65％ BW,人體液體分布,細(xì)胞內(nèi)液以K+為主 細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì),體液及電解質(zhì)生理,總體液(TBW)=細(xì)胞內(nèi)液(ICF)+細(xì)胞外液(ECF)細(xì)胞外液(ECF)=組織間

4、液(IFV)+血漿溶液(PV)功能性細(xì)胞外液：組織間液中可與血漿交換的部分稱為功能性細(xì)胞外液，功能性細(xì)胞外液對(duì)體液平衡具有重要作用。,體液及電解質(zhì)生理,細(xì)胞外液：Na+、Cl- 維持細(xì)胞外液中的滲透壓細(xì)胞內(nèi)液：K+、HPO42-和蛋白質(zhì)、Ca+和Mg2+細(xì)胞內(nèi)外液差別很大“內(nèi)鉀、外鈉”鈉+-鉀+-ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)濃度白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓的主要物質(zhì),圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類液體？,麻醉期間的液體選擇 晶

5、體液：低滲、等滲、高滲。 根據(jù)癥狀、治療需要選擇相應(yīng)晶體 膠體液 →天然膠體（白蛋白） ↘人工合成（糖苷、明膠） 適應(yīng)癥：(1) 血容量嚴(yán)重不足補(bǔ)充治療。(2) 麻醉期間增加血容量液體治療。(3) 嚴(yán)重低蛋白或大量蛋白丟失補(bǔ)充治療。,正常血容量,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,葡萄糖(自由水),,,擴(kuò)充總體水分 – 無(wú)容量效應(yīng),,細(xì)胞外液,,血管間隙,等張晶體液,,,部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管

6、外間隙,,細(xì)胞外液,,血管間隙,細(xì)胞外液,,高張溶液,,,,擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液,細(xì)胞外液,血管間隙,,,,,,,,高張液,血容量 200%,?c - ?t = 25 ?,細(xì)胞外液 -100%,500ml = 1000ml 血漿容量,,,,,,,晶體液,血容量 20%,?c - ?t = 25 ?,細(xì)胞外液 80%,500ml = 100 ml 血漿容量,晶體液,真實(shí)溶液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容量< 輸入的容量快速

7、排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿 ? 4:1擴(kuò)容作用時(shí)間有限 (±90 min),晶體液的特點(diǎn)：,優(yōu)點(diǎn)： 1)補(bǔ)充組織間液； 2)增加尿量； 3)費(fèi)用低廉；,缺點(diǎn)：1)改善血流動(dòng)力學(xué)效果短暫；2)外周水腫（蛋白稀釋）3)肺水腫（蛋白稀釋及肺動(dòng)脈楔壓升高）,晶體的輸入量一般為缺失量的3～4倍,大量晶體液易導(dǎo)致水腫，包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫,大量輸晶體溶液易出現(xiàn)的問(wèn)題,血管內(nèi)滯留時(shí)間短，時(shí)效短難以維持有效循環(huán)血

8、容量水分易滲透到血管外組織間隙易產(chǎn)生組織和細(xì)胞的水腫,等張膠體液,,,,主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙,細(xì)胞外液,血管間隙,,,,,,,,等張膠體液 (假設(shè)無(wú)毛細(xì)血管滲漏),血漿容量 100%,?c - ?t = 25 ??,細(xì)胞外液0%,500ml = 500+ ml 血漿容量,膠體液的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：1)擴(kuò)容效果好；2)擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)；3)很少引起外周組織水腫；,缺點(diǎn)：1)影響凝血功能；2)降低腎小球?yàn)V過(guò)壓；3)肺水腫（肺毛細(xì)血管

9、滲漏）；4)費(fèi)用高；,理想膠體液的特點(diǎn),1)組織中無(wú)蓄積; 2)血漿中無(wú)蓄積;3)不影響止血功能;4)不影響免疫系統(tǒng)功能;5)無(wú)傳染性; 6)無(wú)抗原性;7)無(wú)致敏原;,8)不引起促炎反應(yīng);9)無(wú)毒性，致畸性與致突變性;10)對(duì)診斷試驗(yàn)無(wú)影響;11)與其他藥物相容性好;12)耐受性好; 13)消除完全.,血漿容量治療中要求包括膠體液的主要論點(diǎn)：,為了避免病人水中毒為了改善心輸出量和全身血流量為了

