利于圍術(shù)期呼吸及循環(huán)管理

1、一、自主神經(jīng)平衡,交感與副交感相互拮抗 維持自主神經(jīng)平衡。,認(rèn)識自主神經(jīng)的關(guān)鍵,認(rèn)識自主神經(jīng)關(guān)鍵在于弄清受體存在部位及作用。1、膽堿能受體 M1 M2 M3 M4 M5 N1 N22、腎上腺素能受體 α1 α2 β1 β2,,,M2,關(guān)于突觸前膜M2受體,突觸前膜M2受體反饋性調(diào)節(jié)乙酰膽

2、堿釋放作用。,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2 β2,α2,,,,自主神經(jīng)受體存在部位及作用,M2 β1,M1、M3,M1、M3,血管平滑肌α1,,效應(yīng)器受體,神經(jīng)節(jié)作用,影響交感神經(jīng)的因素及主要影響,外環(huán)境因素：低溫、強(qiáng)光、氧含量(可使血漿去甲腎上腺素升 高10—20倍，腎上腺素升高4—5倍)；內(nèi)環(huán)境因素：缺血、缺氧、損傷及各種疾病，尤其是缺血、 缺氧時(shí)(腎上腺素濃

3、度可升高50倍甚至上百倍， 去甲腎上腺素可升高10倍)；精神心理因素：過度緊張、焦慮等，如將執(zhí)行死刑犯血漿去甲 腎上腺素可升高45倍，腎上腺素升高6倍。交感神經(jīng)變化的主要影響: 循環(huán)系統(tǒng)：心率、心肌收縮力及血管張力。 其他系統(tǒng)：肺、腎、凝血、免疫及內(nèi)分泌等功能。,影響副交感神經(jīng)的因素及主要影響,呼吸系統(tǒng)：咽喉部刺激、呼吸道分泌物異物等刺激。內(nèi)臟牽拉：胸腹膜、胃、腸、膽囊、宮

4、頸牽拉刺激。其他系統(tǒng)：血糖、心率、血壓、滲透壓等。副交感神經(jīng)變化的主要影響：呼吸系統(tǒng)：腺體、氣道舒縮（氣道壓變化、氣道痙攣）。循環(huán)系統(tǒng)：心率。消化系統(tǒng)：胃腸蠕動（蠕動增強(qiáng)，惡心、嘔吐）及分泌。其他系統(tǒng)：免疫、內(nèi)分泌、泌尿等。,二、麻醉對自主神經(jīng)的影響,,椎管內(nèi)麻醉持續(xù)性抑制交感神經(jīng),麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣范,低血壓是脊髓麻醉最常見的并發(fā)癥，其在老年人中的發(fā)生率為25-82%。*,*Department of Anae

5、sthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.,當(dāng)感覺平面達(dá)第8胸椎水平時(shí)，腎上腺素釋放兒茶酚胺的水平減弱。當(dāng)感覺平面達(dá)第1胸椎水平時(shí)，心血管系統(tǒng)的所有代償性反應(yīng)消失。,,全身麻醉中樞性抑制交感神經(jīng),吸入麻醉藥抑制交感，抑制心肌，抑制壓力反射；　 丙泊酚減少交感傳出沖動３４％以上，異丙酚興奮 迷走

6、，抑制壓力反射； 麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制交感，激活心臟迷走纖維。,*莊心良、曾因明主編《現(xiàn)代麻醉學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2006.11，第3版*Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.,1、麻醉前病人交感狀態(tài),應(yīng)激使自主神經(jīng)發(fā)生如下變化：交感神經(jīng)↑↑↑對抗性或反射性

7、引起副交感神經(jīng)↑↑交感、副交感神經(jīng)興奮性都明顯升高，但交感占優(yōu)。,2、麻醉給藥——打破自主神經(jīng)平衡,交感神經(jīng),副交感神經(jīng),術(shù)中腹膜、內(nèi)臟牽拉及吸痰等，刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生快速興奮增強(qiáng)及興奮性波動。,3、全麻醉、椎管內(nèi)麻醉術(shù)中 ——內(nèi)臟牽拉、吸痰等迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)及波動,,,氣道壓及呼吸道分泌物增加,迷走神經(jīng)興奮波動性變化，反射性引起交感神經(jīng)波動性變化。,惡心、嘔吐,心率、血壓不穩(wěn)定心肌收縮力改變,,4、手術(shù)結(jié)

8、束:吸痰、撥管及病人麻醉后不適 ——交感及副神經(jīng)興奮均增強(qiáng),主要影響循環(huán)、泌尿系統(tǒng),副交感神經(jīng),交感神經(jīng),,主要影響呼吸、消化系統(tǒng),5、危、重癥及體外循環(huán)自主神經(jīng)過度興奮,應(yīng)激使自主神經(jīng)發(fā)生如下變化：交感神經(jīng)↑↑↑↑↑↑對抗性或反射性引起副交感神經(jīng)↑↑↑↑↑交感、副交感神經(jīng)興奮性都明顯升高，但交感占優(yōu)。,三、長托寧利于圍術(shù)期管理,常用抗膽堿藥的特點(diǎn),N1,N1,N1,M

