張永國20171205病例解析高齡患者圍術(shù)期麻醉管理

1、病例解析高齡患者圍術(shù)期麻醉管理,,張永國黔南州人民醫(yī)院麻醉科2017.12,,主要內(nèi)容,★,病 例 摘 要,,★,麻 醉 管 理,,★,討 論 解 析,,★,小 結(jié),,,,,我們知道，隨著人類社會的快速進步，世界各國人口的壽命都在很大程度不斷延長，那么接踵而來就會帶來一系列的問題----人口老齡化增齡老化的機體發(fā)生的一系列的變化，那么為高齡患者進行麻醉，對于醫(yī)患雙方均具有極大的挑戰(zhàn)性,,思 考？,引言,病 例 摘 要,※,,※

2、,該患者并存癥多，手術(shù)麻醉風險高，術(shù)后并發(fā)癥多，發(fā)生率高，涉及呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，需加強對各項生命體征的監(jiān)測，以保證患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期,,89歲女患，因“摔傷致右髖部疼痛、活動受限12小時”入院，診斷為“右股骨頸骨折、重度骨質(zhì)疏松癥、高血壓病、冠心病、支氣管哮喘、肺心病、多發(fā)腔隙性腦梗塞、糖尿病“。入院后擇期行“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”,9,面臨的問題,高齡患者，合并高血壓病、冠心病、支氣管哮喘、肺心病、多發(fā)腔隙性腦梗塞、

3、糖尿病等多種并發(fā)癥,思 考 之一,,此類臟器功能極度脆弱的高齡患者麻醉管理難點是什么？其循環(huán)管理難點又是什么？,基于該患者病情，其圍術(shù)期血壓應(yīng)維持在術(shù)前平靜狀態(tài)范圍內(nèi) 為達到這個目標在該病例的循環(huán)管理中，如何抉擇？,思 考 之二,,目標導向液體治療（GDFT）聯(lián)合血管活性藥物持續(xù)泵注選擇上述方案的原因是什么？血管活性藥物如何選擇如何使用？對此類患者的預(yù)后有何獲益？,,,,,麻醉管理著重點,該病例為合并高血壓病、冠心病、支

4、氣管哮喘、慢性肺源性心臟病、多發(fā)性腔隙性腦梗塞、糖尿病其麻醉管理難點在于：保持患者在麻醉手術(shù)過程中各項生命體征的平穩(wěn)，維護其心肺腦腎等重要臟器的功能，從而使患者安全度過圍術(shù)期，并改善其預(yù)后,解 惑,ASA 分級、代謝水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道視力狀況、精神 / 認知狀況、言語交流能力、肢體運動狀況是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患過敏史、腦卒中、心臟疾病、肺臟、內(nèi)分泌疾病病史用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外

5、科病史等對患者進行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài),術(shù) 前 訪 視,ASA 分級與圍術(shù)期死亡率,,,,,,,,10,麻醉計劃制定,03,01,麻醉方式選擇,02,,,,區(qū)域阻滯麻醉：神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)阻滯,氣管插管全身麻醉喉罩通氣全身麻最,復(fù)合麻醉：神經(jīng)阻滯+全麻,老年患者麻醉方式選擇,對于老年患者腦功能的保護，推薦優(yōu)選使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，其次椎管內(nèi)麻醉，（神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢+T12 PVB））如果選擇全身麻醉，證據(jù)表明全靜脈麻醉

6、在老年患者的術(shù)后認知保護方面具有優(yōu)勢，某些特殊手術(shù)使用適當濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護效應(yīng),中華醫(yī)學會麻醉學分會. 2017版中國麻醉學指南與專家共識[M]. 2017.,老年患者麻醉方式選擇,老年患者的麻醉誘導原則上推薦以靜脈麻醉誘導為主，但應(yīng)從小劑量逐漸滴定給予，直至達到合適的麻醉鎮(zhèn)靜深度，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測有助于更好地判定麻醉藥物的準確用量老年患者對阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物特別敏感，擺位或者操作過程中應(yīng)該謹慎給予,中華醫(yī)學會麻醉學分

7、會. 2017版中國麻醉學指南與專家共識[J]. 2017.,,,,,循環(huán)管理難點,老年人各臟器器官功能減退、代償功能降低麻醉后循環(huán)難以維持，靜脈容量和血管張力的喪失進一步引起血壓下降和組織器官灌注不足導致其術(shù)后認知功能障礙和腦卒中發(fā)生風險的增加心肌缺血、急性心肌梗死和腎臟損傷發(fā)生風險的增加，從而增加術(shù)后死亡率,,,,,該患者圍術(shù)期血流動力學特點有以下三點：第一，患者在麻醉后極易發(fā)生血管張力的快速下降，血壓難以控制第二，患者合

8、并多發(fā)性腔隙性腦梗塞病史，難以控制的低血壓極易誘發(fā)廣泛性腦梗塞的發(fā)生第三，患者為高齡，其心臟代償功能不佳，低血壓易導致各臟器低灌注性損害，甚至器官功能衰竭的發(fā)生,循環(huán)管理難點,老年患者麻醉期間循環(huán)管理策略,麻醉循環(huán)管理三要素： 血壓、心率和節(jié)律、組織灌注老年患者因為器官脆弱，需要維持適當?shù)难獕夯€水平 ~ +20%同時維持全身氧供需平衡（較慢的心率），干預(yù)治療遵循降低氧耗，增加氧供原則 實施目標導向液體策略，防止容