10、改善微循環(huán)和血液—組織交換為了改善臨床效果 治療質(zhì)量？患病率？死亡率？,圍手術(shù)期液體量的估算,維持性液體治療量,補(bǔ)償性液體治療量,術(shù)前液體損失量,術(shù)中液體損失量,額外損失量,1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,,,,,,,,＋,

11、＋,＋,術(shù)中液體治療方案,麻醉手術(shù)期間液體需要量 Ⅰ. 每日正常生理需要量； Ⅱ. 術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量； Ⅲ. 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 Ⅳ. 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張； Ⅴ. 術(shù)中失血失液量。,術(shù)中液體治療方案,1、每日正常生理需要量 人體的每日正常生理需要量表,每日生理需要量,計(jì)算：入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束每小時(shí)補(bǔ)充速度： 4 ml/（kg×h）×10 kg +2 ml/（kg

12、×h）×10 kg +1 ml/（kg×h）×以后每個(gè)10kg 例： 70kg 病人，麻醉手術(shù)時(shí)間4 小時(shí)，則圍術(shù)期生理需要量為（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手術(shù)=440ml 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的劑量選擇晶體溶液,術(shù)中液體治療方案,2、術(shù)前累計(jì)缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間計(jì)算（實(shí)際缺失

13、量會(huì)少）嘔吐、腹瀉、利尿、過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導(dǎo)期補(bǔ)充晶體溶液補(bǔ)充,液體的基礎(chǔ)需要量,累計(jì)缺失量,補(bǔ)償術(shù)前禁食造成液體丟失，可改善患者的預(yù)后 例：70kg 體重病人，禁食8 小時(shí)后的液體缺少量約為880ml =（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h 理論上麻醉手術(shù)前體液的丟失都應(yīng)在麻醉前或麻醉開(kāi)始初期給予補(bǔ)充補(bǔ)充晶體液,術(shù)中液體治療方案,3、麻醉手術(shù)期間

14、的液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧,手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)失液,手術(shù)出血量的評(píng)估,吸引瓶紗布稱重對(duì)擴(kuò)容治療的反應(yīng)大量沖洗時(shí)比較困難,失血部位及失血量估計(jì),股骨閉合性骨折 1500-2000 ml脛骨閉合性骨折 500 ml骨盆骨折 3000ml肋骨骨折（每根） 150 ml血胸 2000ml手掌大小傷口 500 ml拳頭大小凝血塊 500 ml,術(shù)中液體

15、治療方案,4、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張麻醉藥物和麻醉方法會(huì)引起血管擴(kuò)張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液,代償性血管容量擴(kuò)張,圍手術(shù)期麻醉引起的血管擴(kuò)張和心肌抑制，在麻醉實(shí)施前或麻醉作用開(kāi)始的同時(shí)，增加或加快輸液以代償血管擴(kuò)張，增加前負(fù)荷利用Startling定律以代償心肌抑制造成的心輸出量的降低。 量約：5-7ml/kg,體液治療的實(shí)施,初步估計(jì)體液需要量，制定輸液計(jì)劃，要注意體液缺失的程度、病情、監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)明確：1、有效

16、血容量是否充足？2、補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？3、如何把握輸液速度？,舉 例,70kg女性，術(shù)前無(wú)貧血(Hct:37%）（女性正常值Hct:37% ～48%），無(wú)凝血因子缺乏，術(shù)前禁食8h，麻醉手術(shù)時(shí)間4h，為中等創(chuàng)傷手術(shù)。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中失血500ml，手術(shù)視野凝血狀況無(wú)異常。問(wèn)：該病人麻醉手術(shù)期間應(yīng)補(bǔ)液量多少？,計(jì) 算,1、圍術(shù)期生理需要量：4 ml/（kg*h）×10 kg +2 ml/（kg*h）×

17、10 kg +1 ml/（kg*h）×以后每個(gè)10kg (4×10+2×10+1×50)ml/h×(8+4)h=1320ml2、手術(shù)創(chuàng)傷損失量： 70×4=280ml3、手術(shù)失血500ml，不需要輸血只需要補(bǔ)充維持血容量。,4、血管擴(kuò)張補(bǔ)充量： 70kg×(5~7ml/kg)=350~490ml5、（3）+（4）=500+ (350~490ml)=

18、850~990ml 總補(bǔ)液量：1320+280+（850~990）=2450~2590ml,術(shù)后補(bǔ)液量,1、基礎(chǔ)需要量：不能進(jìn)食者，方法同前。2、術(shù)后額外丟失量：原因?yàn)樾g(shù)后嘔吐，胃腸減壓，引流，瘺管，傷口，引流管；液體進(jìn)入第三間隙；發(fā)熱，過(guò)度通氣。,低血容量治療的一般程序,1. 首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持2. 第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3. 第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境 美國(guó)麻醉年會(huì)(ASA)推薦,怎樣判斷容