9、2,M2,M2,M2,M2,N2 β2,α2,,,M1、M3,血管平滑肌α 1,M2 β1,抑制過度求和諧,平衡自主神經(jīng)保穩(wěn)定,長托寧的作用,M1、M3,1、抑制迷走神經(jīng)興奮、穩(wěn)定交感神經(jīng),小劑量長托寧效應(yīng)器作用,圍術(shù)期病人安靜、穩(wěn)定,呼吸：分泌物減少，降低氣道壓,消化：惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)減弱,1、阻斷M1、M3受體，抑制副交感神經(jīng),2、反射性交感神經(jīng)興奮性變化減弱,循環(huán)：心率、血壓波動減小

10、，更穩(wěn)定,鹽酸戊乙奎醚對麻醉后患者潮氣量和肺順應(yīng)性的影響,北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科劉芳 潘芳* 馮藝 楊拔賢,鹽酸戊乙奎醚可以明顯改善全麻患者的肺胸順應(yīng)性,提高壓力控制通氣下的潮氣量，擴(kuò)張支氣管,而且對血流動力學(xué)無明顯影響。,Ppleat（cmH2O）,Pplat(cmH2O),術(shù)前應(yīng)用長托寧對老年患者呼吸功能的影響,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科魏新川 劉進(jìn),術(shù)前肌注長托寧對口腔科全麻手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科　

11、 張果 郭曲練,* 與阿托品組比較，P0.05,2、長托寧抑制過度應(yīng)激,大劑量長托寧,保護(hù)循環(huán)及內(nèi)臟功能,降低圍術(shù)期過度應(yīng)激狀態(tài)如：急、危、重癥及體外循環(huán)病人,平衡自主神經(jīng)穩(wěn)定各系統(tǒng)、器官功能,1、阻斷神經(jīng)節(jié)N1受體,2、阻斷效應(yīng)器M1、M3受體,長托寧在淺低溫心不停跳體外循環(huán) 期間改善微循環(huán)功能的探討,兩組病人CPB時(shí)期BL、MAP、HR、尿量、復(fù)溫時(shí)間、SpO2、SaO2（±S）,B組

12、長托寧組，A組對照組。與A組比較△p<0.05,組別 BL（mmol/L） MAP(kPa) HR (次/min) 尿量 (ml) 直腸溫復(fù)溫時(shí)間（min） SpO2(%) SaO2(%)A組（n＝15）3.2±1.3 8.3±1.3 61±5.6 250±57.3

13、 22±7.3 65±5 97±2B組（n＝15）0.9±0.2 △ 8.5±1.1 59±6.7 460±48.6 △ 16±8.2△ 95±3△ 98±1,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管

14、病研究所 張炳東 秦科 黃海清 陳燕樺 周文富,1、常見抗膽堿不良反應(yīng):口干、瞻望、燥動、視物模糊及體溫影響.無其他毒性作用.2、藥物相互作用：長托寧與其他抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿等）伍用有協(xié)同作用。3、年齡對用量的影響：隨年齡的增長，膽堿能受體數(shù)量及功能都在下降，所以用藥量也要相應(yīng)減少。4 、禁忌：抗膽堿藥過敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大及高熱（﹥38·5℃）者慎用。 結(jié)合藥理及臨床推薦用量如下：

15、 小兒：按0.02-0.05mg/kg劑量給藥,一般每人總量不超過渡0.5mg； 65歲以下成人：按0.01-0.02mg/kg劑量給藥； 65歲以上的老人：按不超過0.01mg/kg劑量給藥。由于老年人神經(jīng)元丟失明顯 （30%以上），受體功能也下降，對藥物代謝機(jī)能下降， 頭頸部手術(shù)、與脊髓相關(guān)的手術(shù)及短小手術(shù)，用量適當(dāng)減少1/3或一半。,小劑量長托寧應(yīng)用注意事項(xiàng),大劑量長托寧用法,大劑

16、量主要用于危重癥及體外循環(huán)等過度應(yīng)激狀態(tài)。 危重癥：首次劑量2mg，1小時(shí)重復(fù)，一般重復(fù)3—5次明顯見效。見循環(huán)功能改善（血壓、心率平穩(wěn)，末梢氧飽和度升高，尿量增加等）及呼吸功能改善（肺部羅音明顯減輕，氣道壓下降，肺胸順應(yīng)性增加）后改為2mg，6—8小時(shí)維持，病人平病情平穩(wěn)后可停藥。特重病人首次劑量4—6mg，每小時(shí)2mg重復(fù)至病情好轉(zhuǎn)，8小時(shí)維持，直至病情平穩(wěn)停藥。 體外循環(huán)：一次可用0.04-0.1mg/kg。 應(yīng)用原則