9、量輸注過負荷,,,,,圍術(shù)期“三低”現(xiàn)象，即低腦電雙頻指數(shù)（BIS）、低血壓和低最低肺泡有效濃度（MAC），其中低血壓是導致患者術(shù)后死亡的高危因素 該患者循環(huán)管理的難點是預(yù)防圍術(shù)期低血壓，維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定，保障臟器灌注,循環(huán)管理難點,,前瞻性、單中心24120 病人術(shù)中平均MAP, BIS, MAC 同時具有“三低”情況的風險比終點事件: “三低”維持時間 延長的住院時間

10、 30天死亡率,“三低”病人（低血壓/低BIS/低MAC）住院時間及死亡率增加,目標導向液體管理策略,老年患者由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性，圍術(shù)期容易為維持循環(huán)穩(wěn)定而導致液體輸注過負荷因此實施目標導向液體管理策略對于降低患者圍術(shù)期心肺腎以及腸道功能并發(fā)癥，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用目前可用的目標導向液體管理指標包括 SVV,PPV,SVI, 以及液

11、體沖擊試驗 + 維持液體輸注量 1~2ml/（kg.hr）方案,中華醫(yī)學會麻醉學分會. 2017版中國麻醉學指南與專家共識[J]. 2017.,液體類型選擇,一般情況下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液體為老年患者圍術(shù)期的首選液體類型大型手術(shù)，圍術(shù)期給予人工膠體溶液的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不弱于晶體溶液，可以安全使用術(shù)前評估為高危腎功能的老年患者，應(yīng)該慎用人工膠體溶液,中華醫(yī)學會麻醉學分會. 2017版中國麻醉學指南與專家共識[J]. 2017.

12、,術(shù)中血管活性藥物的選擇與應(yīng)用,術(shù)前不伴存心臟收縮功能異常的老年患者，術(shù)中常用的血管活性藥物為縮血管藥物，如去氧腎或去甲腎，或短效β1- 受體阻滯劑，如艾司洛爾等對于術(shù)前伴存收縮功能異常的老年患者，除使用上述血管活性藥物外，可給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等,術(shù)中血管活性藥物的選擇與應(yīng)用,多巴胺：劑量依賴方式興奮多巴胺受體、?1、 ?1受體、 促進內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放腎上腺素：兼具a-和β-受體興奮

13、去甲腎上腺素：主要興奮a-受體， β1受體作用較弱去氧腎上腺素：主要興奮a受體，對β受體幾乎無作用麻黃堿：興奮α、β受體，增強心肌收縮力間羥胺：異丙腎上腺素： ?-腎上腺素能受體激動劑，治心動過緩,,常用血管收縮藥,,術(shù)中血管活性藥物的選擇與應(yīng)用,多巴胺：腎上腺素：去甲腎上腺素：去氧腎上腺素：麻黃堿：間羥胺：異丙腎上腺素：,,常用血管收縮藥,,,,,,,循環(huán)管理難點,大量研究結(jié)果表明，術(shù)中血壓下降超過基礎(chǔ)值的30%

14、與術(shù)后腦卒中的發(fā)生直接相關(guān)多項專家共識和指南都指出：圍術(shù)期血壓應(yīng)維持在術(shù)前平靜狀態(tài)的-20％～+20％之間對于術(shù)前合并中、重度腦血管狹窄的患者，術(shù)中血壓應(yīng)維持在靜息狀態(tài)+20%以內(nèi),,,,,在術(shù)中排除低血容量等明確病因后，老年患者術(shù)中的血壓下降多與靜脈血管容量和血管張力的快速喪失有關(guān)，麻醉過程中需持續(xù)用血管活性藥物《共識（2017版）》也明確表明，圍術(shù)期給予α1激動劑維持適當?shù)难軓埩Γ梢赃_到維持血壓和臟器灌注的目的，如去氧腎

15、上腺素,中華醫(yī)學會麻醉學分會α 激動劑圍術(shù)期應(yīng)用專家組. α1腎上腺素能受體激動劑圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(2017版)[J]. 臨床麻醉學雜志, 2017, 33(2):186-192.,循環(huán)管理難點,患者入室，常規(guī)監(jiān)護開放靜脈，輸注加溫過的液體，積極保溫措施局麻下行動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測直接動脈壓泵注小劑量去甲+副腎選擇腰麻，L3-4，采用布比卡因1.5ml，測平面T10術(shù)中關(guān)注血氣監(jiān)測，尿量監(jiān)測，維持平穩(wěn)血壓，適當鎮(zhèn)靜,麻醉具體

16、實施,麻醉單：張頌秀 女 89歲，住院ID：218288，手術(shù)時間2017年7月24日,麻醉具體實施,患者預(yù)后情況：康復(fù)出院,麻醉管理心得,合并心血管疾病，管理的核心措施是保障循環(huán)穩(wěn)定，既要預(yù)防和糾正低血壓，又要防止并控制心率過快，有效降低心肌耗氧量，且必須適當?shù)目刂迫萘枯斪?在GDFT基礎(chǔ)上輔以血管活性藥物持續(xù)泵注，可有效穩(wěn)固循環(huán)。維持有效灌注壓（血壓），才能有效保證病人術(shù)中及術(shù)后安全，減少術(shù)中及圍手術(shù)期心血管不良事件,術(shù)中低血壓對手

17、術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)十分不利，甚至還可能影響其遠期預(yù)后該病例， 通過在術(shù)中積極使用血管活性藥物，同時配合目標導向液體治療，來維持患者的循環(huán)穩(wěn)定血管活性藥物聯(lián)合目標導向液體治療的舉措可以改善手術(shù)患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，需要引起麻醉科醫(yī)生的重視,總 結(jié),當你老了,當你老了，頭白了，睡意昏沉， 　　爐火旁打盹，請取下這部詩歌， 　　慢慢讀，回想你過去眼神的柔和， 　　回想它們昔日濃重的陰影； 　　多少人愛你青春歡暢的時辰， 　　愛