19、量是否足夠？,金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定血容量（指示劑稀釋原理）目前缺乏用于床旁判定的技術(shù)仍然依靠觀察： HR，BP，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)和中心靜脈壓（CVP）,,,危重患者的圍術(shù)期液體管理,危重患者的分類,嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克、多發(fā)傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷患者嚴(yán)重?zé)齻颊邍?yán)重出血壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克患者 以上幾類均可歸為原發(fā)疾病為外科范疇的危重患者,危重患者的分類,心肌梗塞或有其他心臟疾患伴心功能不全患者肺功能

20、不全患者肝、腎功能不全伴凝血功能障礙患者腦梗塞、腦卒中患者嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者以上幾類也可歸為原發(fā)疾病為內(nèi)科疾患的危重患者,危重患者的分類,極度肥胖或極度瘦弱的患者超高齡者（大于90歲者）新生兒、早產(chǎn)兒以上幾類也可歸為處于生理極限的危重患者,危重患者圍術(shù)期液體管理要點(diǎn)解決問(wèn)題的思路,建立有效監(jiān)測(cè),基本生命體征監(jiān)測(cè)滿足液體管理和治療所需要的創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)針對(duì)原發(fā)疾病所需的特殊監(jiān)測(cè)如血糖、凝血功能監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅?/p>

21、內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè),,正確判斷患者術(shù)前狀態(tài),患者意識(shí)如何? 有無(wú)顱內(nèi)高壓、呼吸道梗阻有無(wú)左、右心功能不全? 有無(wú)心律失常肺功能如何? 能否耐受液體負(fù)荷治療,正確判斷患者術(shù)前狀態(tài),肝、腎功能如何? 有無(wú)凝血功能障礙? 單位時(shí)間內(nèi)尿量如何有效循環(huán)血量是否缺乏? 血液成分是否缺乏有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂,建立液體管理所需的基本通路,快速輸液通路: 中心靜脈通路:中心靜脈導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管 外周靜脈通路:肘正中或貴要靜脈、頭靜脈置管液體排出通路:導(dǎo)

22、尿管和胃腸減壓管呼吸管理通路:氣管插管或造口,建立調(diào)控心血管功能的藥物輸注系統(tǒng),根據(jù)條件準(zhǔn)備4-6臺(tái)推注泵有條件者也可使用計(jì)算機(jī)控制的輸注管理系統(tǒng),準(zhǔn)備常用心血管藥物,擬交感胺類：多巴胺和各種腎上腺素類磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)和米力農(nóng)調(diào)節(jié)血管張力類：異丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺芐心定，硝普鈉抑制心肌收縮類：鈣阻滯藥，B-阻滯藥,注意事項(xiàng),不同種類的藥物，不宜經(jīng)同一通路輸入推注給藥的藥物，不得經(jīng)輸注給藥的通路推入,危重患者

23、圍術(shù)期液體管理,確定輸液的量與質(zhì),確定輸液的量與質(zhì),迅速糾正有效循環(huán)血容量不足早期按晶體：膠體1：1比例輸液根據(jù)監(jiān)測(cè)所反映的心肺功能狀態(tài)，啟動(dòng)心血管藥物調(diào)控系統(tǒng),確定輸液的量與質(zhì),失血性休克：量比質(zhì)更重要，晶膠皆可中毒性休克：可能以HES為好，有助于減少毛細(xì)血管漏對(duì)嚴(yán)重肝腎功能不全伴凝血功能障礙者，腎性高血壓和原發(fā)性高血壓者，膠體液可能以明膠類為好,液體治療中的問(wèn)題與解答,心功能不能耐受怎么辦? 啟動(dòng)心血管藥物調(diào)控系統(tǒng)已有

24、肺間質(zhì)水腫還能否快速輸液?在監(jiān)測(cè)和藥物調(diào)控基礎(chǔ)上是可以因有效循環(huán)血容量不足可與肺水腫同時(shí)存在腎衰患者是快速輸液的唯一禁忌,機(jī)理,,絕對(duì)或相對(duì)的容量不足,組織灌注不良,組織缺血缺氧,氧供、氧耗下降氧需求卻增加,血液動(dòng)力學(xué)紊亂,血液流變學(xué)紊亂,酸中毒、器官衰竭,,,,,,,,,治療目標(biāo),盡快恢復(fù)正常血容量,治療目的改善和優(yōu)化循環(huán)功能和氧輸送的指標(biāo), 防止臟器功能衰竭,補(bǔ)液制品的生化特性,晶體 明膠

