老年患者圍麻醉期循環(huán)管理

1、老年患者圍麻醉期循環(huán)管理 ---探討α1激動劑臨床價值,********醫(yī)院麻醉科,綱 要,老年患者血流動力學(xué)特點 & 循環(huán)波動對預(yù)后不良影響,老年人血流動力學(xué)特征：壓力型,臨床意義器官灌注依賴于血壓水平病人不能耐受血壓明顯下降（<20%）并存高血壓糖尿病和腦血管病者對低血壓的耐受力更差,麻醉意義外周血管阻力維護十分重要術(shù)中低血壓比高血壓更危險器官灌注需血壓維持在

2、術(shù)前基線水平維持器官灌注需適當(dāng)麻醉深度,全麻誘導(dǎo)后低血壓的主要因素,* Fentanyl dosing categories: 1= 0-1.50 µg/kg; 2= 1.51-5.00 µg/kg; 3= >5 µg/kg,Anesth Analg 2005;10:622-8,,,,全身麻醉后低血壓的預(yù)測因子,,,前瞻性、單中心24120 病人術(shù)中平均MAP, BIS, MAC 同時具有“三

3、低”情況的風(fēng)險比終點事件: “三低”維持時間 延長的住院時間 30天死亡率,患者管理,“三低”病人（低血壓/低BIS/低MAC）住院時間及死亡率增加,麻醉期間三低現(xiàn)象與術(shù)后死亡率的關(guān)系,Sessler D et al: Anesthesiology 2012;116:1195-203,結(jié)論：低MAC時，低MAP是死亡高度預(yù)警因素。當(dāng)同時伴有低BIS時，死亡風(fēng)

4、險更高,,,術(shù)中低血壓增加術(shù)后腦卒中發(fā)生率,1.J Neurosurg Anesthesiol 2014 Oct;26(4):273-85.2.BijkerJB et al. Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64.,2014《腦卒中高風(fēng)險病人行非心臟與非神經(jīng)外科手術(shù)圍手術(shù)期專家共識》術(shù)中血壓下降超過基礎(chǔ)值30%與術(shù)后腦卒中率的發(fā)生直接相關(guān)Bijker et al對48,241例非

5、心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)進行病例配對回顧性分析， 術(shù)后10天腦卒中的發(fā)生率為0.09% MAP降低的持續(xù)時間與術(shù)后腦卒中相關(guān) 低血壓每持續(xù)1分鐘，術(shù)后腦卒中風(fēng)險增加1.3% 低血壓導(dǎo)致低灌注，引起“分水嶺腦梗塞” 低血壓還可加重血栓性腦梗的梗塞面積 術(shù)中低血壓為術(shù)后腦卒中的重要誘發(fā)因素,小 結(jié),老年患者血壓取決于大血管張力圍麻醉期維護外周血管阻力非常重要老年患者血流動力學(xué)特征呈現(xiàn)出器管血流灌注的壓力依賴性術(shù)中血壓波

6、動與病人預(yù)后緊密相關(guān)，“三低”與死亡率相關(guān),老年患者麻醉期循環(huán)管理策略 & 單純縮血管藥α1 激動劑,麻醉藥是打破循環(huán)平衡關(guān)鍵要素,麻醉藥物對交感神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的抑制作用[1]麻醉藥物如丙泊酚抑制血管張力,使動、靜脈血管迅速擴張[2]全麻藥擴血管是其抑制血管平滑肌收縮，同時血管內(nèi)膜介導(dǎo)的舒血管作用的共同結(jié)果[3]抑制交感神經(jīng)的血管收縮神經(jīng)從而減少血管阻力[4],1.Deutschman CS, et al. An

7、esth Analg .1994;79(2):373-7. 2.Nagakawa T et al.Anesth Analg.2003;97(6):1639-45.3.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜.2007;28(1):37-40. 4.Moos D D.Propofol. Gastroenterol Nurs.2006;29:176-8.,老

8、年患者：麻醉藥對血管的影響更明顯,老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關(guān)老年患者血壓下降由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性丙泊酚的血管舒張效應(yīng)使之在同樣鎮(zhèn)靜劑量下，老年人較年輕人更易發(fā)生低血壓，且時間持續(xù)較長老年患者自主神經(jīng)興奮性下降，對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱,對麻醉和手術(shù)應(yīng)激適應(yīng)能力下降，不易維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,《2014老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》,老年患者麻醉期間循環(huán)管理策略,

