圍術(shù)期高血壓的麻醉處理

1、一切以病人為中心,楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科,圍手術(shù)期高血壓患者的麻醉處理,楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科 顏 琳,什么是圍手術(shù)期高血壓？,從確定手術(shù)到與手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束期間內(nèi)，血壓高于正常血壓20%或SBP≥140mmHg 、DBP ≥ 90mmHg。圍術(shù)期高血壓占老年病人的30—60%，高血壓增加了麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是增加了圍術(shù)期心、腦血管意外及其它并發(fā)癥的發(fā)生。,高血壓患者心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn),1 發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)：春收縮期高血壓＞

2、雙期高血壓＞純舒張期高血壓＞正常高血壓。2 血壓超過(guò)180/110mmHg，腦出血發(fā)生率比正常血壓者高3-4倍。3 DBP ＞110mmHg者發(fā)生心肌缺血、心衰及腦血管意外率明顯升高。4 中青年SBP每升高10mmHg，腦卒中增加49%， DBP 每升高5mmHg，腦卒中增加46%。,高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素,一，影響預(yù)后的因素; 血壓水平、年齡、糖尿病、吸煙、總膽固醇（TC 6.5mmol）、早發(fā)的心腦血管家族史；二，加重預(yù)后

3、的其他危險(xiǎn)因素： 高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高、肥胖、纖維蛋白原升高、高危經(jīng)濟(jì)或宗族、葡萄糖奶量減低。 三，靶器官損害： 左室肥厚、動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿或輕度肌酐升高、視網(wǎng)膜病變或局灶性動(dòng)脈狹窄。,高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素,四：并存的臨床情況： 1 腦血管疾?。喝毖宰渲小⒛X出血、短期性腦缺血發(fā)作。2 心臟疾?。盒墓?、心絞痛、充血性心衰、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。3 腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能衰竭4 血管疾病：夾層動(dòng)

4、脈瘤、癥狀性動(dòng)脈疾病。5 重度高血壓性視網(wǎng)膜疾?。阂暼轭^水腫。,高血壓并存危險(xiǎn)因素分級(jí),據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國(guó)高血壓防治指南的最新定義按年齡、血壓、是否并存相關(guān)危險(xiǎn)因素分四級(jí)：低危：男性＜55歲、女性＜65歲，1級(jí)高血壓且無(wú)其它危險(xiǎn)因素中危：高血壓2級(jí)或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素。高危：高血壓1或2級(jí)，兼有超過(guò)3種危險(xiǎn)因素，并存糖尿病或靶器官損害，或高血壓3級(jí)而無(wú)其它危險(xiǎn)因素。特高危：高血壓3級(jí)，同時(shí)有一種以上危險(xiǎn)因素或高血壓1-3級(jí)并存

5、臨床相關(guān)疾病。,圍術(shù)期高血壓發(fā)生的原因,1 原發(fā)性高血壓 2交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 3低氧血癥 4 高碳酸血癥 5蘇醒期興奮 6 疼痛 7 躁動(dòng) 8 降壓藥反彈 9 腸脹氣 10 顱內(nèi)壓升高 11 尿儲(chǔ)留 等,1999年WHO 高血壓水平的定義和分類,2003年JNC 7版 目前國(guó)際通用 高血壓水平的定義和分類,臨床按器官受累情況與合并癥將高血壓三期分期,一期：無(wú)器官損害的臨床表現(xiàn)二期：至少

6、有一項(xiàng)器官損害的表現(xiàn)三期：出現(xiàn)器官功能衰竭的臨床表現(xiàn),按危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后,圍術(shù)期高血壓的危害,1 若不于積極處理，會(huì)增加心腦血管事件發(fā)生率2 術(shù)前控制良好的非心臟手術(shù)病人，術(shù)中高血壓事件發(fā)生率小于10%3 術(shù)后高血壓明顯增加心臟/非心臟手術(shù)不良事件的發(fā)生率。,圍術(shù)期高血壓大的處理 1,1 規(guī)范、積極調(diào)整病理生理狀態(tài)，控制血壓和血糖等2 控制不佳的高血壓根據(jù)手術(shù)種類、并發(fā)癥等決定是否推遲手術(shù)（急性心衰、心肌缺血、腎功能不全、