25、 白蛋白 羥乙基淀粉,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da,體內(nèi)分子量,,,,,,,濃度0%,,濃度3.5%,濃度5 %,濃度6/10%,晶體液超負(fù)荷,

26、如凈液體潴留>67ml/kg/天可引起肺水腫 如液體負(fù)荷>6L/24 小時(shí)，肺部并發(fā)癥? 急性超負(fù)荷的鹽水排出(22ml/kg需2天間室綜合征和組織水腫風(fēng)險(xiǎn)?,晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量,擴(kuò)容效力低下(30%)，維持時(shí)間太短，必須大量輸入大量輸入易導(dǎo)致組織水腫不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會(huì)大大增加。,低血容量引起的組織間隙脫水，治

27、療的根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)的液體盡快恢復(fù)正常血容量。晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。,晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量,膠體溶液---容量補(bǔ)充,擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量過(guò)敏 、價(jià)格比較昂貴,臨床對(duì)于血漿代用品的要求,迅速補(bǔ)充丟失的血容量維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)改善微循環(huán)保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間改善血液流變學(xué)改善氧供/器官功能容易代謝、便于排泄、耐受性良好

28、,對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的簡(jiǎn)單解決方法,如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無(wú)效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問(wèn)題，“保證患者干燥”保持肺動(dòng)脈楔壓低于12 mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿,圍術(shù)期藥物 液體 過(guò)敏反應(yīng),I 皮膚出現(xiàn)癥狀、輕度發(fā)熱 II 心血管反應(yīng)(心動(dòng)過(guò)速低血壓)、胃腸道紊亂(惡心)

29、III 休克、平滑肌(支氣管、子宮等)嚴(yán)重痙攣IV 心搏、呼吸停止,,,小兒圍術(shù)期液體治療,,,小兒每天維持量,低于10kg兒童按100ml/kg/d輸入，10-20kg的除第一個(gè)10kg的100ml/kg/d外，超過(guò)的 10kg按50ml/kg/d，20kg以上，除第一個(gè)20kg的1500ml/d外，超過(guò)的 20kg的部分按20ml/kg/d，,小兒每小時(shí)維持量,低于10kg兒童：kg×4，10-20kg兒童：kg

30、×2＋20，20kg以上：kg＋40,體液的組成：體液總量,0-3月：TBW = 0.887×(Wt)0.834月-13歲：TBW =0.0846×0.95(女)×(Ht ×wt)0.65 >13歲：TBW =0.0758×0.84(女) × (Ht × Wt)0.69,體液的組成：細(xì)胞外液（%體重）,細(xì)胞外液

31、多。血漿4%-5%，組織間液多新生兒血容量80ml/kg，成人60ml/kg,,,,,小兒腎功能,腎單位的結(jié)構(gòu)雖已完整，但功能尚未成熟。腎血管阻力高，腎血流低。腎小球?yàn)V過(guò)率在2歲時(shí)達(dá)到成人水平。腎小管功能在6-8月時(shí)達(dá)到成人水平。新生兒不能排出大量的電解質(zhì)。濃縮尿液的能力僅為成人的1/2，易發(fā)生低鈉血癥。,小兒液體的生理需要量,水的需要量一般是以熱量消耗來(lái)計(jì)算的。每產(chǎn)生100kcal熱量需水約100ml。,小兒液體的生理需要量

32、,4-2-1公式 ml/(kg*h) ml/(kg*d)第一個(gè)10kg 4 100第二個(gè)10kg 2 50每增加 1kg 1 25例：5kg 20ml/h 500ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d

33、 1000+500+125=1625 ml/d,小兒液體的生理需要量,4-2-1公式 計(jì)算方法體重(kg) 液體需要量(ml/h) 0-10 4*BW 10-20 40 + 2(BW-10) = =2BW+20 >20 60 + (BW-20)

34、 = =BW+40,小兒液體的生理需要量,4-2-1公式 計(jì)算方法體重(kg) 液體需要量(ml/d)0-10 100*BW 10-20 1000 + 50(BW-10)>20 1500 + 25(BW-20),小兒液體的生理需要量：新生兒,低體重新生兒第一周的液體需要量(ml/(kg*d),小兒電解質(zhì)的需要量,Na+