9、麻醉循環(huán)管理三要素： 血壓、心率和節(jié)律、組織灌注老年患者因為器官脆弱，需要維持適當(dāng)?shù)难獕夯€水平 ~ +20%同時維持全身氧供需平衡（較慢的心率），干預(yù)治療遵循降低氧耗，增加氧供原則 實施目標(biāo)導(dǎo)向液體策略，防止容量輸注過負(fù)荷,2010臨床麻醉安全國際標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致低灌注的血管因素,血管彈性,血管阻力,血流速度,血管容量,低灌注,低灌注的發(fā)生及治療,血管內(nèi)容物充滿血管空間,血管內(nèi)容物未變化:血管空間增加,血管舒張作用導(dǎo)致低

10、灌注,治療方法,A—容量B—血管收縮藥,研究中，患者有容量反應(yīng)，但是容量并非最佳治療血管收縮藥聯(lián)合容量更優(yōu),AAGBI安全指南：老年患者圍術(shù)期 2014,麻醉前的液體復(fù)蘇低血容量可能是由于出血、腸梗阻、不恰當(dāng)?shù)娘嬍骋约袄蛩幍纫蛩匾?，難于評估靜脈液體復(fù)蘇的益處大于液體超負(fù)荷風(fēng)險的情況下液體和電解質(zhì)管理液體和電解質(zhì)治療對于老年手術(shù)患者的挑戰(zhàn)應(yīng)避免延長術(shù)前禁食，包括清水在內(nèi)通?？稍试S在術(shù)前2h，以避免脫水接受大手術(shù)的高?；?/p>

11、者受益于“限制性”液體治療，通過液體管理取代預(yù)先補充術(shù)中丟失量來避免血容量不足？,Peri-operative care of the elderly 2014[J]. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81–98,大不列顛愛爾蘭麻醉學(xué)會(AAGBI,Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland),術(shù)中循環(huán)管理,老年病人：全身麻醉時預(yù)防

12、性連續(xù)給予血管收縮藥，可降低為維持血流動力學(xué)平穩(wěn)而對液體輸注的過度依賴，為限制性液體管理方案的實施提供可能一般腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過3~5ml/(kg.hr), 開放性手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過5~7ml/(kg.hr)；,《2014老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》,圍術(shù)期血流動力學(xué)管理建議維持SBP>140 mmHg（輸液和血管收縮藥）且<180 mm Hg，DBP<105 mm Hg麻醉誘導(dǎo)期

13、間不允許血壓急劇下降至<140 mm Hg,2014急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的麻醉專家共識,,Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, SNACC， 2014,血管收縮藥,血管收縮藥對抗麻醉藥過度擴張的阻力血管、容量血管，使其恢復(fù)正常維持重要器官的灌注壓調(diào)控、支持器官組織微循環(huán)穩(wěn)定器官血流的重新分配,避免快速輸液、或高容量負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫

14、及心衰加重等危害預(yù)防因血流動力學(xué)不穩(wěn)定而有意減淺麻醉，避免術(shù)中知曉,α1 激動劑：單純血管收縮藥,α1激動劑藥理作用單純收縮動、靜脈血管，增加外周循環(huán)阻力對抗因麻醉藥擴張阻力血管和容量血管導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量不足不增快心率，不增加心肌氧耗,針對血管擴張導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定,甲氧明的三個特點,高選擇性α1激動劑，適度收縮血管，穩(wěn)固循環(huán)增加冠脈血流，利于維持術(shù)中心肌氧供需平衡有效改善循環(huán)血容量不足，減少容量引起副作用,重視循環(huán)管理

15、 強化血管干預(yù),α1激動劑：甲氧明 vs. 去氧腎上腺素,1.Ann Emerg Med1984 Sep; 13(9 Pt 2):835-9.2.Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-963. Flamm SD, Taki J, Moore R, Lewis SF, Keech F, Maltais F,Ahmad M, Callahan R, Dragot

16、akes S, Alpert N, Strauss W.Redistribution of regional and organ blood volume and effect on cardiac function in relation to upright exercise intensity in healthy human subjects. Circulation 1990;81:1550–94. L Methven,

17、PC Simpson, JC McGrath.α1A/B-Knockout mice explain the native a1D-adrenoceptor’s role in vasoconstriction and show that its location is independent of the other a1-subtypes[J]. British Journal of Pharmacology (2009), 15