7、眼底出血、高血壓腦病急性期等需暫停手術(shù)）3 SBP≥140mmHg 和/或DBP ≥ 90mmHg者：a原有腦卒中、冠脈綜合癥、高?；颊哐獣和Ｊ中g(shù) b低?；颊呤褂面?zhèn)靜劑B阻滯劑降低血壓可以繼續(xù)手術(shù) c 鈣通道阻滯劑如尼卡地平、氯維地平首選 d 術(shù)前ACEI類和硝普鈉慎用。,圍術(shù)期高血壓大的處理 2,1 沒(méi)有證據(jù)表明SBP≥140mmHg 和DBP ≥ 90mmHg與手術(shù)間心腦血管并發(fā)癥有關(guān)；但更容易發(fā)生局部缺血、心律失常、心血管并發(fā)癥

8、。2 沒(méi)有證據(jù)表明延期手術(shù)和麻醉能減少圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)，還建議不應(yīng)由于術(shù)前動(dòng)脈壓得升高而取消患者的手術(shù)和麻醉。3 大量臨床對(duì)照證實(shí)：抗高血壓藥使用可降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，但可增加心血管不穩(wěn)定性風(fēng)險(xiǎn)。4未經(jīng)治療的高血壓會(huì)對(duì)患者的手術(shù)和麻醉構(gòu)成嚴(yán)重威脅，沒(méi)有特殊原因抗高血壓治療在麻醉前不應(yīng)停止和更替。5 為了控制術(shù)前高血壓而推遲手術(shù)的建議都應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)的緩急和利弊，對(duì)合并有靶器官損害者應(yīng)進(jìn)行合理的評(píng)估和充分的治療。6

9、ACC/AHA指南認(rèn)為：一、二期高血壓不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不伴有冠心病或者終末器官損害的輕中度高血壓患者，能安全耐受手術(shù)而無(wú)需推遲，三期高血壓患者尤其是已經(jīng)并有靶器官損害者，術(shù)前應(yīng)得到有效的控制。術(shù)中必須有有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)。7 單純性收縮期高血壓和脈壓增高是判斷大動(dòng)脈血管僵硬度的較好指標(biāo)，也是左心室后負(fù)荷的重要決定因素。單純收縮期高壓尤其伴有脈壓增寬者具很高的心、腦、腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。,入室高血壓的麻醉處理 華西麻醉建議,

10、入室后連測(cè)三次高血壓: SBP≥140mmHg 和/或DBP ≥ 90mmHg1 原發(fā)性高血壓病史+擇期手術(shù) = 停手術(shù)治療2 原發(fā)性高血壓病史+限期手術(shù)=再次談話后定去向3 原發(fā)性高血壓病史+急診手術(shù)= 立即手術(shù)+控制血壓穩(wěn)定+保護(hù)靶器官4 確認(rèn)無(wú)高血壓病史+任何手術(shù)= 充分鎮(zhèn)靜后血壓下降+繼續(xù)手術(shù)

11、 充分鎮(zhèn)靜后血壓不降+上述1、2、3,連測(cè)三次血壓>180/110,急診手術(shù),非急診手術(shù),追問(wèn)原發(fā)高血壓病史,陰性病史,陽(yáng)性病史,<180/110,>180/110,限期手術(shù),擇其手術(shù),病人或家屬要求停手術(shù),與外科醫(yī)生、家屬談話,病人或家屬要求停手術(shù),再次簽字繼續(xù)手術(shù)維持循環(huán)穩(wěn)定保護(hù)靶器官,停手術(shù),通知外科醫(yī)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓病人的麻醉選擇,亦應(yīng)該據(jù)手術(shù)和病情

12、要求選擇對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉方式和藥物，一期高血壓與一般病人無(wú)任何區(qū)別、二期高血壓特別是三期高血壓病人往往合并器官損害者宜慎重選擇：一 部位麻醉（局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)組織）1 神經(jīng)阻滯時(shí)許謹(jǐn)慎，阻滯完全，配以鎮(zhèn)靜。重度高血壓不宜選擇頸叢阻滯，輕中度選擇頸叢時(shí)應(yīng)輔以鎮(zhèn)靜。2 椎管內(nèi)阻滯易引起血壓波動(dòng)，腰麻更需謹(jǐn)慎，硬外阻滯需控制好麻醉平面，并同時(shí)監(jiān)測(cè)容量、合理擴(kuò)容和合理使用血管活性藥物。二 全身麻醉 除短小手術(shù)外大多數(shù)