35、 2.5mmol/100kcal K+ 2.5mmol/100kcalCl+ 5 mmol/100kcal葡萄糖 25g/100kcal維持液：( /L) 葡萄糖(g) 50 Na+(mmol) 25 K+(mmol) 25 Cl+(mmol) 50,水電解質(zhì)平衡紊亂,

36、脫水原因：高熱、禁食水、嘔吐、腸瘺、腹膜炎、腹瀉程度：輕(5%).中(10%).重(15%)分類： 高滲性脫水 Na+>150mmol/L 低滲性脫水Na+<120mmol/L治療：2：1溶液 30; 50; 100 ml/kg,水電解質(zhì)平衡紊亂,水腫 指細(xì)胞外水量增加。低鈉性水腫也稱作水中毒。原因：水?dāng)z入過(guò)多、清水灌腸等癥狀：浮腫、驚厥、嘔吐、昏迷等治療：3%氯化鈉,水電解質(zhì)平衡紊亂,代謝

37、性酸中毒原因：嘔吐、腸瘺、腸梗阻、高熱、饑餓等癥狀：呼吸深大、酮臭、精神不振、面紅、嚴(yán)重者昏迷治療：M/6乳酸鈉、1.4%碳酸氫鈉,水電解質(zhì)平衡紊亂,代謝性堿中毒原因：幽門梗阻或高位腸梗阻早期嘔出大量胃液癥狀：手足抽搐、喉痙攣、呼吸淺慢治療：生理鹽水,圍術(shù)期輸液原則：總量,輸入維持量（生理需要量）補(bǔ)充缺失量（禁食、脫水）代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量繼續(xù)丟失量補(bǔ)充液體再分布量（第三間隙量）,圍術(shù)期輸液原則,缺失量分次輸入根

38、據(jù)手術(shù)大小確定第三間隙量根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整液體種類和用量維持Hct>25%, 新生兒>30%,圍術(shù)期輸液原則,缺失量分次輸入 術(shù)前缺失量的一半在第1小時(shí)輸給，其余一半再分2份，分別在第2和第3小時(shí)給予。 維持量部分應(yīng)含有葡萄糖，如5%葡萄糖含0.3%鹽水溶液。,圍術(shù)期輸液原則,根據(jù)手術(shù)大小確定第三間隙量小手術(shù) 1-2 ml/kg/h中等手術(shù) 3-5 ml/kg/h胸腔手術(shù) 4-7 ml/k

39、g/h腹腔大手術(shù)8-10 ml/kg/h補(bǔ)充等滲電解質(zhì)液,圍術(shù)期輸液原則,根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整液體種類和用量對(duì)于復(fù)雜的大手術(shù)必須參照各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整循環(huán)指標(biāo)：BP, P, CVP, 尿量化驗(yàn)檢測(cè)：電解質(zhì)、血糖等,圍術(shù)期輸液原則,維持Hct>25%, 新生兒>30%,術(shù)中輸液的實(shí)施,20kg以下小兒，使用小兒專用的滴流器，一次限量50-100ml。有條件應(yīng)使用輸液泵。確保靜脈通路通腸，使用軟性留置管。大手術(shù)留置中心靜

40、脈導(dǎo)管。通常不輸入葡萄糖。禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可在術(shù)前輸入5%葡萄糖。長(zhǎng)時(shí)間、大手術(shù)可交替輸入含糖晶體液，必須監(jiān)測(cè)。,膠體在小兒手術(shù)中的應(yīng)用,年長(zhǎng)兒與成人相同嬰幼兒輸血液成分為主體外循環(huán)預(yù)充液：明膠、萬(wàn)汶新生兒？？,,,滲透濃度、張力與滲透壓,滲透壓是指能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的壓力。體液的滲透壓取決于單位體積的溶液中所含溶質(zhì)的微粒(離子或分子)數(shù)目,即溶質(zhì)微粒的濃度，稱滲透濃度, 滲透濃度愈大，滲透壓也愈大，對(duì)水的吸引

41、力愈大，臨床上直接用滲透濃度來(lái)反映溶液滲透壓的大小。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力,某種意義上張力等同滲透壓。,,正常人血漿滲透壓7.8×102kPa ，血漿滲透濃度：280～320 mmol/L血漿滲透濃度(mmol/L)=[ Na mmol/L+10]×2 等張溶液：是指與紅細(xì)胞內(nèi)的有效滲透壓相同的溶液。等張液必然是等滲的。但等滲液不一定是等張的，如尿素。,定義：是指溶液中滲透活性物質(zhì)的質(zhì)點(diǎn)（分子、