18、8, 1663~75,α1激動劑使血管平滑肌收縮和外周血管阻力增加[1],甲氧明主要收縮除冠脈血管外的其他外周血管，增加靜脈回流的功能[3-4]α1受體又分為α1A、α1B及α1D，冠脈血管上主要分布α1D甲氧明：對α1受體亞型選擇性更高,主要激動α1A 和α1B去氧：非選擇性α1受體激動劑，激動α1A、α1B及α1D,甲氧明和去氧均為α1激動劑，但甲氧明對α1的選擇性更高[2],選擇性：甲氧明（α1）vs 去甲腎（α1 ,α2,

19、 β 1）高選擇：甲氧明 （ α1A、α1B ）vs 去氧腎（ α1A、α1B及α1D ）,全麻時預(yù)防性連續(xù)給予：甲氧明,對于缺乏目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略監(jiān)測設(shè)備的老年患者，全身麻醉時預(yù)防性連續(xù)給予甲氧明[1.5~2.0 µg/(kg/min) ]或者小劑量去甲腎上腺素[0.05~0.1µg/(kg/min)]等 ，可降低為維持血流動力學(xué)平穩(wěn)對液體輸注的過度依賴，為限制性液體管理方案的實施提供可能。,甲氧明應(yīng)用劑量及方

20、法,靜脈注射1min起效，維持5~15min,微量泵注配置：體重*0.6mg/50ml，或 1mg/ml預(yù)負(fù)荷0.5～1mg，泵速1.5～4ug/kg/min，可根據(jù) 具體情況調(diào)整泵速如：60kg…..5mg～10mg/h，即2支稀釋到50ml，12～25ml/h無微量泵可將20mg甲氧明溶于500ml生理鹽水，先進行快速輸液20ml之后，以3ml/kg/h速度進行輸注（普通輸液器約為40～50滴/分）,甲氧明在老年患

21、者麻醉應(yīng)用中體會,病例 1,姓名: xxx性別:女 年齡: 75歲 入院日期：2016年10月27日病例特點： 主訴：跌傷致左髖部疼痛活動受限4小時。 現(xiàn)病史：患者于4小時前在家不慎從梯子上摔下，左髖先著地，當(dāng)即感左髖部疼痛，活動受限動則痛劇，我院行X線檢查示左股骨粗隆間骨 入院時神清，精神緊張，訴左髖部腫脹疼痛活動受限，未訴發(fā)熱咳嗽，未訴頭暈頭痛及其他不適，納食欠佳，大小便正常。 既往史：發(fā)現(xiàn)“高血

22、壓”十幾年，口服坎地沙坦酯片、倍他樂克、尼莫地平及硝苯地平緩釋片降壓治療。2015年11月曾在二醫(yī)院行右膝半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。否認(rèn)有心臟病、糖尿病，否認(rèn)有肝炎結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷史輸血史。 過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。,病例 1,麻醉管理,8:40 患者左股骨粗隆間骨折進入手術(shù)室，患者連接監(jiān)護儀 ，檢測：BP160/96mmHg P:70次/分 吸氧SPO2：95%，準(zhǔn)備麻醉，補100ml晶膠液體后準(zhǔn)備行CSEA

23、麻醉。 9:00開始行CSeA麻醉，腰麻下給予0.45%羅派卡因2ml，置管麻醉果好,循環(huán)管理,9:05測血壓：90/60mmHg P ：90次ST段輕度抬高心肌供血不足 ， 快速給予甲氧明10mg/500ml氯化鈉靜滴入，同時加快輸晶體于9:10測血壓示140/80， P ：70 ， ST段明顯有改善，術(shù)中補晶體1500膠體500至手術(shù)結(jié)束各項生命體征穩(wěn)定,個人體會,一 老人較年輕人循環(huán)平衡更易被打破，也易發(fā)生低血壓，且時間持續(xù)較長

24、老年患者自主神經(jīng)興奮性下降，麻醉狀態(tài)下循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱，血流動力學(xué)更易紊亂也易發(fā)生低血壓麻醉藥對老年患者的擴血管作用更加明顯，因老年患者靜脈容量血管張力的易喪失 二 老年患者由于禁食水全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易受到抑制，圍術(shù)期容易導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定 三 導(dǎo)致組織低灌注的血管因素，血管彈性、血流速度、血管阻力和容量 四 圍術(shù)期補液；老年患者心肺腎等臟器功能的脆弱性，以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下易