13、手術(shù)以選擇全麻較為安全，異氟烷較為適宜，但伴有冠脈損害時(shí)應(yīng)避免。三 聯(lián)合麻醉（基礎(chǔ)+局麻、淺全麻+硬外或淺全麻加神經(jīng)阻滯） 既能節(jié)約全麻用藥，又能達(dá)到足夠鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、肌松來(lái)控制血壓穩(wěn)定,術(shù)中嚴(yán)重高血壓的處理,一 尚未達(dá)危急狀態(tài)者 1 排除誘因（缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留、緊張、疼痛等） 2 以較緩和作用的a或B組織劑自小劑量開(kāi)始調(diào)整血壓如:壓 寧定、艾司洛爾0.05—0.3mg/kg靜注等。 3 血壓仍不能

14、有效控制時(shí)予硝普鈉1—2ug/min靜注調(diào)整。 4 嗜鉻細(xì)胞瘤者以酚妥拉明1—2mg/次和B組織劑合用 5 冠心病者以硝酸甘油0.5--1ug/min靜滴或泵注控制血壓。二 血壓達(dá)危象者 應(yīng)首先控制血壓于立項(xiàng)水平再排除原因，綜合處理已達(dá)到控制血壓、預(yù)防意外發(fā)生危急生命。,術(shù)中常用藥物使用方法,1 硝普鈉： 1）配成100ug/ml 的5%葡糖糖液。開(kāi)始用0.25--0.5ug/kg.min，最大量為10ug/kg

15、.min.停止滴注后10分鐘血壓回升，維持量為達(dá)到預(yù)期血壓時(shí)量的1/4--1/10。特點(diǎn)----降低腦腎血流，升高顱內(nèi)壓，過(guò)量時(shí)易出現(xiàn)氰中毒。強(qiáng)效的動(dòng)靜脈擴(kuò)張，半衰期3—4分鐘，持續(xù)1-2分鐘。2 硝酸甘油：配成0.004%液（10mg+5%糖250ml）即40ug/ml，開(kāi)始以0.5--1ug/kg.min靜注，觀察調(diào)節(jié)達(dá)3—6ug/kg/min。特點(diǎn)---強(qiáng)效的擴(kuò)張靜脈作用。通過(guò)降低前負(fù)荷和心排量降低血壓，容易引起難以預(yù)測(cè)的低血壓

16、狀態(tài)。降舒張壓作用小于硝普鈉，但不降低心肌灌注而適用于冠脈病人，停藥后血壓回升較慢。單次用量60ug，持續(xù)5至10分鐘，大于40ug/kg.min時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈，停藥后作用消失。3 酚妥拉明：對(duì)α1與α2受體均有作用，能拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力。能降低外周血管阻力，使心臟后負(fù)荷降低，左室舒張末期壓與肺動(dòng)脈壓下降，心搏出量增加，可用于治療心力衰竭。靜注2分鐘血藥濃度達(dá)峰值，作用持續(xù)15-30分

17、鐘?？伸o脈注射2-5mg或滴注每分鐘0.5-1mg，或10mg+5%葡糖糖50ml內(nèi)泵注。,氣管插管與拔管時(shí)的高血壓預(yù)防,一 氣管插管時(shí)：1 喉及氣管內(nèi)充分表麻，但須有5分鐘才能有效。2 插管前靜注1—1.5mg/kg利多卡因，不見(jiàn)可預(yù)防高血壓反應(yīng)還克避免顱內(nèi)壓升高，但效果不確切。3 誘導(dǎo)前1分鐘給予硝酸甘油滴鼻，防高血壓和心肌缺血。4 插管前壓寧定15-25mg靜注或艾司洛爾100-200mg靜注。二氣管拔管時(shí)：1靜注芬太