42、離子）的總?cè)芤骸Ｓ梅?hào)“Cos”表示醫(yī)學(xué)上的單位：滲量·升－1Osmol/L或 毫滲量·升－1 mOsmol/L滲透濃度實(shí)際上反映了溶液的滲透壓的大小。,滲透壓力在醫(yī)學(xué)上的意義,(一) 醫(yī)學(xué)中的滲透濃度Cos,例題1：,求50g/L葡萄糖溶液的滲透濃度（ mOsmol/L ）,解：,50,,180,×,1000,＝,278 mOsmol/L,例題2：,求9.0g/LNaCl溶液的滲透濃度（ mOsm

43、ol/L ）,解：,9.0,,58.5,×,2,×,1000,＝,308 mOsmol/L,CB ＝ ρB / MB,CB ＝ ρB / MB,醫(yī)學(xué)上的等滲、高滲、低滲溶液,是以人血漿的滲透濃度為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量： 正常血漿的滲透壓約為280－320mmol/L 凡滲透壓在280－320mmol/L范圍內(nèi)的溶液為等滲溶液大于320mmol/L的溶液為高滲溶液小于280mmol/L的溶液為低滲溶液,以血漿的滲透壓為標(biāo)

44、準(zhǔn)，規(guī)定,,,,,,,低滲,等滲,高滲,280mmol/L,320mmol/L,問(wèn)：,1、為什么用9.00 g/L NaCl 溶液作為補(bǔ)液？2、等滲溶液有哪些？,,,,1.生理鹽水(0.154mol·L-1或9.0g·L-1NaCl溶液)，毫滲透量濃度308mOsm·L-1。2.0.278mol·L-1或50g·L-1葡萄糖溶液,亳滲量溶液濃度為278mOsm·L-1（近似

45、于280mOsm·L-1）。3.0.149mol·L-1或12.5g·L-1碳酸氫鈉溶液，毫滲透量濃度298mOsm·L-1,,,臨床上常用的等滲溶液,臨床上常用的高滲溶液有：1. 0.513mol·L-1NaCl溶液，毫滲透量濃度為1026mOsm·L-1.2. 0.278mol·L-1葡萄糖氯化鈉溶液（是生理鹽水中含 0.278mol·L-1葡

46、萄糖）,毫滲透量濃度應(yīng)為308+278=586mOsm·L-1,其中生理鹽水維持滲透壓,葡萄糖則供給熱量和水.3. 2.78mol·L-1葡萄糖溶液，毫滲透量濃度為2780mOsm·L-1。,常見(jiàn)液體滲透壓,1、生理鹽水（0.9%NaCl）:NaCl摩爾質(zhì)量為58.5g/mol2、5%葡萄糖溶液：葡萄糖摩爾質(zhì)量為180g/mol,等滲，無(wú)張溶液3、10%葡萄糖溶液：滲透濃度556mmol/L(1

47、.8張)，高滲，無(wú)張溶液,,常見(jiàn)液體滲透壓,4、1.4%碳酸氫鈉:摩爾質(zhì)量為84g/mol，等滲、等張5、4%碳酸氫鈉：葡萄糖摩爾質(zhì)量為180g/mol，高慘、高張6、5%碳酸氫鈉：滲透濃度1190mmol/L， 1190/300≈3.7張,,,四、常見(jiàn)液體膠體滲透壓,幾種液體膠體滲透壓,大量輸液時(shí)遵循的基本原則,在臨床上，病人需要大量輸液時(shí)，必須使用等滲溶液，否則將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至危及生命。輸入低滲溶液，會(huì)使紅血球破裂

48、出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。輸入高滲溶液時(shí)，紅血球皺縮易粘合在一起而成“團(tuán)塊”，這些團(tuán)塊在小血管中，便可能形成“血栓”。,如給病人換藥時(shí)，通常用與組織細(xì)胞液等滲的生理鹽水沖洗傷口。 配制的眼藥水也必須與眼粘膜細(xì)胞的滲透壓力相同。,大量輸液時(shí)，應(yīng)用等滲溶液是一個(gè)基本原則在某種治療上輸入少量的高滲溶液是允許的。當(dāng)高滲溶液注入體內(nèi)，即可被體液稀釋成等滲溶液。如：50%葡萄糖注射液注射時(shí)應(yīng)采用小劑量，慢速度注射。,在醫(yī)學(xué)上，溶液的等滲、低滲或高滲是以