25、喪失，術(shù)中容易為維持循環(huán)穩(wěn)定而導(dǎo)致液體輸注過負(fù)荷增加 老年患者臟器功能的脆弱性，應(yīng)避免血壓波動過大，維持血壓在基線水平 到 +20% 五 甲氧明對高齡患者麻醉下行關(guān)節(jié)手術(shù)中血流動力學(xué)的影響甲氧明血管收縮藥，高選擇性α1激動劑，適度收縮血管，穩(wěn)固循環(huán)；2、增加冠脈血流，維持術(shù)中心肌氧供需平衡 ；3、有效改善循環(huán)血容量不足，減少容量引起副作用老年患者麻醉時預(yù)防性注甲氧明，聯(lián)合適量容量，穩(wěn)固循環(huán)改善組織氧供-需平衡，包括增加冠脈

26、灌注壓和冠脈血流量,病例 2,女性患者 36歲 ，ASAⅠ級心、肝、腎 功能均正常，無高血壓、糖尿病、甲狀腺機能亢進 等疾病。術(shù)前診斷：急性膽囊炎 膽囊結(jié)石在靜吸復(fù)合全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù),麻醉管理,術(shù)前均常規(guī)禁食水，入室后 監(jiān)測心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通道。測得基礎(chǔ)血壓：120/70（血壓基礎(chǔ)值為患者入手術(shù)室后，連續(xù)測定三次 無創(chuàng)血壓取其平均值。）麻醉誘導(dǎo)：艾貝寧25ug/vd, 順苯阿曲庫銨16mg/iv

27、,舒芬太尼25ug/vd ,依托咪酯18mg/iv。麻醉維持：丙泊酚 6～12 mg/kg/h，瑞芬太尼 5～50 μg/kg/h ，間斷給予順式阿曲庫 0.075 mg/kg。,循環(huán)管理,誘導(dǎo)后5-10min 病人血壓下降至96/50 將10mg甲氧明溶于 500 ml 生理鹽水即甲氧明濃度為 0.05%， 60滴/分進行滴注，隨后5-10min病人血壓升至140/90，調(diào)慢滴注速度（30滴/分）病人血壓逐漸恢復(fù)至130-120/8

28、0-70基礎(chǔ)血壓區(qū)間。隨后直至手術(shù)結(jié)束，血壓及各項生命體征平穩(wěn)，安返病房,,,個人體會,麻醉藥物可對神經(jīng)和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作 用，再加上患者本身疾病因素以及術(shù)前準(zhǔn)備，極易 導(dǎo)致在麻醉期間發(fā)生低血壓。全身麻醉誘導(dǎo)期定義 是指從患者進入手術(shù)室建立靜脈通路開始麻醉到 行手術(shù)切皮的一段時間，這段時間是整個麻醉過程 中最易發(fā)生低血壓的時段。綜上所述，胸腔鏡手術(shù)過程中應(yīng)用甲氧明可有 效防治麻醉期間低血壓。相對于補救性單次給藥，預(yù) 防性持續(xù)給藥

29、可明顯降低低血壓的發(fā)生率、有效的維 持血壓波動＜20%基礎(chǔ)值，其血流動力學(xué)更穩(wěn)定。,病例 3,1患者XXX，女，85歲，身高148CM 體重不詳 于XX年XX月15日17:00因“車禍傷致雙下肢碾壓傷、活動受限一小時” 急診入院。2.患者家屬代訴患者一個小時前行走時遭遇車禍，被公交車撞倒壓傷，傷及雙下肢，嚴(yán)重撕裂傷、廣泛腫脹流血，一過性昏迷、惡心嘔吐、胸悶心慌及其他伴隨癥狀， . 2011年因發(fā)現(xiàn)主動脈夾層在市一醫(yī)住院治療。

30、有高血壓病史近五年，自服藥治療具體不詳,有冠狀動脈狹窄<冠心病〉、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病史.體格檢查：T 36.7 ℃ P98 次/分 R 19 次/分 BP 168/83 mmHg 神清，精神緊張3，傷口外層敷料廣泛滲血。拆開外層敷料，見左下肢自左小腿前外側(cè)至左內(nèi)踝皮膚軟組織撕裂，左脛腓骨中下段呈開放性粉碎性骨折，骨質(zhì)外露，支撐作用喪失，肌肉軟組織挫傷嚴(yán)重，顏色紫暗，傷口內(nèi)大量滲血，左足背動脈波動減弱，左足膚溫稍低，末梢

31、血循差，感覺減退；右下肢自右腘窩內(nèi)側(cè)至右足背外側(cè)皮膚軟組織撕裂，皮下筋膜層外露，右小腿三頭肌腫脹,麻醉管理,18:00 患者進入手術(shù)室，為淺昏迷狀態(tài)，患者失血約為150ml，準(zhǔn)備麻醉，行右勁內(nèi)靜脈穿刺，快速補1000ml晶膠液體后準(zhǔn)備行CSEA麻醉。18:04患者連接監(jiān)護儀ST段輕度抬高心肌供血不足 ，檢測：BP120/76mmHg P:98次/分 SPO2：99%。測中心靜脈壓為2cmH2O,開始行CSEA麻醉，腰麻下給予0.45

32、%羅派卡因2ml，置管麻醉效果好，麻醉成功后測血壓：100/60mmHg,P：100 ，CVP：3cmH2O, 快速給予300ml去懸紅細(xì)胞輸入，于19:：00測血壓示100/60，CVP：3cmH2O，將10mg甲氧明溶于 500 ml 生理鹽水即甲氧明濃度為 0.05%，8 0滴/分進行滴注升壓，隨后5-10min病人血壓升至140/90給予麻黃素6mg升壓，同時開放右手第二通道快速輸入晶體液，血壓有所回升，于19:30予患者輸入

33、去懸紅細(xì)胞300ml，血壓有所回升，患者血壓于20:15降至85/55，加用多巴胺泵入，速度維持在10ug/h，同時加輸300ml去懸紅細(xì)胞，患者于20:45血壓出現(xiàn)較大幅度的波動，測CVP為5cmH2O，考慮為血容量不足，緊急備血800ml去懸紅細(xì)胞，維持輸血至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)用時6小時，輸入晶體液5500ml，膠體液1500ml，去懸紅細(xì)胞1550ml，術(shù)中失血1500ml，尿量為300ml。患者于00:30送入ICU，神智恢復(fù)清楚，

34、低血容量得到糾正。CVP8cmH20,循環(huán)管理,急性失血休克患者，選擇腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中糾正低血容量，保護心腦腎等重要臟器中監(jiān)測生命體征，有創(chuàng)動靜脈，維持血壓的穩(wěn)定，防止主動脈破裂和術(shù)中發(fā)生腦梗死?？焖贁U容，維持患者生命體征的平穩(wěn)。合理選擇活血管藥,,個人體會,由于患者臟器功能的脆弱性，應(yīng)避免血壓波動，維持血壓在基線水平 到 +20%，同時保持較慢的心率可以更好的維持氧供需平衡；為避免液體輸注過負(fù)荷，應(yīng)實施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略高

35、選擇性α1激動劑，適度收縮血管，穩(wěn)固循環(huán)；2、增加冠脈血流，維持術(shù)中心肌氧供需平衡 3、有效改善循環(huán)血容量不足，減少容量引起副作用，因此我們要重視循環(huán)管理，強化血管干預(yù),小 結(jié),老年人很多合并心血管疾病，其手術(shù)麻醉及圍手術(shù)期循環(huán)管理的核心措施是保障循環(huán)穩(wěn)定，既要預(yù)防和糾正低血壓，又要防止并控制心率過快，有效降低心肌耗氧量，且必須適當(dāng)?shù)目刂迫萘枯斪ⅵ?激動劑甲氧明是實現(xiàn)上述目標(biāo)首選藥適量補充液體的同時聯(lián)合應(yīng)用單純縮血管藥α1激

36、動劑甲氧明，提升血壓，不增快心率，不收縮冠狀動脈，是較好的維持循環(huán)平穩(wěn)的方案保障循環(huán)穩(wěn)固，預(yù)防術(shù)中和圍手術(shù)低血壓，維持有效灌注壓（血壓），才能有效保證病人術(shù)中及術(shù)后安全，減少術(shù)中及圍手術(shù)期心血管不良事件,總結(jié),麻醉藥擴張動、靜脈血管，打破循環(huán)平衡，影響預(yù)后；單純縮血管藥物恢復(fù)因麻醉藥導(dǎo)致的過度擴張血管,圍麻醉期關(guān)注循環(huán)三要素：血壓、心率和容量；單純縮血管藥物直接參與循環(huán)管理，改善預(yù)后,全麻時預(yù)防性持續(xù)泵注單純縮血管藥物甲氧明，聯(lián)